Pronóstico de los pacientes recuperados tras un episodio de muerte súbita

Prognosis of patients who recovered after an episode of sudden death

R. Ridruejo, B. Zalba, L. Martín, A. Cárcamo

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Dirección para correspondencia

Objetivos: La muerte súbita constituye un grave problema con alta mortalidad y serias complicaciones neurológicas. El objetivo de este estudio es analizar el pronóstico y las características de pacientes inicialmente reanimados tras un episodio de muerte súbita y que son ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Método: Estudio retrospectivo de las características clínicas y estado al alta de 65 pacientes ingresados en UCI durante un periodo de 3 años tras una muerte súbita recuperada.
Resultados: 65 pacientes, 44 (67,7%) hombres y 21 (32,3%) mujeres. Edad media 69,1 ± 13,9. 29 (44,6%) muertes súbitas extrahospitalarias y 36 intrahospitalarias. La reanimación cardiopulmonar (RCP) fue < 10 minutos en 28 casos (43,1%), y > 10 minutos en 37 (56,9%). Más de la mitad de los episodios tuvo origen cardiaco 55,4% (36 pacientes). 37 pacientes (56,9%) fallecieron y 28 (43,1%) sobrevivieron. Existió limitación del esfuerzo terapeutico (LET) en 11 casos (16,9%). 29 pacientes (44,6%) desarrollaron encefalopatía postanóxica (EPA) falleciendo la mayoría antes del alta. De los 28 supervivientes, 5 fueron dados de alta vivos con encefalopatía postanóxica (17,8%) y 23 lo hicieron libres de secuelas neurológicas (82,2%). Esto fué más frecuente cuando la parada cardiorrespiratoria (PCR) ocurrió dentro del hospital (p 0,009) y la reanimación duró menos de 10 minutos (p 0,045).
Conclusiones: Un elevado número de pacientes ingresados en UCI tras sufrir una PCR fallecen durante su estancia. Muchos desarrollan encefalopatía postanóxica y de ellos la mayoría muere. Pero a pesar de esto, hasta un 35% de los pacientes admitidos tras una muerte súbita recuperada son dados de alta sin secuelas neurológicas.

Palabras clave: Muerte súbita. Pronóstico. Encefalopatía postanóxica. Reanimación cardiopulmonar.

ABSTRACT

Objectives: Sudden death constitutes a major sanitary problem with high mortality and serious neurological complications. The objective of this study was to analyze the prognosis and the characteristics of patients who initially recovered after an episode of cardiac arrest and who were admitted to the intensive care unit (ICU).
Method: We retrospectively studied the clinical characteristics and outcome of 65 patients admitted to the Intensive Care Unit during a 3 years period with aborted sudden death.
Results: 65 patients, 44 (67.7%) men and 21 (32.3%) women. Middle ages 69.1 ± 13.9. 29 (44.6%) out of hospital and 36 (55.4%) into hospital sudden death. Cardiopulmonary resuscitation was <10 minutes in 28 cases (43.1%), and > 10 minutes in 37 (56.9%). 36 (55.4%) of all sudden deaths were of cardiac origin. 37 patients (56.9%) died and 28 (43.1%) survived the episode. It was LET in 11 cases (16.9%). 29 (44.6%) of all had post- anoxic encephalopathy and most died before discharge from ICU. Of 28 survivors, 5 patients were discharged alive with post-anoxic encephalopathy (17.8%) and 23 were discharged without neurological disturbances (82.2%). This was more frequent when sudden death was into hospital (p 0.009) and cardiopulmonary resuscitation was < 10 minutes (p 0.045). ]]> Conclusions: High number of the patients admitted to a Intensive Care unit with aborted sudden death died during ICU stay. Many patients had post-anoxic encephalopathy and most of these died. So, up to 35% of the patients admitted after an episode of cardiac arrest were discharged alive and without severe neurological damage.

Key words: Sudden death. Prognosis. Post-anoxic encephalopathy. Cardiopulmonary resuscitation.

