Síndrome antifosfolípido, estado actual

The antiphospholipid sindrome. An update

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dirección para correspondencia

El síndrome antifosfolípido afecta al campo de la practica médica de varias especialidades; es un estado de hipercoagulabilidad mediado por anticuerpos caracterizado por episodios de tromboembolismos arteriales y venosos, su frecuencia en pacientes que sufren un episodio de tromboembolismo venoso oscila entre un 14 a un 45%. Los criterios clásicos incluyen la presencia de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico, las complicaciones trombóticas y los abortos espontáneos. Otras manifestaciones frecuentes incluyen la livedo reticularis, trombocitopenia, enfermedad valvular cardiaca, nefropatía con insuficiencia renal, hipertensión y proteinuria. Se aconseja un tratamiento anticoagulante prolongado después del primer episodio trombótico, en caso de que ocurra un tromboembolismo venoso, se recomienda mantener el INR entre 2 y 3, por el contrario existen menos datos referentes al tratamiento en caso de que la afectación sea arterial en cuyo caso se aconseja el uso de aspirina y/o warfarina manteniendo niveles mas altos de INR. En caso que se presenten episodios tromboembólicos recurrentes de tromboembolismo algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento con inmunosupresores, y en cualquier caso se debe de realizar un estudio que valore la existencia de factores protrombóticos.

Palabras clave: Síndrome antifosfolípido. Anticuerpos anticardiolipina. Abortos espontáneos. Trombosis. Anticoagulante lúpico. Trombofilia adquirida.

ABSTRACT

The antiphospholipid syndrome is an antibody mediated hypercoagulable state characterized by recurrent venous and arterial thromboembolic events. Several studies have determined that the frequency of antiphospholipid syndrome in patients presenting with a venous thromboembolic event is between 4% and 14%. Classical criteria include the presence of anticardiolipin antibody or lupus anticoagulant with typical complications of thrombosis or pregnancy loss. Other common associated manifestations include livedo reticularis, thrombocytopenia, valvular heart disease, and nephropathy with renal insufficiency, hypertension and proteinuria. Because of the high risk for recurrent thromboembolism in these patients, current recommendations suggest a longer, potentially lifelong, course of antithrombotic therapy following an initial event. For an initial venous thromboembolic event, a target INR of 2.0 to 3.0 is supported by two prospective, randomized clinical trials. In contrast, relatively limited data exist for an initial arterial thromboembolic event in patients who have the antiphospholipid syndrome, and therapeutic recommendations range from aspirin to warfarin with a high target INR. Recurrent thromboembolic events can be extremely difficult to treat, and some patients may benefit from the addition of immunosuppressive therapies. It is very important to evaluate in this setting additional, coincident prothrombotic risk factors.

Key words: Antiphospholipid syndrome. Anticardiolipin antibodies. Recurrent pregnancy loss. Thrombosis. Lupus anticoagulant. Acquired thrombophilia.

Definición y criterios diagnósticos del SAF

El síndrome antifosfolípido (SAF), descrito en 1983 (1), se definió como una tríada compuesta por trombosis venosas/arteriales, de pequeño vaso, morbilidad en los embarazos (fundamentalmente, abortos, pérdidas fetales recurrentes y prematuridad) y alteraciones hematológicas (trombocitopenia y anemia hemolítica), asociadas por un título elevado de anticuerpos antifosfolípido (AFL), anticoagulante tipo lupus (AL) y/o anticuerpos anticardiolipina (aCL). Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (SAF secundario) o no (SAF primario).

Los criterios para incluir a un paciente dentro de este síndrome han ido variando a lo largo del tiempo, y en la actualidad, todavía están siendo sometidos a una revisión crítica. De este modo, en el 9º Simposium Internacional sobre SAF se han añadido nuevas categorías para definirlo (Tours, 2000), tales como "probable" y "posible", basándose en ciertas características clínicas y de laboratorio (tales como livedo reticularis o trombocitopenia), las cuales, si bien en anteriores criterios de clasificación del síndrome (Sapporo, 1998) no se contemplaban, se ha comprobado que se presentan con más frecuencia en estos pacientes (2-4).

