Ascitis tabicada por tuberculosis peritoneal
Loculated ascitis by peritoneal tuberculosis
Sr. Director:
La tuberculosis abdominal representa la sexta causa de tuberculosis extrapulmonar y la región ileocecal y el peritoneo son las localizaciones más habituales (1,2). La tuberculosis peritoneal (TP) es poco frecuente en los países desarrollados (3). Suele presentarse en edades medias de la vida con predominio en mujeres (2,4). La diseminación peritoneal puede producirse desde los ganglios linfáticos, lesiones intestinales o salpingitis tuberculosa en mujeres (1). Sus manifestaciones se confunden con otros procesos por lo que debe mantenerse un alto índice de sospecha o de lo contrario el diagnóstico puede ser omitido o retrasado dando lugar a una mayor morbimortalidad (3).
Presentamos el caso de un varón de 57 años, agricultor, fumador de 30 cigarrillos al día con hábito enólico importante y antecedentes patológicos de apendicectomía a los 20 años. Ingresó por presentar en los últimos 20 días astenia, pérdida de 8 Kg de peso y un ligero aumento del perímetro abdominal. En los 3 días previos al ingreso se añadió fiebre de 39º con escalofríos sin foco evidente. A la exploración física destacaron Tª 38,3ºC, delgadez, buena coloración de piel y mucosas, nivel de conciencia normal. El abdomen estaba tenso, poco depresibe con matidez difusa y hernia inguinoescrotal dcha no complicada.
En los análisis de sangre destacaron VSG: 64, proteínas: 5,8 g/dl, Na: 127 mEq/l y un patrón de mala utilización del hierro. La Rx de tórax mostró una ligera elevación del diafragma dcho y la Rx de abdomen niveles hidroaéreos difusos. La ecografia abdominal evidenció ascitis tabicada de moderada cuantía. Tras paracentesis se obtuvo un líquido de color ambarino con características de exudado linfocitario y citología negativa para malignidad. El ADA fue de 108 U/l. La tinción para BK y cultivo de Löwenstein fueron negativos. Los hemocultivos, cultivos y BK de esputos, serologías de hepatitis B y C y VIH fueron negativos. La TAC abdominal demostró ascitis tabicada con importante engrosamiento peritoneal y epiploico (Fig. 1) con hígado y bazo normales. La colonoscopia hasta ciego fue normal. El Mantoux fue negativo. Se solicitó laparoscopia que no pudo realizarse por intensa fibrosis y se realizó un minilaparotomía apreciando un peritoneo engrosado con nódulos de 1-2 cm de aspecto carcinomatoso y no se remitieron muestras para cultivo. Las biopsias correspondieron a granulomas con necrosis caseosa y escasos bacilos ácido-alcohol resistentes. Con el diagnóstico de TP se instauró tratamiento con Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida durante 6 meses con buena tolerancia por el paciente y desaparición de la sintomatología. En la TAC abdominal a los 5 meses de tratamiento habían desaparecido por completo la ascitis y el engrosamiento peritoneal.
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La TP se manifiesta con fiebre, pérdida de peso, distensión abdominal, sudoración nocturna y dolor abdominal (3-6). La ascitis aparece hasta en un 97% de los casos (5). El riesgo de padecerla es mayor en pacientes en diálisis peritoneal o con infección VIH, cirrosis hepática o alcoholismo, aunque es habitual no encontrar enfermedades concomitantes (3). Puede presentarse de 3 formas: tipo ascítico (la más frecuente), tipo seco con adherencias y tipo fibrótico con engrosamiento del omento y ascitis loculada (1), como el caso que presentamos. El Mantoux tiene poca utilidad en el diagnóstico. Un líquido ascítico correspondiente a un exudado linfocitario con niveles de ADA superiores a 36 U/l deben sugerir el diagnóstico de TP (1,6,7). Las tinciones para BAAR y los cultivos de la ascitis son positivos en pequeños porcentajes (3 y 20% respectivamente), exceptuando estudios de muestras superiores a 1 litro de ascitis en los que la positividad de los cultivos supera el 80% (1). La TAC puede resultar útil especialmente en los casos de masas mesentéricas o engrosamiento peritoneal (8). Por ello en asictis de origen indeterminado, debe solicitarse a menudo la laparoscopia para confirmación del diagnóstico mediante biopsia y cultivo de la muestra y en caso de no ser posible o presentarse complicaciones realizar laparotomía. Se han descrito hasta un 5% de ascitis con doble etiología y no es excepcional encontrar una TP y una carcinomatosis peritoneal simultáneamente (9).
B. de Escalante Yangüela, M. Aibar Arregui, D. Sáenz Abad, C. Blanca Torrubia Pérez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
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