Hematopoyesis extramedular: ¿mecanismo compensador o síndrome clínico? Descripción de un caso y revisión bibliográfica
Extramedullary hematopoiesis: compensatory mechanism or clinic syndrome? Case report and review of literature
J. Rosada, M. Bindi, M. Pinelli, C. Pandolfo, G. Cassetti, M. Castiglioni
Unitá Operativa Medicina Interna IVº - Ospedale Cisanello, Azienda Ospedaliera. Universitaria Pisana, Italia
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RESUMEN
La hematopoyesis extramedular (HEM) es clásicamente considerada un mecanismo compensador en pacientes con anemia crónica. Hígado, bazo y ganglios linfáticos son frecuentemente implicados. Sin embargo la HEM puede también desarrollarse, de manera generalmente asintomática, en otras localizaciones como timo, riñón, retroperitoneo, área paravertebral del tórax, pulmón, intestino y otras. Raramente es sintomática (HEMS), presentándose con una gran variedad de cuadros clínicos con evolución a veces fatal. Esta forma es subvalorada y poco conocida. Su reconocimiento como entidad clínica permite un diagnóstico precoz evitando, cuando es posible, una evolución letal. Los autores describen un caso donde fueron encontradas células de la médula ósea en el análisis del líquido cefaloraquídeo (LCR) de un paciente con linfoma no Hodgkin (LNH).
Palabras clave: Hematopoyesis extramedular. Líquido cefaloraquídeo. Linfoma no Hodgkin.
ABSTRACT
Extramedullary hematopoiesis (EMH) is a compensatory mechanism occurring in patients with chronic anemia. Liver, spleen, and lymph nodes are frequently involved. However, EMH may also develop in several sites such as thymus, kidneys, retroperitoneum, paravertebral areas of the thorax, lungs, bowel and others. Rarely symptomatic, it often shows a variety of clinical features. This condition, frequently, may be fatal. A correct early diagnosis of EHM might avoid, if possible, a bad prognosis. The Authors report a case where bone marrow cells were identified in centrifuge cerebrospinal fluid of a patient suffering from non-Hodgkin lymphoma.
Key words: Extramedullary hematopoiesis. Cerebrospinal fluid. Non-Hodgkin lymphoma.
Introducción
La presencia de células hematopoyéticas progenitoras con localización extramedular es característica de la etapa de vida intra-uterina. Durante el segundo trimestre de gestación el hígado se convierte en la principal fuente productora de glóbulos rojos, aunque si una cierta cantidad de hematíes se produce aún en el bazo y en los ganglios linfáticos. A partir de los ùltimos meses de gestación y hasta los 5 años de edad, los eritrocitos, granulocitos y monocitos se producen exclusivamente en la médula ósea de casi todos los huesos. Después de los 20 años los componentes de las tres principales líneas hematopoyéticas se forman en el tejido medular de los huesos planos. También en estos huesos la hematopoyesis disminuye con el avanzar de la edad (1). Se describe un caso de HEM con localización meníngea y se revisa la literatura a propósito.
]]>Caso aportado
Varón italiano de 64 años ingresa en marzo del 2005 por intensa cefalea, fiebre continua y pancitopenia. En la historia resulta padecer de LNH di tipo B grado II (Real) ya tratado con quemioterapia según el esquema CHOP-R y sucesivamente con altas dosis de ciclofosfamida con el objetivo de movilizar las células estaminales en previsión de autotrasplante, por otra parte, nunca efectuado. Una reciente TAC total body describía una remisión de la enfermedad linfomatosa mientras la biopsia osteomedular evidencia una mielodisplasia secundaria en ausencia de infiltración neoplásica.
A su ingreso en el hospital en la exploración física se aprecia fiebre de 39 °C, palidez cutaneomucosa y esplenomegalia, PA 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 128 latidos por minuto. El resto de la exploración física inicial es compatible con la normalidad.
Exploraciones complementarias. Los primeros análisis (Tabla I) muestran, entre otras cosas, pancitopenia con neutropenia de 830/ul. Se efectuaban exámenes virológicos (negativos) y hemocultivos seriados. Una TAC de cráneo no mostraba lesiones focales agudas ni signos de ipertensión cerebral. El paciente se trata con terapia de sostén, factores de crecimiento granulocitario, antimicóticos y antibióticos de amplio espectro de acción, con remisión del cuadro hematológico (Tabla I) y resolución de la fiebre. Por el persistir de la cefalea y la aparición sucesiva de signos meníngeos se efectuaba una punción lumbar diagnóstica. El análisis microscópico del LCR muestra un incremento del número total de células, constituidas por un gran número de neutrófilos, megacariocitos y células mieloides con maduración intermedia; cuadro representativo de una población medular. El análisis citológico inmunohistoquímico se presentaba compatible con metaplasia mieloide: factor VIII y mieloperoxidasa positivos en los elementos morfológicamente compatibles. El análisis repetido del LCR en comparación con la sangre periférica y el hecho que ninguna raquicéntesis fuera traumática o de difícil ejecución excluye la contaminación. Mientras tanto resulta positivo el hemocultivo a Sterotrophomonas maltophilia sensible al tratamiento antibiótico en acto. Dos semanas después del ingreso las condiciones neurológicas del paciente empeoran, entra en coma cerebral y fallece.