Algunos autores han comenzado a usar el término "SAF seronegativo" (5,6), para referirse, al igual que ocurre en el lupus eritematoso sistémico (LES), a aquellos raros casos en los que, descartando previamente otras causas de trombofilia (tales como déficit de Prot C o Prot S, mutación del factor V...), exista una elevada sospecha sospecha clínica de SAF (p. ej. presencia de livedo reticularis, trastornos de memoria, etc.), pero en los que la determinación plasmática de los AFL resulte negativa.

Características y determinación de los anticuerpos antifosfílipido

Los únicos AFL incluidos en los criterios de clasificación internacionales para definir un SAF son el AL, detectado mediante test de cogulación estandarizados, y los aCL. Aunque se han realizado muchos trabajos al respecto, todavía no hay pruebas inmunoenzimometricas completamente estandarizadas para detectar y cuantificar los aCL.

La prevalencia de AL y/o aCL en la población general oscila entre el 3-5% dependiendo del tipo de anticuerpo estudiado y la edad (7,8); sin embargo, no se produce trombosis en todos los individuos. En pacientes diagnosticados de SAF la detección aislada del aCL está presente en un 80% de estos pacientes, y la del AL en un 20%, la detección de ambos se da en un 60%.

Los ACL se pueden detectar usando tests inmunológicos (radioinmunoensayo y ELISA), los cuales nos permiten cuantificar el titulo de anticuerpos. Solamente los titulos altos (Tabla I) se consideran significativos, aunque realmente el titulo de estos no permite predecir sus efectos patógenos. Muchos estudios demuestran que los anticuerpos dirigidos contra la beta-2 glicoproteína I (b2-GP I) - una proteina plasmática muy glucosilada que se cree que tiene propiedades anticoagulantes, está compuesta de 226 aminoácidos con un peso molecular de 50 kDa, tiene 5 dominios SRC (short consensos repeat superfamily), el dominio 5 ha sido caracterizado como el sitio de unión a los fosfolípidos, los AFL se unen a la b2-GP I por los dominios I y II y el resultado de esta unión incrementa la afinidad de esta proteína por los fosfolípidos de membrana - son unos de los anticuerpos predominantemente detectados como aCL en pacientes con SAF (12). Hay otras proteínas unidas a fosfolipidos que pueden tener un papel similar, como la proteina C, la proteina S, la anexina V y la protrombina. Con las técnicas antes mencionadas, y usando b2-GP I como cofactor se pueden detectar anticuerpos de los isotipos IgG, IgM, e IgA, aunque son los dos primeros, los reconocidos en los criterios de clasificación de Sapporo.

El AL son inmunoglobulinas que se comportan como inhibidores adquiridos de la coagulación. La detección se basa en un proceso que consta de 4 pasos (13): el 1º es la demostración de la prolongación de un test de cogulación dependiente de fosfolipidos, tales como el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), el test de Russell o el tiempo de caolina. La sensibilidad del test puede mejorarse disminuyendo la cantidad de fosfolipido (14); seguidamente, hay que demostrar que la prolongación del test usado se mantiene al añadir plasma de un sujeto sano. Posteriormente, se debe añadir concentraciones altas de fosfolipidos y corregirse el test, hecho que diferencia al AL de otros inhibidores de la coagulación; y, finalmente, se deben descartar otras coagulopatias.

La relación entre la presencia de AL y aCL y los fenómenos tromboticos todavía no esta suficientemente clara. Una revisión reciente (15) muestra que AL es un factor de riesgo importante para la trombosis (independientemente del tipo, lugar y asociación con LES), alcanzando una odds ratio de entre 5-16 veces más alta que los controles. De todos modos, la falta de una referencia de control aceptada internacionalmente, puede artefactar estos resultados.

El hecho de que, por una parte, no haya disponibilidad de un test estandarizado para la detección de los anticuerpos frente a b2-GP I, y por otro lado, que se encuentren generalmente asociados a la presencia de AL y/o aCL, son motivo de que los anticuerpos frente a b2-GP I no se consideren marcadores biológicos del SAF. Posiblemente, en un futuro, cuando se desarrollen tets estandarizados para detectar dichos anticuerpos, se añadan a los criterios diagnosticos del SAF. Se sabe que en el suero de un paciente sano, se pueden detectar niveles de anticuerpos naturales que se pueden unir a la b2-GP I, por lo tanto, dichos anticuerpos solo deben considerarse patológicos por encima de un determinado nivel de corte.De todos modos, la presencia de estos anticuerpos tienen una fuerte correlación con fenómenos trombóticos, asi como con otras características clínicas del SAF (16). Es infrecuente la detección aislada de estos anticuerpos en pacientes con SAF y algunos autores han puesto de manifiesto que la detección sistematica no identifica a ningun paciente con SAF entre aquellos con abortos de repetición o muertes fetales que no tienen los aCL (17).

