Fiebre sin foco en paciente con dolor crónico
Fever without center in patient with chronic pain
A. Touceda Bravo, A. M. Cabarcos Ortiz de Barrón, E. González Babarro, E. Fernández Rodríguez, J. A. Torre Carballada1, J. Rubio Álvarez2
1Servicio de Medicina Interna. 2Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico. Santiago de Compostela. A Coruña
Sr. Director:
]]> El uso durante tiempo prolongado de catéteres centrales, para el tratamiento de múltiples patologías tan extendido en la actualidad, conlleva una serie de riesgos y de complicaciones en los pacientes. Existen casos descritos en la literatura en los que su uso se relaciona con el desarrollo de endocarditis, con una gran morbi-mortalidad, así como un gran coste sanitario. Presentamos a continuación el caso de una paciente portadora de un catéter central para tratamiento de dolor crónico que desarrolla una endocarditis sobre la punta del mismo.Se trata de una mujer de 35 años con síndrome de Ehler-Danlos tipo II, crioglobulinemia mixta tipo II, ingresos previos por bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, y dolor osteo-articular crónico en relación con luxación recidivante de articulaciones, tratada en la Unidad del Dolor con perfusión de mórficos mediante reservorio en vena cava superior.
Se remite desde esta Unidad para su ingreso en Medicina Interna por un cuadro de cinco días de evolución de fiebre de hasta 41 ºC, tos y bacteriemia por Streptococcus mitis. Al ingreso la paciente presenta una temperatura de 39,5 ºC y una frecuencia cardiaca de 115 lpm, destacando en la exploración física la presencia de un soplo sistólico en foco aórtico. En el hemograma se objetiva 19.800 leucocitos (91,8% neutrófilos, 3,7% linfocitos, 24% cayados); la orina es normal. En el ECG se muestra una taquicardia sinusal a 109 lpm, y en la radiografía de tórax no se observan signos de patología pleuropulmonar aguda. Para completar el estudio de fiebre sin foco se solicita un ecocardiograma visualizándose el catéter en AD con masa muy móvil en su punta. Se corrobora el hallazgo mediante la realización de un ecocardiograma transesofágico, en donde se observa una imagen compatible con vegetación de unos 50 mm de largo y 10 mm de grosor (Fig. 1).
Al llegar a nuestro servicio se pauta vancomicina y gentamicina según protocolo de endocarditis y de acuerdo con antibiograma. Se le realiza un TC craneal y tóraco-abdómino-pélvico descartándose abscesos sépticos periféricos. Ante el tamaño de la vegetación se comenta el caso con el Servicio de Cirugía Cardiaca, que recomiendan exéresis quirúrgica mediante auriculotomía derecha, siendo la intervención un éxito. Estando la paciente con buen estado general, y esperando el tiempo oportuno tras la cirugía para completar tratamiento antibiótico i.v., se decide el alta hospitalaria.
El Streptococcus mitis pertenece al grupo viridans que comprende un grupo heterogéneo de especies que forman parte de la flora bacteriana de la mucosa oral. Presentan baja virulencia aunque clínicamente pueden relacionarse con bacteriemias transitorias tras intervenciones dentarias, siendo el principal agente causante de la endocarditis bacteriana subaguda (1)
El desarrollo de complicaciones en relación al uso de catéteres intravenosos ha sido objeto de muchos trabajos, demostrando incluso algún estudio que tras 6-8 semanas de la inserción de un catéter central el 12,5% de los pacientes presentan trombos en la punta del mismo (2,3). Entre los mecanismos habituales de formación del trombo destacan la localización del catéter en una zona de relativo estancamiento del flujo sanguíneo o la irritación mecánica sobre la pared libre auricular (2). Se ha visto que la situación del catéter a nivel auricular se asocia en mayor medida con el desarrollo de trombos, frente a la disposición del mismo a nivel de la vena cava superior o la unión cavo-auricular (3).
El diagnóstico de endocarditis deberá ser considerado tanto en aquellos procesos febriles sin foco como en los que debutan con múltiples abscesos sépticos periféricos, sobre todo como si en este caso son portadores de un catéter central. Deberá realizarse mediante un ecocardiograma, prefiriéndose el transesofágico (TEE) por ser mas sensible (S > 90%) que el transtorácico (TTE), con una sensibilidad del 30-40% (4). Es además necesaria la realización de un TC para descartar embolismos sépticos periféricos (2,4,5).
El tratamiento consistirá en la terapia antimicrobiana según protocolo o antiobiograma (teniendo en cuenta que la resistencia a la penicilina es común en el grupo viridans) (1) seguida de la extracción del catéter, si bien en nuestro caso dado el tamaño de la vegetación séptica es necesaria la extirpación quirúrgica de la misma para evitar los embolismos sépticos (5).
]]> 1. Westling K, Ljungman P, Thalme A, Julander I. Streptococcus viridans septicaemia: a comparison study in patients admitted to the departments of infectious diseases and haematology in a university hospital. Scand J Infect Dis 2002; 34: 316-9.
2. Ghani MK, Boccalandro F, Denotas AE, Barasch H. Right atrial thrombus formation associated with central venous catheters utilization in hemodiálisis patients. Intensive Care Med 2002; 29: 1829-32.
3. Gilon D, Schechter D, Rein AJ, Gimmon Z, Or R, Rozenman Y, Slavin Set al. Right atrial trombi are related to indwelling central venous catheter position: insights into time course and possible mechanism of formation. Am Heart J 1998; 135: 457-62.
4. Gosbell IB. Diagnosis and management of catheter-related bloodstream infections due to Staphylococcus aureus. Intern Med J 2005; 35: S45-S62.
5. Yamashita S, Noma K, Kuwata G, Miyoshi K, Honaga K.Infective endocarditis at the tricuspid valve following central venous catheterization. J Anesth 2005; 19: 84-7.
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