Hematoma mesentérico espontáneo de causa incierta

Spontaneous mesenteric hematoma of unknown origin

I. M. Aguilar Fernández, I. Martínez Ríos, J. C. Gavilán Carrasco, A. Hidalgo Conde

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Sr. Director:

Varón de 64 años con antecedentes de cólicos nefríticos de repetición, que acude a urgencias por vómitos, dolor cólico renoureteral y anuria de 24 horas de evolución. A la exploración estaba afebril y normotenso, el abdomen era blando, depresible y no se palpaban masas. En la analítica destacaba urea 95,7 mg/dl, creatinina 7.5 mg/dl y un descenso de 3 puntos de hemoglobina respecto del control realizado el mes antes. El estudio de coagulación fue normal. En la ecografía de abdomen se visualizó una ureterohidronefrosis bilateral por litiasis múltiple, así como una imagen hipoecogénica retroperitoneal mal delimitada. Se colocó un catéter de nefrostomía derecho, normalizándose la función renal en pocos días. Una TAC abdominal reveló la existencia de una masa de 10 x 5 cm situada a nivel mesentérico, por debajo del páncreas, de naturaleza no precisada (Fig. 1). El estudio analítico, incluyendo marcadores tumorales, no mostró anomalías significativas. Se realizó una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta sin alteraciones. Durante su estancia en nuestro Servicio el paciente se mantuvo estable y asintomático en todo momento. Se llevó a cabo una punción-aspiración con aguja fina dirigida mediante la TAC, obteniéndose un frotis hemático, sin células malignas. La RNM abdominal, realizada 2 semanas después del ingreso, mostraba una masa de 5 x 3 x 2 cms, situada por delante de la cuarta porción duodenal y por debajo de la cabeza pancreática, compatible con hematoma en evolución subagudo. Una arteriografía selectiva de tronco celíaco y mesentérica superior puso en evidencia la existencia de una estenosis suboclusiva a nivel de tronco celíaco con marcado desarrollo de la arcada pancreatoduodenal, sin apreciarse malformación vascular ni aneurisma. En la TAC abdominal de control, realizado 2 meses después, se comprobó la resolución completa del hematoma.

Las hemorragias mesentéricas o retroperitoneales se producen, en general, en pacientes con antecedentes de traumatismos abdominales y, con menor frecuencia, durante tratamientos prolongados con anticoagulantes (1) o pacientes con diátesis hemorrágica (2). En casos raros, se han descrito asociados a la rotura de aneurismas (3,4) o malformaciones vasculares que afectan a arterias del territorio esplácnico. La arteria que se afecta con mayor frecuencia es la esplénica seguida de la hepática (4). Los aneurismas de la arteria pancreatoduodenal son extremadamente raros (5). Cerca del 30% de los mismos se desarrollan como complicación de una pancreatitis aguda o crónica. Pueden manifestarse como una hemorragia retroperitoneal o digestiva o como hallazgo casual en una TAC o angiografía (6). La clínica del hematoma mesentérico varía dependiendo de la localización y extensión del sangrado. Varias entidades deben considerarse en el diagnóstico diferencial radiográfico: leiomioma o leiomiosarcoma intestinal, tumor primario o secundario del mesenterio, linfoma mesentérico, sarcoma retroperitoneal o quiste mesentérico con sangrado (7).

En nuestro caso, el paciente presentaba una estenosis suboclusiva de tronco celíaco con un gran desarrollo de la arcada pancreatoduodenal sin poder demostrarse aneurisma de la misma por arteriografía. Creemos que el esfuerzo de los vómitos secundarios a cólico nefrítico pudo romper una de estas finas arterias colaterales y producir el hematoma, si bien no podemos descartar la existencia de un aneurisma que haya desaparecido tras el sangrado, similar al caso descrito por Kabaroudis y cols. (6) en el que se objetivó la desaparición de un aneurisma de la arteria pancreatoduodenal atribuida a la probable trombosis espontánea o taponamiento del mismo por el propio hematoma.

1. Mrug M, Mishra PV, Lusane HC, Cunningham JM, Alpert MA. Hemothorax and retroperitoneal hematoma after anticoagulation with enoxaparin. South Med J 2002; 95: 936-8.

2. Prasad S, Patankar T, Krishnan A, Pathare A. Spontaneous isolated lesser sac hematoma in a patient with hemophilia. Indian J Gastroenterol 1999; 18: 38-9.

3. Skudder PA Jr, Craver WL. Mesenteric hematoma suggests rupture of visceral artery aneurysm. Arch Surg 1984; 119: 863.

5. Carr SC, Pearce WH, Voguelzang RL, et al. Current management of visceral artery aneurysms. Surgery 1996; 120: 627-33.

6. Kabaroudis A, Papaziogas B, Papaziogas T. Spontaneous retroperitoneal hematoma caused by aneurysm of the inferior pancreaticoduodenal artery. Am J Surg 2002; 184: 174-5.

7. Raghavendra BN, Grieco AJ, Balthazar EJ, Megibow AJ, Subramanyam BR. Diagnostic utility of sonography and computed tomography in spontaneous mesenteric hematoma. Am J Gastroenterol 1982; 77: 570-3.