Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

El síndrome del hueso hambriento es una entidad clínica que se caracteriza por la aparición de hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia secundaria a un aumento de su captación a nivel óseo. Es un proceso que se ha descrito en el contexto de enfermedades que actúan generando un disbalance entre la producción y la resorción, a favor de ésta última. La forma clásica de presentación, acontece tras la realización de una paratiroidectomia en pacientes con hiperparatiroidismo (HPT), siendo su clínica la relacionada fundamentalmente con la caída de los niveles plasmáticos de calcio. Aunque menos habitual, ha sido descrito tras tratamiento quirúrgico de entidades clínicas que cursan con un exceso de hormonas tiroideas, siendo la forma más frecuente la enfermedad de Graves-Basedow. Presentamos un caso de este síndrome tras tiroidectomía en un paciente con hipertiroidismo primario por enfermedad de Graves, realizando una breve revisión de los aspectos fisiopatológicos y manejo del cuadro.

Palabras clave: Hipocalcemia. Tiroidectomía. Enfermedad Graves. Hipoparatiroidismo. Hipertiroidismo

Hungry bone syndrome is a common clinical entity which is accompanying of hypocalcemia, hypomagnesemia, and hipophosphatemia, results from an increase in bone formation. It is related to a pathological scenario which causes an imbalance between osteoclast-mediated bone resorption and osteoblast-mediates bone formation, favouring the latter. Its classic presentation occurs after parathyroidectomy in hyperparathyroydism's patients. Its clinical features are largely due to plasmatic calcium levels reduction. Hungry bone syndrome is frequent in hyperparathyroid's patients who have development bone disease before surgery. Even less frequent, it has also been described after thyroydectomy in patients with hyperthyroidism. We hereby report a case of hungry bone syndrome in one patient who suffers a Graves' disease. Then, we will provide a brief review of pathogenesis and therapeutic features.

Key words: Hypocalcemia. Thyrodectomy. Graves' disease. Hyperthyroidism. Hyperparathyroidism.

Se practica una tiroidectomía total. Tras suspender sueroterapia, y tras 5 horas del inicio de tolerancia oral, la paciente refiere parestesias y espasmo carpo-pedal. Se solicitan niveles de calcio iónico séricos con resultado de 3,6 mg/dl. Con el diagnóstico de hipocalcemia aguda, se procede a la administración de gluconato cálcico intravenoso, con mejoría sintomática del cuadro. A las 24 horas se objetiva un calcio iónico de 4,4 mg/dl, decidiéndose suspender su administración intravenosa y proceder a la suplementación de calcio y calcitriol oral.

La PTH aumenta la resorción ósea, estimulando la producción de citoquinas por parte de los osteoblastos que a su vez estimulan a los osteoclastos, para que desmineralicen la matriz ósea, liberando calcio hacia el torrente sanguíneo (8). En la actualidad, las manifestaciones esqueléticas del HPT son relativamente leves, siendo raras la osteítis fibrosa quística, lesiones quísticas, tumores y fracturas patológicas. Sin embargo, el aumento en el recambio óseo sigue siendo reflejado en el aumento de marcadores de formación ósea, como el aumento de la fosfatasa alcalina, y de resorción ósea, como el colágeno. Mientras que la resorción ósea es mayor que la formación ósea en el hueso cortical, se mantiene estable el volumen de hueso esponjoso y la estructura trabecular está preservada. Tras la intervención quirúrgica, el hueso sigue estando sometido a la actividad ostoblástica produciéndose una captación de calcio, fósforo y magnesio del torrente sanguíneo con la consecuente disminución de sus niveles séricos. Factores predictores del desarrollo del SHH, son la presencia de un adenoma mayor de 5 cm de diámetro, niveles preoperatorios elevados de PTH, calcio y fosfatasa alcalina, la osteítis fibrosa quística y una edad mayor de 60 años (9,10). Con el incremento de la detección del HPT en estadio asintomático, la incidencia del SHH está disminuyendo. Por ello, hoy en día, se ve asociado con mayor frecuencia a paratiroidectomia por HPT terciario. Otro proceso relacionado con el SHH, es la hiperproducción de hormonas tiroideas.

La enfermedad de Graves, es la causa más común de tirotoxicosis, con una prevalencia que oscila entre el 60-80% de los casos de hipertiroidismo primario. Para poder comprender la etiopatogenia del SHH en esta situación es imprescindible conocer los efectos de dichas hormonas a nivel óseo (11). Las hormonas tiroideas son necesarias para el reclutamiento, maduración y la actividad de osteoblastos y osteoclastos. Modulan el proceso de remodelado e inducen cambios secundarios en las concentraciones de calcio, PTH y vitamina D. Su exceso ocasiona un desequilibrio en el tejido óseo, caracterizado por la aceleración de los ciclos de remodelado con predominio de la resorción. El incremento de la actividad osteoclástica provoca elevación del calcio sérico que inhibe la secreción de PTH, lo que a su vez disminuye la formación de 1,25-(OH)2 vitamina D. La hipercalciuria secundaria a la disminución de PTH y de la absorción intestinal de calcio, por el descenso de vitamina D, condicionan un resultado final del balance cálcico negativo. La determinación de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo pone de manifiesto un estado de alto turnover que se mitiga una vez alcanzado el eutiroidismo.

La cantidad de hueso perdida en la evolución de un hipertiroidismo oscila del 5 al 17% según las series. Esta pérdida ósea es una combinación de mecanismos reversibles e irreversibles. El componente irreversible incluye la pérdida de elementos estructurales, debido a perforaciones, adelgazamiento trabecular y disminución de la cortical por resorción endocortical. La parte reversible se debe a una expansión del espacio de remodelado por el aumento en el número de unidades de remodelado activas. A pesar de la potencial reversibilidad de la pérdida de masa ósea, diversos estudios epidemiológicos señalan que los pacientes hipertiroideos presentan un riesgo aumentado de desarrollar osteoporosis y fracturas por fragilidad (Tabla III). Cuanto mayor es el periodo de tiempo en hipertiroidismo mayores serán las probabilidades de desarrollo del SHH. La incidencia de hipocalcemia postquirúrgica se situa entorno al 12%. La incidencia de hipocalcemia tras tiroidectomía varía según las series entre el 0,6 y el 40% (12,13). Estas diferencias son debidas en gran parte a la manera de diagnosticar la entidad, bien por métodos clínicos, o mediante la determinación de calcio iónico, calcio total o PTH (14). Analíticamente, en el SHH encontramos hipocalcemia persistente, fosfatemia normal o baja, niveles séricos de fosfatasa alcalina aumentados y calciuria disminuida. El tratamiento del SHH consiste en la administración de gluconato de calcio iv, bajo vigilancia electrocardiográfica. Debemos monitorizar el calcio sérico frecuentemente, con el fin de observar la respuesta al tratamiento y decidir el momento de la utilización de la vía oral (15,16).

Los pacientes con arritmias cardíacas o en tratamiento con digoxina requieren monitorización cardiaca continua. El tratamiento con calcio y vitamina D por 1-2 días previos a la paratiroidectomía, ayuda a prevenir el desarrollo de hipocalcemia. En pacientes en postoperatorio inmediato de paratiroidectomía, o SHH, se debe administrar calcio y vitamina D por vía oral de manera temprana (17).

Si la sintomatología es refractaria o se detecta hipomagnesemia, se administrará magnesio oral o parenteral según la gravedad del paciente. En sujetos asintomáticos, se recomienda la suplementación diaria de 1-4 g de calcio elemental fraccionado en varias dosis.