Se han estudiado otros anticuerpos que aparecen asociados a las manifestaciones clínicas del SAF, tales como anticuerpos antiproteína S (18), anti-factor VII/factor VIIa (19), anti factor XII (18) o antiprotrombina, pero se necesitan estudios más amplios para determinar la verdadera utilidad de su detección y el diagnóstico de estos anticuerpos en el SAF.

Etiopatogenia

El origen de la autoinmunidad todavía no esta suficientemente aclarado (19). Sabemos que la presencia de cierto grado de autorreactividad es fisiológicamente necesaria para el equilibrio y el correcto funcionamiento del sistema inmunitario (22). La autotolerancia en los linfocitos tiene lugar cuando la exposición al antígeno es crónica (23), pudiéndose perder en dos situaciones determinadas: o bien cuando los linfocitos pierden los mecanismos de tolerancia, incrementándose la producción natural de autoanticuerpos (los cuales generalmente son de moderada afinidad); o bien, cuando se produce una exposición repentina a un determinado antígeno nuevo, con un estímulo simultáneo, dando lugar a la producción de autoanticuerpos, por una reacción cruzada, dirigidos contra determinadas estructuras del huésped, debido a la similitud molecular existente. Este último mecanismo ha despertado interés en varios grupos de investigadores, que han descubierto que una similitud molecular entre patógenos comunes y la b2-GPI puede ser uno de los principales desencadenantes de la producción de AFL (24-26), que en algunos casos puede acompañarse de manifestaciones clínicas de SAF. Una revision reciente (27) nos muestra que las infecciones más frecuentemente asociadas a SAF son las infecciones cutáneas, las causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C, neumonías e infecciones del tracto urinario.

De cualquier manera, hay un consenso generalizado en el hecho de que las enfermedades autoinmunes tienen una etiología multifactorial, estando implicados factores ambientales y geneticos, y el SAF no es la excepción. Hay estudios que muestran una base genética para padecer la enfermedad en familias con el SAF sugiriendo un modelo de herencia autosomica dominante.Los estudios del sistema HLA sugieren asociación con los alelos DR7, DR4, DRw53, DQw7, y C4 nulo.

Dada la heterogeneicidad de los anticuerpos existentes, así como del amplio espectro de manifestaciones clínicas que se pueden ver en este síndrome, es posible que los mecanismos responsables sean también diversos:

Algunos autores han descrito un incremento de producción de moléculas de adhesión endotelial (ICAM-1, VCAM-1, selectina-E) como condición necesaria para la interacción de los leucocitos con el epitelio así como para la formación de trombos; en experimentos con ratones (33). Cho y cols. (34) describen el papel de la proteína quimiotáctica monocítica (MCP-1) como facilitadora de dicha interacción.

Otro mecanismo propuesto es la interacción entre los AFL y moléculas con propiedades anticoagulantes, tales como la anexina V (35) o la proteína C (36). En concreto, la anexina V tiene un papel trombomodulador, puesto que cubre las membranas fosfolipidicas de las celulas placentarias y del endotelio vascular, bloqueando la capacidad de los fosfolipidos para participar en las reacciones de la coagulación (37).Se ha demostrado que in vitro los AFL pueden desplazar esta molécula de la bicapa fosfolipidica, y se ha sugerido que in vivo podrían ser responsables de la trombogenesis por este motivo.

Hay datos indirectos en estudios con animales que apoyan la hipótesis de que los AFL aceleran el desarrollo de la placa de ateroma (38) favoreciendo este hecho la predisposición a la trombosis; pero, recientemente, la observación de que los anticuerpos AFL presentan una reacción cruzada con las LDL oxidadas, y de que, en algunos modelos animales, la infusión de determinados subtipos de dichos anticuerpos protege de la formación de placa ateromatosa (39), ha despertado cierta controversia sobre esta teoría. Finalmente, algunos estudios han demostrado que los AFL pueden favorecer la activación y la agregación plaquetaria in vitro.

