Cardiopatías congénitas y deporte

Congenital heart diseases and sport

E. Martínez Quintana, J. Ágredo Muñoz¹, F. Rodríguez González², V. Nieto Lago

Servicio de Cardiología. Cardiopatías congénitas del adulto. ¹Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil. ²Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria

Dirección para correspondencia

Las cardiopatías congénitas constituyen cada vez más una causa frecuente de consulta cardiológica. Las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas han permitido mayor supervivencia y calidad de vida de unos pacientes que desean realizar deporte. Hasta donde pueden llegar no es siempre fácil de determinar. Las guías nos ayudan a la hora de decidir, aunque finalmente es el médico el que debe determinar en cada caso la situación del paciente y el tipo de deporte que podrá realizar dependiendo de la severidad y el tipo de cardiopatía.

Palabras clave: Cardiopatías congénitas. Deporte. Ejercicio.

ABSTRACT

Congenital heart diseases are a frequent cause of cardiology consultation. New diagnostic and therapeutic techniques have allowed greater survival and quality of life of patients who wish to participate in sports. What they can do is not always easy to determine. Guidelines are helpful at the time of deciding, although finally is the doctor the one that must determine in each case the situation of the patient and the type of exercise they can do depending on the severity and type of cardiopathy.

Key words: Congenital heart disease. Sport. Exercise.

Introducción

Las cardiopatías congénitas constituyen, cada vez más, una causa frecuente de consulta cardiológica, permitiendo los avances diagnósticos y terapéuticos que estos niños lleguen a la adolescencia y a la edad adulta solicitando realizar deporte.

El médico debe intentar detectar las anomalías cardiovasculares que puedan predisponer a muerte súbita durante la práctica deportiva, ya que la mayor parte de los eventos cardiológicos durante el ejercicio son debidos a enfermedades cardiacas subyacentes (1,2). De ahí la importancia de realizar una historia clínica y exploración física adecuada incluyendo la existencia de antecedentes familiares de muerte súbita o cardiopatía, síntomas relacionados con el esfuerzo, síncope, palpitaciones o dolor torácico junto con la determinación de la tensión arterial, palpación de pulsos radiales y femorales, auscultación cardiaca o descartar fenotipos marfanoides (3).

En términos generales aquellos pacientes con cardiopatías congénitas simples con reparación adecuada o sin necesidad de intervención tendrán una capacidad prácticamente normal de realizar cualquier tipo de deporte, mientras que aquellos con lesiones más complejas tendrán mayor restricción en la práctica deportiva, siendo la ergometría una herramienta ideal para la identificación de arritmias o inestabilidad hemodinámica con el ejercicio (5).

Tipos de cardiopatías congénitas y de actividad deportiva

Dada la diversidad de cardiopatías congénitas las clasificaremos en:

-Cardiopatías con shunt izquierda-derecha: En este grupo se incluyen la comunicación interauricular (CIA), la comunicación interventricular (CIV) y el ductus.

-Cardiopatías con lesiones obstructivas o insuficientes: estenosis valvular, subvalvular o supravalvular y las insuficiencias valvulares.

-Cardiopatías cianóticas: en este grupo están incluidas un gran número de cardiopatías que presenta cianosis como la tetralogía de Fallot, la transposición de grandes arterias (DTGA), la transposición corregida de grandes arterias (LTGA) con alteraciones asociadas, la atresia valvular mitral o triscúspide, el truncus, el ventrículo único o la hipoplasia de cavidades izquierdas.

-Otros tipos de cardiopatías: como son las anomalías coronarias, el síndrome de Marfan, la coartación de aorta o las fístulas.

Dentro de cada grupo de cardiopatías podremos encontrar diferentes grados que van desde las que tienen un comportamiento benigno a las que son severas.

Clasificación de las cardiopatías congénitas según su grado de severidad

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS BENIGNAS

Son aquellas comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS < 1,5, obstrucciones con gradiente < 20 mmHg o insuficiencias valvulares de grado ligero.

Estos grupos de cardiopatías son clasificadas como benignas no teniendo limitación alguna para la práctica de deportes recreativos o de competición (9).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS LEVES

En este grupo incluimos las comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS entre 1,5-2 y presión en arteria pulmonar sistólica < 40 mm Hg, la estenosis pulmonar y aórtica con gradiente pico ecocardiográfico < 40 mmHg y/o pico hemodinámico < 30 mmHg, las insuficiencias valvulares mitral o aórticas ligeras-moderadas sin disfunción ni dilatación ventricular y la coartación de aorta nativa u operada con gradiente basal inferior a 20 mmHg (9,10).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MODERADAS

En este grupo están las comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS > 2 y presión en la arteria pulmonar sistólica > 40 mm Hg, la estenosis aórtica moderada (gradiente pico ecocardiográfico entre 40-70 mmHg y/o gradiente pico hemodinámico entre 30-50 mmHg) sin datos de hipertrofia eléctrica ni ecocardiográfica y asintomáticos, la coartación de aorta nativa u operada con gradiente basal entre 20-50 mmHg, las cardiopatías congénitas cianóticas corregidas totalmente, las prótesis valvulares y las insuficiencias aórtica y mitral moderada-severa sin disfunción ni dilatación ventricular (9-11).

