¿Evaluamos y controlamos adecuadamente a los hipertensos atendidos en atención primaria? Estudio HICAP

Are hypertensive patients managed in primary care well evaluated and controlled? HICAP Study

E. Márquez Contreras¹, B. de Rivas Otero², J.A. Divison Garrote³, E. Sobreviela Blázquez², M. Luque Otero^4†

¹Centro de Salud La Orden. Huelva. ²Departamento Médico AstraZeneca Farmacéutica. Madrid.
³Centro de Salud Casas Ibáñez. Albacete. ⁴Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Este estudio fue realizado con el aval de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), y fue financiado por AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A.

RESUMEN

Objetivos: Valorar el riesgo cardiovascular global y el control de los factores de riesgo cardiovascular en una población hipertensa atendida en Atención Primaria.
Métodos: Estudio transversal y multicéntrico, en el que cada investigador incluyó datos de 5 hipertensos consecutivos que acudieron a consulta y que contaban con una analítica y un electrocardiograma realizado en los 6 meses previos. La estimación del riesgo cardiovascular, valoración del control de la presión arterial y la diabetes mellitus se realizó según la ESH-ESC 2003, mientras que la valoración del control de la dislipemia se realizó según el NECP 2001 (ATP III).
Resultados: 1288 médicos de Atención Primaria incluyeron 6719 pacientes, de los que 6375 fueron válidos para el análisis. El 64,5% (IC95%: 63,3-65,7) de los hipertensos atendidos en las consultas de Atención Primaria presentaba un riesgo cardiovascular alto o muy alto.
La hipertensión estaba controlada en el 39,3% (IC95%: 38,1-40,5) de la población general, y en el 10,5% (IC95%: 9,1-11,9) de los diabéticos; la diabetes mellitus en el 37,3% (IC95%: 35-38,7), y la dislipemia en el 18,8% (IC95%: 17,6-20), observándose que este control era más bajo en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
Conclusiones: Los resultados evidencian el elevado porcentaje de hipertensos que presentan un alto riesgo cardiovascular. El grado de control de los factores de riesgo, especialmente en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, es insuficiente.

Palabras clave: Hipertensión. Control. Riesgo cardiovascular. Atención Primaria.

Objective: The HICAP study assessed the cardiovascular (CV) global risk and the CV risk factors control in hypertensive patients managed in Primary Care (PC) in Spain.
Methods: Cross-sectional and multilocated study in which each investigator included data from 5 consecutives hypertensive patients. A routine laboratory test and a ECG from the previous 6 months had to be available for each patients CV global risk evaluation, blood pressure (BP) and diabetes control was based on ESH-ESC 2003; lipid profile evaluation was based on NCEP 2001 (ATP III).
Results: 1288 PC physicians included 6719 hypertensive patients, and data from 6375 patients were analyzed.
64.5% (CI95%: 63.3-65.7) of the hypertensive patients managed in Primary Care showed a high or very high CV global risk.
BP was controlled in 39.3% (CI95%: 38.1-40.5) of patients, 10.5% (CI95%: 9.1-11.9) among diabetics. 37.3% (CI95%: 35-38.7) of diabetics showed HbA1c < 6.5% and 18.8% (CI95%: 17.6-20) of dyslipidemic subjects had their LDL-c controlled. The control was lower among the patients at higher CV global risk.
Conclusions: These results demostrate the high proportion of hypertensive patients that present a high CV global risk. The cardiovascular risk factors control, specially among patients at higher CV global risk, is insufficient.

Key words: Hypertension. Control. Cardiovascular risk. Primary Care.

Introducción

La HTA se presenta frecuentemente acompañada de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo muy poco habitual identificar sujetos con un único FRCV (4,5). Esta situación incrementa el riesgo cardiovascular (RCV) y por ello parece razonable, tal como recomiendan las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión- Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la Hipertensión arterial (ESH-ESC 2003) (6) realizar una evaluación del RCV global del paciente hipertenso basándose no sólo en las cifras de PA, sino también en los FRCV, la afectación de órganos diana de la HTA, la coexistencia de diabetes mellitus (DM) y la existencia de eventos cardiovasculares previos. Este tipo de evaluación tiene por objetivo determinar cuándo iniciar el tratamiento farmacológico, las cifras de PA a alcanzar, averiguar la necesidad de utilizar fármacos específicos y añadir otras medidas terapéuticas o preventivas en cada paciente de forma individual.

Aunque estudios realizados en AP que han evaluado el control de la HTA indican que éste es cada vez mayor en España, el porcentaje de pacientes con cifras de control de la PA (7-12) y otros FRCV es insuficiente (13). Sin embargo, no se disponen de datos actualizados de ámbito nacional que analicen el grado de control de los principales FRCV según el RCV global que presenta el hipertenso atendido en AP.