Introducción

La muerte súbita constituye un problema sanitario de primer orden, ya que se estiman unos 370.000 paros cardiacos por año en toda Europa con una tasa de mortalidad que oscila del 65 al 95% para las PCR extrahospitalarias y del 40 al 50% para las intrahospitalarias (1).

Según el registro ICNARC de los pacientes que sobreviven menos de la mitad (45%) serán dados de alta de las unidades de Intensivos y sólo el 30% sobreviven al alta hospitalaria (2).

La encefalopatía postanóxica es una causa importante de morbimortalidad en pacientes reanimados que está en aumento en los últimos años debido a la generalización de programas de RCP (3). Su frecuencia real es difícil de establecer, aunque según una encuesta realizada en 18 UCIS españolas en 1998 el diagnóstico de estado vegetativo figuraba en el 0,9% de las altas (4).

Este problema supone una gran carga asistencial y consumo de recursos tanto materiales como humanos. Es por esto, que realizamos un estudio, con el objetivo de analizar las características y el pronóstico a corto plazo de pacientes que inicialmente son recuperados de una parada cardiorrespiratoria e ingresados en UCI.

Pacientes y método

Se analizaron los siguientes parámetros: a) datos demográficos (edad, sexo, antecedentes patológicos y estancia media en UCI); b) lugar del paro (intrahospitalario ó extrahospitalario), si este fue presenciado ó no y quién inició las maniobras de reanimación; c) tiempo de RCP mayor ó menor de 10 minutos; d) etiología del paro; e) desarrollo ó no de encefalopatía postanóxica, que fue definida como la presencia de depresión del nivel de conciencia (Glasgow < 15) tras 48 h del ingreso, en ausencia de medicación sedante, y diagnosticada clínicamente, aunque dicho diagnóstico fue apoyado en ocasiones por exploraciones complementarias (potenciales evocados somatosensoriales y EEG); y f) mortalidad y si existió limitación del esfuerzo terapeutico (LET).

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y las cualitativas como porcentajes. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante el test de Chi² y las cuantitativas con la U de Mann-Whitney considerando como estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.5.

Resultados

De los 65 pacientes estudiados, 44 (67,7%) eran hombres y 21 (32,3%) mujeres, con edad media de 69 ± 13,9 años. En la tabla I se comparan las características clínicas, de atención a la parada y evolución de durante ingreso de los pacientes con y sin encefalopatía postanóxica.

Todos los pacientes fueron ingresados en UCI tras ser reanimados con éxito de una parada cardiorrespiratoria que ocurrió dentro del hospital en 36 ocasiones (55,4%) y en 29 (44,6%) fuera del hospital.

La primera atención fue dada por personal sanitario en la mayoría de los casos, 52 (80%), siendo la familia, transeúntes u otras personas los primeros en socorrer en 13 ocasiones (20%).

El origen más frecuente de la muerte súbita fue el cardiaco 36 (55,4%) seguido del respiratorio 17 (26,2%), neurológico 5 (7,7%) metabólico 2 (3,1%) y en 5 ocasiones no se consiguió saber la etiología del paro cardiorrespiratorio.

Del total de los 65 pacientes ingresados, 28 (43,1%) sobrevivieron al episodio y 37 (56,9%) fallecieron, siendo esto más frecuente en los 5 primeros días postparada (p 0,004). 29 (44,6%) desarrollaron encefalopatía postanóxica, ocurriendo con más frecuencia cuando la PCR fue extrahospitalaria (p 0, 014) y cuando el tiempo de RCP superó los 10 minutos (p 0,01). No encontramos asociación estadísticamente significativa con la edad ó la etiología del paro.

De los 28 supervivientes, 5 (7,7% del total) fueron dados de alta con encefalopatía postanóxica y los 23 restantes (35,38%) lo hicieron libres de secuelas neurológicas. Esto último fué más frecuente cuando el paro fue presenciado (p 0,045), si se produjo dentro del hospital (p 0,009) y cuando la RCP duró menos de 10 minutos (p 0,000).

