Mordedura de víbora

Bite of a poisonous snake

Sr. Director:

La mordedura de serpiente constituye un cuadro poco frecuente en España, pero potencialmente grave y con una mortalidad entre 3-7 muertes/año (1). Su escasa divulgación en la literatura médica y la poca información que se tiene en los servicios hospitalarios de urgencias y centros de salud, hace que el abordaje de estos pacientes esté escasamente protocolizado y con variabilidad en la práctica clínica. Por todo ello hemos revisamos las caracteristicas de 7 pacientes con mordedura de víbora recogidos en nuestro hospital durante 10 años (Tabla I).

En nuestro país hay 5 especies de serpientes venenosas: tres de la familia de las víboras ("viperidae") Vipera latastei, es la más abundante y menos tóxica, Vipera aspis, es la de tóxico más activo y Vipera berus hispánica o seoanei (2-4). Y dos de la familia de las culebras ("colubridae"). El diagnóstico definitivo de mordedura por serpiente venenosa se basa en la identificación positiva de la serpiente, que debería ser llevada al centro sanitario, junto con la clínica o manifestaciones del envenenamiento (3). El mayor número de mordeduras se produce entre marzo y octubre, generalmente afectan al miembro superior y están en relación con actividades agrarias (5,6). El grado de envenenamiento está determinado por factores dependientes del ofidio, del sujeto, edad, estado de salud, localización de la lesión (en la cabeza y en el tronco se duplica la gravedad) y rapidez en la instauración del tratamiento (7). Entre las manifestaciones locales, primero se produce dolor variable en el punto de la mordedura. A los 15-45 minutos aparece eritema que rodea dos orificios separados 6-10 mm. Luego edema y/o manchas equimóticas, que pueden progresar hacia la raíz del miembro, con aparición de adenopatías y flictenas. Estas lesiones alcanzan su extensión máxima en 48 horas y pueden sobreinfectarse, de lo contrario desaparecen a los 7-10 días con restituo ad integrum. La manifestación general más común es el "terror", lo cual produce náuseas/vómitos, diarrea, síncope, taquicardia o sudoración (5). Las alteraciones analíticas más frecuentes son hipofibrinogenemia, trombopenia, prolongación del tiempo de quick e insuficiencia renal. Por consenso se han establecido 4 grados de lesión: Grado 0, sólo señales de punción. Grado I, además reacción inflamatoria local. Grado II, la reacción afecta a toda la extremidad, con clínica general leve. Grado III, desborda la raíz del miembro y/o clínica general moderada/severa y posible coagulopatía (7,8). El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Se basa en reposo, inmovilizar el miembro afectado y elevarlo manteniéndolo por debajo de la altura del corazón, limpieza y desinfección de la zona y medidas de soporte generales. En caso de síndrome compartimental, fasciotomía (6). La incisión y succión de la herida, la aplicación de torniquetes o frío local es muy discutida y en general se desaprueban (5,9,10). El suero antiofídico (SAO) es el único tratamiento específico disponible para mordeduras de serpientes venenosas; se solicita al Servicio de Farmacia, se adquiere a través de la Sección de Medicamentos Extranjeros; restringiendo su uso al medio hospitalario dado el riesgo de anafilaxia y/o enfermedad del suero. Se aceptan como indicaciones, aunque no están rigurosamente definidas, la rápida extensión local, grado lesional III y/o envenenamiento sistémico. La realización de una prueba de hipersensibilidad previa y la premedicación con antihistamínicos y/o corticoides es motivo de controversia (6-8); así como el tiempo máximo a partir del cual no es eficaz (6,10), pero en cualquier caso se recomienda su administración lo más precoz posible. La forma más frecuente de administración es intravenosa, una ampolla diluida en 500 cc de solución fisiológica a pasar en 4 horas, puede repetirse a las 8 horas según la evolucion clínica (7). El tratamiento se completa con profilaxis antitetánica (correcta vacunación), antibiótica (amoxicilina-clavulánico) y antitrombótica (heparina de bajo peso molecular) (6,8). No hay acuerdo respecto al uso de corticoides (8). El paciente asintomático debe permanecer en observación 4-6 horas y el sintomático al menos 24 horas. El pronóstico en adultos sanos en general es favorable, más cuanto más precozmente haya sido tratado. Las medidas de prevención consisten en métodos de barrera y evitar lugares frecuentados por serpientes.

Servicios de Medicina Interna y ¹Medicina Intensiva. Hospital de Cabueñes. Gijón

1. González D. Clinical aspects of bites by spiders in Spain. Toxicon 1982; 20: 349-353.

2. García Piney E, Fonseca Aizpuru EM, Nuño Mateo FJ. Mordedura de víbora. Med Clin 2005; 125: 240.

3. Sanz Anquela JM, Goberna Burguera F, Rodríguez Manzanilla L, Ruiz Liso JM. Lesiones por mordedura de serpiente. Med Clin (Barc) 1989; 92: 398.

4. Meseguer Ruiz VA, Medrano González F, Alamillo S, Ferreras Fernández P. Ritmo idioventricular acelerado y bloqueo incompleto de la rama derecha secundarios a mordedura de Vipera latasti. Med Clin (Barc) 1999; 112: 278-279.

5. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomus snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356.

6. Anglés R, Salgado A, Peracaula R, Bóveda JL, Latorre F, Palomar m. Mordeduras de serpiente en nuestro medio. A propósito de una revisión bianual de siete casos. Rev Clin Esp 1991; 188: 193-196.

7. Martín Sierra MC, Bernal Pérez M, Bruna Azara C, Martí Jiménez JI. Suero antiofidico: ¿peor el remedio que la enfermedad? Med Intensiva 1998; 22 148-153.

9. Juckett G, Hancox JG. Venomous snakebites in the United States: Management review and update. Am Fam Physician 2002; 65: 1367-1374.

10. González D, Guerra JC, Pujol Borrell R, Richart C, Bacardi R. Revision de seis casos observados en nuestro medio. Med Clin 1979; 72: 284-288.