Discusión
La HEM en el adulto es infrecuente y en general considerada un mecanismo compensador en pacientes con anemia crónica. Esta condición puede presentarse en curso de hemoglobinopatías, anemias hemolíticas, leucemias, enfermedades mieloproliferativas, linfomas o asociada a una pancitopenia yatrogénica. Raramente acompañando anemias carenciales (2), precedendo la manifestación clinica de la enfermedad hematológica a la base (3) o en ausencia de alteración hematológica asociada (4). Bazo, hígado y ganglios linfáticos son frecuentemente implicados, más raramente pulmón, timo, riñón, aparato gastrointestinal y urinario, retroperitoneo, área paravertebral del tórax, SNC y otros. Como suele ser asintomática la mayor parte de las veces es un hallazgo post-mortem.
Cuando la HEM es sintomática (HEMS) no debería ser considerada un mecanismo compensador sino una verdadera entidad clínica que se presenta, según el órgano o aparato interesado, con una gran variedad de cuadros clínicos. Para facilitar la descripción de algunos de estos nosotros preferimos agruparlos en 6 tipos: a) la HEMS que complica el SNC y periférico, uno de los más frecuentes en esta rara patología, que puede presentarse como cefalea intratable (5-7), afectactación cerebelar (8), afasia (7), hemiparesis (7), pérdida del control esfintérico (6,7), otros signos de compresión medular (9-12), una banal ciatalgia (13), un exoftalmo monolateral(7), una hemorragia subdural (14) o paraparesis-paraplejía (6,15); b) la HEMS torácica puede agredir los pulmones y la pleura dando lugar a fibrosis pulmonar (16), derrame pleuritico mono o bilateral (17-19), hemotórax (20,21) a veces fatales (22), se puede presentar como una masa mediastinal o intratorácica de difícil interpretación (23) o infiltrar el corazón presentándose como precordialgia, disnea cardiaca (24), tamponamiento (24-26) o masa intraatrial (27,28) (la afectación miocárdica en particular la asociación con IMA es al contrario discutible); c) en la HEMS abdominal es frecuente la infiltración peritoneal como ascitis severa (19), incluso refractaria (29) o como un tejido proliferante que determina, en esta última forma, problemas en el diagnóstico diferencial de la carcinomatosis o del mesotelioma peritoneal (30), cuando su localización es perirenal o retroperitoneal se asocia a cuadros de uropatía obstructiva, infiltración tubulointersticial y urolitiasis, síndrome nefrótico y glomerulonefritis (31,32), insuficiencia renal aguda (33) o puede manifestarse, también aquí, como una masa de dudoso significado (34); d) en la presentación intestinal, además de las hemorragias (35), se reportan casos de estreñimiento importante (36), de oclusión o abdomen agudo quirúrgico (37); e) la HEMS cutánea, de peor pronóstico, puede presentarse sola o acompañando las otras formas (26,38) y es caracterizada por un cuadro heterogéneo: nódulos, lesiones papulares rojo-violetas (38), eritema papular o difuso, lesiones ulceradas, placas eritematosas, ampollas (39,40); y f) otras localizaciones menos reportadas son tiroides (3,41) como un nódulo único o como bocio multinodular, suprarrenal (42), testículo (38), próstata (43), ovario (44), endometrio (45) y oído medio (46) (todos los tejidos, órganos o sistemas pueden ser interesados).
]]> El tratamiento de la HEMS es muy discutido y no existe un acuerdo entre los diferentes autores. En los casos no fatales registrados algunos se resuelven espontaneamente (21), otros con un intenso régimen de trasfusiones (11,12,15), con radioterapia (7,31), cirugía o con combinaciones (47,48) de estos tratamientos según la localización y la modalidad de presentación. La HEM es una patología infrecuente, poco conocida, con frecuencia de tipo compensador a una hemopoyesis medular alterada. En nuestro caso la infiltración meningoencefálico de la HEM en vez de comportarse como un mecanismo compensador de la hematopoyesis por el daño medular postquemioterápico, desarrolló un cuadro sindrómico neurológico con evolución letal. Los cuadros clinicos de presentación son numerosos y con evoluciones diversas. El conocimiento de esta patología nos ayuda por un lado, a no disminuir la importancia de una sintomatología no precisa que si se diagnostica precozmente, puede ser tratada y por otro lado a evitar, cuando es posible, una evolución desfavorable.
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Dirección para correspondencia:
Javier Rosada. Via Sproni 16.
57125 Livorno, Italia.
e-mail: javierosadamed@yahoo.it
Trabajo aceptado: 20 de septiembre de 2006
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