Error fatal en prescripción medicamentosa
Fatal error in drug prescription
Sr. Director:
El error en la prescripción de medicación se define como el fallo en el proceso de tratamiento farmacológico que conduce, aun potencialmente, al daño del paciente (1). Se estima que miles de pacientes fallecen cada año a causa de errores médicos de diversa índole. Se ha referido un caso clínico publicado recientemente en una revista de prestigio acerca de una paciente en tratamiento con dosis excesivas de metotrexate como consecuencia de un error en la transcripción de la medicación (2). Por todo ello nos ha parecido de interés aportar el caso de una paciente atendida de urgencia en nuestro hospital bajo los efectos de una prescripción farmacológica errónea y evolución fatal.
Se trata de una mujer de 84 años remitida por el médico de atención primaria a urgencias por disminución del nivel de conciencia y reactividad a estímulos en el último mes de forma progresiva. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, demencia de Alzheimer, e intervención de fractura de fémur. Estaba en tratamiento con carbimazol, bisoprolol, sertralina, omeprazol, risperidona, clometiazol, furosemida, pravastatina, etilefrina, espironolactona, citicolina, sal de potasio y lactulosa. Vivía en una residencia y era dependiente para las actividades cotidianas de la vida diaria.
A su llegada a urgencias presentaba tensión arterial 95/60 mm Hg, temperatura 34 ºC, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 25 por minuto y glucemia capilar 146 mg/dl. Puntuación Glasgow de 7, pupilas isocóricas, mióticas y reactivas, localizaba el dolor, reflejo cutáneo plantar indiferente. Palidez y sequedad de piel y mucosas. No se palpaba bocio ni presentaba cicatrices cervicales. Ingurgitación yugular ligera. Auscultación cardiaca con tonos apagados y rítmicos, auscultación pulmonar con roncus dispersos, hipoventilación basal derecha, crepitantes basales izquierdos. Abdomen distendido, timpanizado y doloroso difusamente, sin masas ni visceromegalias, con peristaltismo disminuido. En extremidades inferiores presentaba edema moderado con fóvea discreta, sin signos de trombosis venosa profunda. En las pruebas complementarias realizadas en urgencias destacaban: hemoglobina 8,4 g/dl, hematocrito 24,9%, VCM 98,8 fl, leucocitos 15,2 mil/mm3 con 94,7% neutrófilos, plaquetas 239 mil/mm3, urea 1,27 g/l, creatinina 1,6 mg/dl, sodio 132,3 mEq/l, potasio 5,86 mEq/l, cloro 90 mEq/l. Estudio de coagulación normal a excepción de fibrinógeno de 797 mg/dl. Gasometría arterial con oxígeno administrado en Ventimask® 50% a 5 litros: pH 7,372, pO2 76,5 mmHg, pCO2 57,3 mmHg, saturación de O2 94,3%, CO3H 32,5 mmol/l, exceso base 7,3 mmol/l. Sedimento urinario con 25-50 leucocitos/campo. ECG: ritmo sinusal con alteraciones inespecíficas de la repolarización. Radiografía de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico con pérdida de definición hiliar, edema intersticial y derrame pleural bilateral.
Mediante la red de informatización interna del hospital, pudo accederse a resultados analíticos previos realizados ambulatoriamente cinco meses antes del ingreso, que mostraban cifras de T4 libre < 0,15 ng/dl (0,58-1,64) y TSH de 229,76 microU/ml (0,34-5,6), diagnósticas de hipotiroidismo primario. No había constancia de pruebas tiroideas previas. Con la hipótesis diagnóstica de coma mixedematoso como evolución de un hipotiroidismo primario desencadenado por los fármacos antitiroideo, sedantes y beta-bloqueante, se procedió al tratamiento intravenoso con hidrocortisona seguido de levotiroxina. Previamente se extrajo sangre para la determinación diferida de T4, TSH, cortisol y ACTH. La paciente ingresó en planta y recibió tratamiento con dosis decrecientes de levotiroxina e hidrocortisona intravenosa, transfusión de concentrados de hematíes y antibiótico, pero falleció al cuarto día del ingreso tras bradicardia severa. Los resultados hormonales de sangre extraída en urgencias mostraban T4 libre < 0,15 ng/dl, TSH 64,42 microU/ml, cortisol 29,40 microg/dl (5-25) y ACTH 7,4 pg/ml (5-46).
]]> Se ha estimado que entre 44.000 y 98.000 pacientes pueden morir cada año en hospitales estadounidenses por errores médicos prevenibles (3) y que en Inglaterra y Gales habrían muerto en el año 2001 cerca de 1.100 personas como consecuencia de errores en la medicación, incluyendo como tales errores de prescripción, reacciones adversas inevitables, o aquellas potencialmente prevenibles. En nuestro país existen trabajos que recogen y analizan los errores medicamentosos y su posible impacto (4,5). En los últimos años se ha asistido a un incremento en los errores médicos que no puede atribuirse exclusivamente al aumento en su divulgación. Algunas razones que lo explicarían son la inexperiencia del personal médico o la sobrecarga asistencial, que afectan sobre todo a médicos en formación, aunque los experimentados se ven afectados igualmente por el problema; la aparición de nuevos fármacos e indicaciones; la especialización y descentralización de la atención médica; la comorbilidad y ancianidad de los pacientes, que los hacen más vulnerables a los efectos adversos medicamentosos. Supone una afectación emotiva personal, un menoscabo en la imagen pública del médico y un coste económico por incremento de la estancia hospitalaria, baja laboral, incapacidad o pago de demandas judiciales (6). Sin embargo, su detección y prevención sigue siendo un tema complejo de difícil solución, aunque se han propuesto estrategias destinadas a minimizarlos (7).En el caso que nos ocupa, y según los datos disponibles, establecimos la hipótesis de que la paciente padecía un hipotiroidismo primario, detectado en análisis solicitados por el médico de atención primaria. Suponemos que vistos estos análisis, se prescribió desde atención primaria erróneamente, un antitiroideo, lo que agravó la situación de hipotiroidismo y desencadenó el fallecimiento de la paciente. Se trata pues de un error médico en prescripción farmacológica con desenlace fatal, que tal vez podría haberse evitado con un análisis sistemático y lógico de la patología de la paciente y medicación adecuada.
B. Fleta Asín, J. Mozota Duarte1, M. A. Sancho Serrano2
Servicio de Medicina Interna. 1Servicio de Urgencias.
2Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
1. Ferner RE, Aronson JK. Medication errors, worse than a crime. Lancet 2000; 355: 947-8.
2. Kalus RM, Shojania KG, Arnory JK, Saint S. Lost in transcription. N Engl J Med 2006; 355: 1487-91.
3. Ferner RE, McDowell SE. Doctors charged with manslaughter in the course of medical practice, 1795-2005: A literature review. J R Soc Med 2006; 99: 309-14.
]]> 4. Fernández Lisón LC, Barón Franco B, Vázquez Domínguez B, Martínez García T, Urendes Haro JJ, Pujol de la Llave E. Medication errors and non-compliance in polymedicated elderly patients. Farm Hosp 2006; 30: 280-3.5. Gutiérrez Pauls L, González Álvarez I, Requena Caturla T, Fernández Capitán MC. Prescription errors in patients admitted to an internal medicine department from the emergency room. Farm Hosp 2006; 30: 85-91.
6. Maxwell S, Walley T, Ferner RE. Using drugs safely. BMJ 2002; 324: 930-1.
7. Pollock M, Bazaldua OV, Dobbie AE. Appropriate prescribing of medications: an eight-step approach. Am Fam Physician 2007; 75: 231-6.
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