La metaloproteasa ADAMTS-13 rompe la unión existente entre los residuos de tirosina-1605 y metionina-1606 del factor de von Willebrand, su disminución congénita o adquirida por anticuerpos determina la aparición en plasma de multímeros de dicho factor, con una elevada capacidad trombogénica al reaccionar con las glicoproteínas plaquetarias y la matriz subendotelial y por lo tanto desaencadenando la formación intravascular de trombos que ocluyen la luz de los vasos. Esta metaloproteasa se ha involucrado como causante de la púrpura trombótica trombocitopénica, asimismo se han detectado niveles bajos de ADAMTS-13 en enfermedades del tejido conectivo y se ha observado que el SAF primario se suma a la lista de enfermedades autoinmunes que pueden complicarse con púrpura trombótica trombocitopénica (40,41).

Clínica

El SAF es una entidad que clásicamente se asocia a episodios de trombosis tanto arteriales como venosos, así como a morbilidad durante el embarazo, tal como abortos espontáneos de repetición durante en el primer trimestre, muerte fetal tras la 10ª semana de gestación, y nacimientos prematuros debidos a preeclampsia o insuficiencia placentaria.

El SAF es una de las escasas trombofilias cuyas consecuencias pueden afectar tanto al territorio arterial como al venoso. Otras entidades en las que ocurre esto son algunos trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Waldestron, Policitemia Vera), homocisteinemia, disfibrinogenemias, etc.

La recurrencia es un hecho frecuente en pacientes con SAF que no reciben tratamiento. Además esta recurrencia suele darse en el mismo territorio en donde tuvo lugar el primer episodio (43).

Se han analizado en una gran cohorte, las principales características clínicas de 1000 pacientes con SAF, obteniéndose los siguientes resultados dentro de las categorías aceptadas en los criterios de Sapporo: TVP (38,9%), ictus establecido (19,8%), tromboembolismo pulmonar (14,1%), tromboflebitis superficial en las piernas (11,7%), accidente isquémico transitrio (11,1%). Otras manifestaciones no incluidas como suficientes para satisfacer los criterios fueron: trombocitopenia (29,6%), livedo reticularis (24,1%), lesiones valvurares cardiacas (14,3%), anemia hemolítica (9,7%), epilepsia (7%) entre otras (44).Un 0,8 % de los pacientes en dicho estudio, desarrollaron el SAF catastrófico, con afectación multiorgánica, que se define como la afectación simultánea o en menos de una semana, de tres o más órganos, sistemas o tejidos, confirmándose la oclusión vascular histopatológicamente, y confirmándose la presencia de AFL (Tabla III).

En cuanto a la patología en el embarazo, se han descrito pérdidas fetales prematuras (35,4% de los embarazos), pérdidas fetales tardías (16,9%), y nacimientos prematuros (10,6% de los nacidos vivos). Es interesante aclarar que el SAF es causa de perdidas tempranas recurrentes (3 ó más), pero no de perdidas tempranas esporádicas, que ocurren en la población normal, y que normalmente se deben a causas genéticas. La muerte fetal (después de la 10 semana), es más especifico de el SAF, mientras que es muy raro en la población normal. Como complicaciones maternas del embarazo destacan la preeclampsia (9,5% de embarazadas) y eclampsia (4,4%). Recientemente se ha descrito el síndrome HELLP (hemólisis, elevación enzimas hepáticos y plaquetopenia) como forma de manifestación del SAF (45).

Realmente, la cantidad de síntomas que se han descrito asociadas al SAF, es inmensa, pudiendo afectar a prácticamente todos los órganos y sistemas. Sus consecuencias pueden motivar incluso que la forma de presentación sea como fiebre de origen desconocido (46).Una de las manifestaciones que últimamente ha suscitado más interés no sólo por la incapacidad que puede llegar a producir, sino también por la potencial mejoría que se puede alcanzar con el tratamiento adecuado, es un síndrome similar a la esclerosis múltiple, no sólo clínicamente, sino también por los hallazgos en la resonancia magnética nuclear. Algunos autores recomiendan evaluar, en aquellos pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple, sobre todo aquéllos con presentaciones atípicas, con historial previo de trombosis o abortos, trombocitopenia o lupus, y que además tengan positividad para AL o niveles medios a altos de aCL, la posibilidad de tener SAF, y poner un tratamiento de prueba con anticoagulación, a fin de valorar si existe mejoría clínica (47).