El objetivo del estudio HICAP fue valorar el RCV global, y el control de los FRCV en una población hipertensa atendida en AP según el RCV que presentasen los pacientes.

Pacientes y métodos

El estudio HICAP es un estudio epidemiológico de diseño transversal y multicéntrico, realizado en Centros de Atención Primaria (AP) de todo el territorio español. El estudio fue aprobado por el CEIC del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Cada médico recogió datos de los 5 primeros pacientes consecutivos que acudieron a su consulta y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, con HTA esencial (criterios ESH-ESC 2003) en seguimiento durante al menos 3 meses, y que contaban con una analítica y un electrocardiograma realizados en los últimos 6 meses. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio.

Se diseñó un cuestionario estructurado que debía ser cumplimentado por el médico a partir de los datos de la historia clínica, con el fin de obtener datos demográficos (sexo, edad), datos antropométricos (peso en kilogramos, talla en centímetros, perímetro cintura abdominal en centímetros), FRCV, afectación de órganos diana y enfermedades cardiovasculares contemplados en la guía europea ESH-ESC 2003 (Tabla I). De la analítica realizada en los 6 meses previos se anotaron los siguientes datos: hemoglobina, hematocrito, colesterol (total, LDL, HDL), triglicéridos, creatinina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, glucosa basal, hemoglobina glicada en los diabéticos, excreción urinaria de albúmina (cuando estaba disponible).

La PA registrada corresponde a la media aritmética de dos mediciones separadas 3 minutos tras un periodo de reposo de 5 minutos obtenida el día de la visita mediante esfigmomanómetro de mercurio y/o dispositivo electrónico automático.

En cuanto al tratamiento de los pacientes, se registraron la clase y número de subgrupos terapéuticos de antihipertensivos utilizados en el tratamiento de la HTA. También se recogieron datos del tratamiento de otros FRCV.

Análisis estadístico. Los datos se trataron en el departamento de biometría de MediClin, introduciendo los datos en una base de datos (Microsoft Access 2002) con filtros que garantizaban la consistencia de los datos. Se realizó el análisis estadístico mediante el programa SAS v8.02 para Windows. Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y como medidas de centralización y dispersión [media ± desviación estándar, mediana (perc25-75), y máximo-mínimo] para las variables cuantitativas. Se obtuvieron intervalos de confianza bilaterales al 95% para cada una de las estimaciones.

Resultados

Se recogieron datos de un total de 6.719 pacientes, de los que se rechazaron un 5,1% por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos. De los 6375 pacientes válidos para el análisis, el 50,5% eran mujeres y el 49,5% varones. La edad media fue de 65,28 ± 11,13 años, siendo el 67,1% mayor de 60 años. Los datos antropométricos analizados fueron la talla (media 163,3 ± 9,1 cm), el peso (media 77,9 ± 13,5 kg), el perímetro de la cintura abdominal (media 99 ± 15,4 cm) y el IMC (media 29,2 ± 4,8 kg/m²).

El método de medición de la PA más utilizado fue el esfigmomanómetro de mercurio (75,3%). Las medias de la PAS y PAD fueron de 143,5 ± 16,6 y 83,9 ± 10,3 mmHg, respectivamente, presentando HTA grado 1 el 40,6% de los pacientes (Tabla II).

Se observó una alta prevalencia de FRCV asociados, presentando el 96,4% (IC95%: 98,5-96,7) algún FRCV además de la HTA, y sólo el 3,6% (IC95%: 3,2-4,1) únicamente HTA. La media de FRCV asociados a la HTA fue de 3,08 ± 0,92. Un 28% (IC95%: 26,8-29,2) presentaba lesión de órganos diana, y el 36,4% (IC95%: 35,2-37,6) tenía antecedentes de algún tipo de enfermedad cardiovascular (Tabla III).

Cuando se valoró el RCV global según la clasificación de la ESH-ESC 2003: el 13,3% presentaba un RCV bajo, el 20,5% un RCV moderado, el 32,1% un RCV alto, y el 32,4% un RCV muy alto (Tabla IV). Según la estimación realizada por los médicos, el 19,6% tenía un RCV bajo, el 41,11% un RCV moderado, el 30% un RCV alto, y el 9,3% un RCV muy alto. La concordancia entre la estratificación del RCV realizada a partir de los datos recogidos y la estimada por los médicos fue baja (Indice de Kappa ponderado: 0.1903, p < 0,0001).

En cuanto al control de los principales FRCV: la PA estaba controlada en el 39,3% (IC95%: 38,1-40,5) de la población general del estudio (PA < 140/90 mmHg), y en el 10,5% (IC95%: 9,1-11,9) de los diabéticos (PA < 130/80 mmHg). Las cifras de LDL estaban controladas en el 18,8% (IC95%: 17,6-20) de los hipertensos con dislipemia asociada. La diabetes mellitus (HbA1c < 6,5%) en el 37,3% (IC95%: 35-38,7). Las tasas de control de cada uno de los FRCV fueron diferentes según el grupo de RCV, disminuyendo el porcentaje de controlados al ir aumentando el RCV (Tabla V).

