Trombosis axilar y embolismo pulmonar tras implantación de marcapasos
Axillary trombosis and pulmonary embolism alter pacemaker implantation
Sr. Director:
La implantación de un marcapasos definitivo es una medida terapéutica cada vez más habitual en la práctica clínica, pero no por ello carente de complicaciones. Los fenómenos tromboembólicos relacionados con la misma son bien conocidos, pudiendo afectar a más de la mitad de estos pacientes (1), si bien en la mayoría de los casos cursan de forma asintomática (2,3). Creemos de interés presentar un caso de trombosis venosa axilar y embolismo pulmonar (EP) sintomáticos que siguieron a la implantación de un marcapasos definitivo.
Se trata de una mujer de 81 años con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial a la que se había implantado un marcapasos definitivo tipo VVIR un mes antes por presentar bloqueo auriculoventricular de primer grado y hemibloqueo anterior sintomáticos. Acude por presentar disnea progresiva con oliguria y edemas, refiriendo además entumecimiento y pérdida de sensibilidad del tercer, cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. A la exploración destacaba TA 196/81, edemas con fóvea bimaleolares y sobre todo tumefacción de todo el brazo y antebrazo izquierdos, sin signos flogóticos. En la Rx de tórax se observaba cardiomegalia leve y mínimo derrame pleural bilateral. Se realizó ecografía doppler de miembro superior izquierdo que mostró trombosis repermeabilizada a nivel de vena axilar izquierda. En la ecocardiografía se observaba dilatación de cavidades derechas, insuficiencia mitral ligera e hipertensión pulmonar severa sin otros hallazgos. Ante la sospecha de EP en relación con la trombosis axilar e implantación de marcapasos se inició anticoagulación con enoxaparina a dosis de 1 mg/kg/12 horas y se solicitó gammagrafía pulmonar que confirmó la existencia de un defecto de perfusión a nivel de pulmón izquierdo, compatible con EP. Tras iniciar anticoagulación la paciente mejoró de su sintomatología y disminuyó la tumefacción a nivel de brazo izquierdo, siendo dada de alta con acenocumarol oral y no presentando complicaciones posteriores.
Los fenómenos tromboembólicos secundarios a la implantación de un marcapasos presentan una incidencia que oscila entre el 5 y el 64% según las series (4). El EP sintomático es sin embargo muy infrecuente, con una incidencia menor al 4% (1,2,5). La mayoría de casos de EP asociado a marcapasos están relacionados con trombosis a nivel del cable de marcapasos y con extensión intracavitaria de la misma (6-8). En nuestro caso no se constató trombosis en el electrodo ni en las cavidades cardiacas, sino sólo a nivel de la vena axilar izquierda, relacionado obviamente con el procedimiento de colocación del marcapasos. La existencia de un catéter venoso central, además de ser portador de enfermedades neoplásicas, es el factor de riesgo más invocado para el desarrollo de trombosis venosa y EP en estos pacientes (3-5,9), no existiendo sin embargo aparente relación entre la localización de la trombosis y la probabilidad de sufrir un EP (5). Estos fenómenos tromboembólicos pueden aparecer en cualquier momento tras la implantación del marcapasos (2,5,9), si bien un estudio reciente ha encontrado que la mayoría de casos ocurrieron en los primeros 3 meses desde su colocación (4), al igual que en el caso aportado. El tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades superiores y del EP asociado a la implantación de marcapasos puede requerir diferentes medidas como la anticoagulación convencional, trombolisis, angioplastia o cirugía (2,6-8, si bien las últimas publicaciones sobre el tema aconsejan realizar fibrinolisis (6). En nuestro caso, la estabilidad cínica de la paciente y su elevada edad nos inclinaron hacia un tratamiento más conservador. Algunos autores aconsejan realizar profilaxis de eventos tromboembólicos en los pacientes que van a ser sometidos a la colocación de un marcapasos, sobre todo en aquellos de más alto riesgo (3,4). Otros sugieren incluso que deberían recibir anticoagulación de por vida (10). Por tanto creemos que se debe estar muy atento a la aparición de complicaciones tromboembólicas en los pacientes a los que se les implanta un marcapasos y quizás sería conveniente la instauración de medidas de anticoagulación profiláctica en aquellos de alto riesgo, al menos a corto plazo.
]]>F. J. Polo-Romero, G. Gálvez-Hernández, J. Andreu-Plaza, S. V. Atienza-Ayala
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Castillo. Yecla, Murcia
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