Recientemente, se ha descrito una serie de pacientes con SAF secundario que presentan fracturas metatarsianas atraumáticas, en las que el mecanismo posible podrian ser microinfartos óseos (48).

También se ha descrito una mayor incidencia de estenosis de arteria renal entre pacientes con SAF hipertensos, llegándose a demostrar hasta en un 26% de una serie de 77 pacientes mediante el uso de pruebas de imagen (49). Estos resultados deben hacer pensar al médico en esta entidad, sobre todo en aquellos pacientes con SAF en los que el control de la tensión arterial sea difícil. Los mismos autores concluyen que la anticoagulación (INR > 3) puede contribuir favorablemente al control de la TA en dicho contexto (50).

Para hablar del tratamiento es necesario distinguir diversas situaciones que se pueden presentar en la clínica. Para empezar por lo más sencillo, la profilaxis primaria, es decir, aquellos pacientes en los que se ha detectado eventualmente la presencia y la confirmación de titulos medios o altos de aCL, y/o positividad para AL, sin historial previo de trombosis, se recomienda por varios autores (51).Ante la carencia de grandes estudios prospectivos que demuestren el beneficio de administrar dosis bajas de aspirina en estos casos, los escasos efectos secundarios y el potencial beneficio de esta medida, hacen razonable y recomendable su aplicación. El uso concomitante de hidroxicloroquina tambien puede ser útil por sus ligeras propiedades antitrombóticas, sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sistémicos y AFL sin historial de trombosis, aunque tampoco hay estudios amplios y prospectivos que confirmen esta observación. En el caso de alergia a la aspirina, puede considerarse el uso de clopidogrel.

Si hablamos de profilaxis primaria, no nos podemos olvidar de intentar corregir y, si es factible, evitar, aquellos hábitos y factores que predispongan a trombosis, tales como el tabaco, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, los anticonceptivos orales con estrógenos, la terapia hormonal sustitutiva, etc.

En el caso de que se produzca un episodio de trombosis, hablaríamos de profilaxis secundaria, y dependería ya de la localización (arterial o venosa) así como de las circunstancias acompañantes. En general, el manejo inicial esta basado en el empleo de sustancias anticoagulantes como la heparina y la warfarina o acenocumarol.

Cuando hablamos de tromboembolismo venoso (lo más frecuente en la clínica), el manejo inicial es el mismo que cuando se desconoce la causa, es decir, heparina inicialmente, continuada con warfarina/acenocumarol, intentando alcanzar un INR entre 2-3 (52).Aunque en un principio, algunos autores eran partidarios de un régimen más agresivo (INR 3-4), un estudio prospectivo apoya la recomendación previa (tras un único episodio) al demostrar que el número de recurrencias entre las dos pautas de anticoagulación es el mismo (53). El tiempo que se debe mantener este tratamiento no esta apoyado por ningún estudio prospectivo a largo plazo. Algunos autores recomiendan mantener esa pauta de anticoagulación durante un mínimo de 6 meses (54).Cuando se produce recurrencia en un paciente ya anticoagulado (hecho poco frecuente), las opciones que quedan son aumentar la intensidad de la anticoagulación (INR 3-4) y/o añadir AAS, aplicando este régimen a largo plazo.

En el caso de un episodio inicial de trombosis arterial, no existen grandes estudios prospectivos que apoyen un tratamiento óptimo. Generalmente, y sobre todo en pacientes con títulos moderados o altos de aCL y/o AL, dado el alto riesgo de recurrencia que se observa, incluso bajo tratamiento con warfarina/acenocumarol (generalmente con INR 2-3), y la frecuencia de secuelas permanentes, muchos optan por administrar dichos fármacos hasta alcanzar un INR 3-4. La intensidad de la anticoagulación oral debe ser considerada teniendo en cuenta el riesgo de sangrado y de trombosis que tiene cada paciente individualmente. En aquellos pacientes con SAF, a los que se les hace una resonancia magnética cerebral por cualquier otro motivo, y a los que, casualmente se les detectan anormalidades vasculares, deben ser tratados con AAS y/o warfarina/acenocumarol (INR 2-3), dado el riesgo incrementado que tienen de padecer un episodio mayor de isquemia cerebral o demencia vascular (51).