Ninguna causa de PCR mostró una frecuencia significativamente mayor de muerte. Tampoco en la distribución por edad. Si bien el 64,9% de los fallecidos había presentado encefalopatía postanóxica (p 0,000), existió LET en 11 ocasiones correspondiendo 8 de ellas a PCR extrahospitalarias (p 0,051) y en 9, a pacientes que habían desarrollado encefalopatía postanóxica (p 0,009).

Discusión

Según observamos en los resultados de nuestro estudio la encefalopatía postanoxémica tras una parada cardiorrespiratoria es un hecho frecuente (44,6%) y con elevada mortalidad (82,75%), pero a pesar de ello hasta un 35,4% de los pacientes reanimados tras una muerte súbita, pueden ser dados de alta de UCI sin secuelas.

Estos resultados son difícilmente comparables, ya que el diseño de los distintos estudios publicados es diferente, por lo que en muchas ocasiones solo pueden verse semejanzas entre ellos (Tabla II).

En el único estudio que hemos encontrado que no distingue el origen del paro (ICNARC) (2), de 22105 pacientes ingresados se consigue una supervivencia de UCI de 45%, superponible a nuestros datos 43,1%, aunque no se distingue si lo hacen con ó sin secuelas neurológicas.

Por otra parte del pequeño porcentaje de paradas extrahospitalarias que llega a ser ingresado en el hospital (entre 6,9 y 14,8%) (7-8) del 50 al 79% fallecen durante la estancia hospitalaria (5-8). Nosotros desconocemos cuantos de los pacientes dados de alta de nuestra Unidad fallecieron posteriormente aunque un 56,9% lo hizo durante el ingreso en UCI, sin encontrar frecuencias significativas por edad a diferencia de otros estudios (2,6,14-17) que atribuyen mayor mortalidad a la edad más avanzada.

Si analizamos la mortalidad según la existencia o no de secuelas neurológicas, esta es claramente más frecuente en pacientes que habían desarrollado EPA (p 0,000) y durante los 5 primeros días de estancia (p 0,04). Posiblemente esta concentración de la mortalidad responde no solo a las complicaciones que este tipo de pacientes suele presentar, sino también a un menor uso de de medios diagnósticos y terapéuticos, incluido LET, que es más frecuente en estos enfermos (p 0,009). Esto último se contempla en la última conferencia de consenso de la SEMICYUC atribuyendo un nivel de evidencia C, grado de recomendación IIa a la decisión de LET cuando el paciente presenta ausencia de reflejo fotomotor, de respuesta motora al dolor y ausencia del componete N20 de los PESS al tercer día (4). Desconocemos si la hipotermía hubiera podido influir en un descenso de la mortalidad como en otros estudios (18-20) ya que dicha técnica ha comenzado a usarse recientemente en nuestro centro, con solo dos casos de los incluidos, uno de los cuales falleció y el otro fue dado de alta sin secuelas.

La presencia de secuelas neurológicas graves en los pacientes que sobreviven se ha relacionado con tiempos desde la parada ó reanimación, prolongados, superiores a 10 minutos como en nuestro en caso (p 0,000) y en la mayoría de estudios publicados (9-13,21-22). Esto apoya la decisión de no iniciar maniobras de reanimación cuando estas puedan ser inútiles ó insuficientes de cara a una recuperación satisfactoria (23), aunque es un tema controvertido y en las últimas guías de la American Heart Association (24) se recomienda siempre el inicio de dichas maniobras.

A pesar de todo, hasta un 35,4% de los pacientes que han sufrido una PCR en nuestro medio salen de UCI sin secuelas y del hospital, según otras series del 14,6 al 30% (5-6,25). Aún así, las tasas de EPA al alta continúan siendo elevadas ( nosotros 7,7% y otros estudios de 2,4 a 19,7% (5-6,25) por lo que es preciso incidir en los factores que pueden modificar esta evolución, especialmente el retraso de inicio de la RCP con programas adecuados y generalizados tanto a nivel poblacional, como al personal sanitario.

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