En cuanto al tratamiento farmacológico, el 97,1% (IC95%: 96,7-97,5) recibía tratamiento antihipertensivo: el 41,9% en monoterapia, el 36,9% con 2 fármacos, el 14,2% con 3, y el 4,1% con 4 o más fármacos; el 61,3% (IC95%: 59,9-62,6) recibía tratamiento hipolipemiante, y el 77,9% (IC95%: 76,1-79,7) de los diabéticos medicación antidiabética.

Discusión

Los resultados del estudio HICAP 2005 muestran que la mayoría de los hipertensos (64,5%) atendidos en AP presentan un RCV global alto o muy alto, y que el control de los FRCV es bajo, especialmente en los pacientes de mayor riesgo.

Aunque este estudio presenta las limitaciones propias de un estudio observacional, el hecho de que lo que se pretenda examinar es la situación de los pacientes hipertensos en condiciones de práctica clínica habitual, y esto se haya realizado en una amplia muestra de pacientes, recogidos por un número importante de médicos (1288) y no seleccionados (se reclutaron de forma consecutiva), hace que la muestra pueda considerarse representativa de la población hipertensa española que es atendida en las consultas de AP.

Los resultados de este estudio parecen indicar que, al menos en el ámbito de la asistencia en AP, se ha producido una mejora en el grado de control de la HTA (7-11). Esta mejoría puede deberse, al menos en parte, al alto porcentaje (97,1%) de pacientes que recibe tratamiento farmacológico y a que un número cada vez mayor de pacientes está siendo tratado con combinaciones de 2 o más fármacos antihipertensivos (7-11) (Tabla VI). Sin embargo, no debemos olvidar que el control de la HTA y otros FRCV es insuficiente como se refleja en los estudios poblacionales europeos en los que el control de la HTA se sitúa alrededor del 8% (18). El escaso porcentaje de pacientes con otros FRCV tratados farmacológicamente podría explicar en parte el bajo control de los mismos.

En el estudio HICAP, las tasas de control de los FRCV son distintas según el grupo de RCV global de los pacientes. Aunque este es el primer estudio, que conozcamos, en el que se ha evaluado el grado de control de los distintos FRCV según el riesgo del paciente, estudios previos como el Hispalipid (19) en dislipemia o el de Fagard et al (20) en HTA, han puesto de manifiesto de forma similar que el grado de control baja según aumenta el RCV de los pacientes.

Llama la atención que cuando se pregunta a los médicos sobre el RCV que presentan sus pacientes, sitúan a sus pacientes en un riesgo inferior al que realmente presentan. Aunque dadas las características del presente estudio no disponemos de datos para verificarlo, suponemos que al menos una parte de los médicos de AP valoran el riesgo de sus pacientes basándose solamente en las cifras de PA. De hecho, si estratificamos el RCV de los pacientes del estudio que presentan HTA grado 1 atendiendo solo al grado de HTA, éstos pacientes serían considerados de riesgo bajo. Sin embargo, si los estratificamos según indica la guía ESH-ESC 2003, el 70,4% presenta un RCV alto/muy alto. Estos datos son similares a los obtenidos en estudios previos como el Controlproject dónde el 45,2% de los hipertensos presentaba un RCV alto/muy alto según la opinión subjetiva de los médicos frente al 64% detectado por parámetros objetivos (16,21,22). Esta infraestimación del riesgo, podría explicar el bajo control de los FRCV que acompañan a la HTA, ya que al centrar el tratamiento solamente en alcanzar las cifras de PA objetivo, se puede descuidar en cierta manera el control de otros FRCV, y además podría también explicar, al menos en parte, las peores tasas de control de los pacientes de mayor RCV, ya que al considerar que el paciente presenta un riesgo inferior se buscan objetivos de control menos exigentes, instaurando un tratamiento menos agresivo.

En conclusión, los resultados del presente estudio ponen de manifiesto el alto porcentaje de hipertensos que presentan un alto RCV, y el bajo grado de control de la HTA y de los FRCV que la acompañan, poniendo además de manifiesto la necesidad de estratificar el RCV en todos los pacientes para poder así detectar adecuadamente los FRCV tratables, establecer los objetivos de control adecuados, y establecer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso.

Agradecimientos

Agradecemos su colaboración a todos los médicos de Atención Primaria que han participado en el estudio HICAP 2005, por proporcionar los datos necesarios para su realización.

Congresos en los que se han presentados datos parciales del estudio

Dedicatoria

Dedicado al Dr. Luque Otero. Gracias por todo, seguirá con nosotros en nuestro pensamiento para siempre.

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Trabajo aceptado: 2 de marzo de 2007