En el caso de SAF catastrófico, no existe un tratamiento estandarizado, puesto que, dada la escasa prevalencia de esta situación, no hay estudios prospectivos que orienten sobre cuáles serían las medidas óptimas para tratar a estos pacientes. Generalmente, y a pesar del tratamiento, la mortalidad es muy alta, llegando a superar el 50% (55). Un consenso internacional reciente (56) apoya tomar las siguientes medidas: tratar cualquier factor desencadenante identificado (infecciones, neoplasias, complicaciones obstétricas, anticonceptivos orales...) (57); una alerta y un manejo perioperatorio adecuado de estos pacientes; prevenir y tratar cualquier suceso trombotico. Las opciones terapéuticas más frecuentemente usadas son anticoagulación, corticoesteroides, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas, y, si hay asociación con un brote de lupus, ciclofosfamida.

Las recomendaciones en el manejo del SAF obstétrico ha sido revisado recientemente por varios autores, con las siguientes conclusiones. Las mujeres embarazadas que reúnen exclusivamente los criterios de SAF obstétrico (indicación obstétrica) deben recibir dosis bajas (75-100 mg) de AAS antes de la concepción o inmediatamente tras obtener un test de embarazo positivo, asi como heparina subcutánea en dosis bajas (5.000 UI/12 horas). Aquellas mujeres recibiendo ya AAS, pero sin anticoagulantes orales, y con antecedentes de trombosis, la dosis de heparina debe individualizarse, observando las circunstancias en las que ocurrieron dichos episodios, el riesgo de sangrado, la comorbilidad de la paciente, etc. Si la paciente esta tomando anticoagulantes orales (el efecto teratogénico de éstos es máximo entre la sexta y la undécima semana de la gestación), ésta debe suspenderse idealmente antes de la concepción, cambiándose por heparina, y ajustándose la dosis de ésta a medida que avanza la gestación, pues el volumen de distribución corporal de la madre aumenta. En general, es preferible el uso de heparina de bajo peso molecular sobre la heparina no fraccionada, porque aquélla tiene una respuesta más predecible, así como una vida media plasmática más prolongada, siendo posible la administración diaria única. Además tiene menos efectos secundarios, tales como trombocitopenia y osteoporosis (58).Con el uso prolongado de heparina, es aconsejable aportar suplementos de calcio y vitamina D.

En el tratamiento del SAF catastrófico se debe de vigilar cualquier factor desencadenante, prevenir y tratar los continuos procesos trombóticos y suprimir el exceso de la "cascada" de citocinas que se produce tras la trombosis. Los estudios de las grandes series de pacientes con esta enfermedad, indican que la combinación de anticoagulación y glucocorticoides, junto a recambio plasmático o gammaglobulinas endovenosas, proporcionan la más alta tasa de supervivencia (70%); otras terapias incluyen los fibrinolíticos en pacientes que no responden a la heparina, ciclofosfamida en los casos de SAF catastrófico asociado a LES o en pacientes con niveles muy elevados de aCL para prevenir cualquier rebote después del empleo del recambio plasmático o la infusión endovenosa con gammaglobulinas. En el SAF catastrófico ocasionalmente se han administrado prostaciclinas, potente inhibidor endógeno de la agregación plaquetaria, Ancrod que es una fracción purificada del veneno de la serpiente pitón de Malasia, que según se ha observado corrige las deficiencias del factor estimulante de prostaciclina y el activador del plsminógeno vascular y Defibrotida que es una sal metálica alcalinizante y actúa como potente inhibidor de la endotelina I, de la agregación plaquetaria inducida por la trombina y de la síntesis del tromboxano (59).

El control y el tratamiento de estas pacientes es recomendable hacerlo en consultas especializadas.

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Dirección para correspondencia:
Luis Inglada Galiana.
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Cardenal Torquemada, s/n.
47010 Valladolid.
e-mail: luisig@wanadoo.es

Trabajo aceptado: 21 de diciembre de 2006