En estos pacientes, catalogados como de riesgo moderado, están permitidas las actividades recreativas poco o moderadamente intensas si en la prueba de esfuerzo no se evidencia alteraciones isquémicas ni arrítmicas y el paciente presenta una buena tolerancia al esfuerzo. Sin embargo tan solo se recomienda deportes de competición de baja carga estática y dinámica, prohibiéndose los de alta intensidad (8-11).

En el caso de las comunicaciones, cuando éstas son moderadas o grandes y no existe hipertensión pulmonar fija, se debe plantear el cierre percutáneo o quirúrgico. Tras la reparación se debe esperar entre 3-6 meses antes de comenzar la realización de deportes, pudiendo participar en todo tipo de deportes aquellos que se encuentran asintomáticos, sin datos de hipertensión pulmonar, arritmias supra o ventriculares o disfunción/dilatación ventricular. De igual forma ocurre con las estenosis pulmonar y aórtica en las cuales se recomienda valvuloplastia o valvulotomía antes de realizar deportes de competición, desaconsejándose en aquellos en los que exista disfunción/dilatación ventricular (9,10).

En la coartación de aorta, tras su reparación, se desaconseja la realización de deportes con alto componente estático y aquellos en los que puedan existir golpes durante el primer año. Para aquellos deportistas con dilatación significativa de la aorta, adelgazamiento de la pared o formación de aneurismas, el deporte competitivo se debe restringir a aquellos de baja intensidad (9).

Dentro de las cardiopatías ciánoticas corregidas quirurgicamente hay que tener en cuenta que las cirugías previas conllevan que pueda existir cicatrices, parches o prótesis que puedan dar lugar a un mayor número de complicaciones mecánicas o eléctricas a largo plazo. Ejemplo de ello son las taquicardias ventriculares a nivel de la cicatriz de ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho en pacientes operados de tetralogía de Fallot (12), la aparición de bradi-taquiarritmias supraventriculares o insuficiencia cardiaca en paciente operados de transposición de grandes arterias con la técnica de Mustard/Senning (13,14) o isquemia coronaria con la técnica de Jatene (15,16).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS SEVERAS

Las anomalías coronarias y la disfunción ventricular por miocarditis o fibroelastosis endocárdica también constituyen un grupo de cardiopatías en las que el ejercicio puede favorecer la aparición de muerte súbita por fenómenos isquémicos o arrítmicos. (24,25).

En estos pacientes con cardiopatías severas tan solo se permitirán las actividades recreativas de baja intensidad o las moderadamente intensas si la prueba de esfuerzo (con carácter anual) no muestra peligro. Los deportes recreativos intensos o cualquier tipo de deporte de competición están prohibidos (9,11).

Arritmias

Las arritmias constituyen un hallazgo frecuente en la evolución a largo plazo de los pacientes con cardiopatías congénitas. Dependiendo de la existencia o no de cardiopatía estructural existirá mayor o menor limitación a la práctica deportiva.

Entre la arritmias más frecuentes que existen en la práctica diaria encontramos las extrasístoles supraventriculares que cuando son asintomáticas y no se asocian a cardiopatía de base no producen ningún tipo de limitación deportiva. En cuanto a las taquicardias supraventriculares se recomienda la ablación en la taquicardia intranodal y se considera mandataria la ablación en los pacientes con pre-excitación ventricular asociado a taquicardia por reentrada, fibrilación auricular o flutter dada la mayor posibilidad de presentación de muerte súbita. Después de 3 meses tras la ablación, si no existen síntomas, recurrencias o cardiopatía de base se podrá realizar cualquier tipo de ejercicio. En lo que respecta a la fibrilación auricular, cuando esta es paroxística, no presenta cardiopatía de base y existe un ritmo sinusal estable en los últimos tres meses no contraindica la práctica deportiva.

En cuanto a las arritmias ventriculares, las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular monomórfica no sostenida (TVNS), las taquicardias ventriculares fasciculares o las del tracto de salida del ventrículo derecho, tampoco requieren limitación de la práctica deportiva siempre y cuando no exista asociado cardiopatía estructural o arritmogénica, antecedentes familiares de muerte súbita, síntomas con el ejercicio, extrasistolia ventricular polimórfica o frecuente con intervalo RR corto o TVNS con episodios múltiples. Sin embargo en aquellos pacientes con síndrome de Brugada o QT largo se contraindica cualquier tipo de deporte de competición (25,26).

En los pacientes con implante de marcapasos que tengan una adecuada respuesta cronotrópica con el ejercicio con buena función ventricular y sin arritmias significativas de base se permitirán los deportes de bajo-moderado componente dinámico con bajo componente estático, exceptuando los de contacto.

Con respecto a las bradicardias los pacientes con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/minuto o pausas sinusales mayores de 3 segundos deben interrumpir temporalmente el deporte si se acompaña de sintomatología. Los pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado y segundo grado tipo 1 podrán realizar todo tipo de deportes, a diferencia de los que tienen un mayor grado de bloqueo, aquellos con bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 2 o bloqueo completo, en los que se permitirá deportes con bajo-moderado componente estático y dinámico si están asintomáticos, no presentan cardiopatía estructural y la frecuencia basal está por encima de los 40 latidos/minuto (25).

Muerte súbita

El riesgo de muerte súbita es otra de las causas que entrañan siempre una preocupación para el médico. La miocardiopatía hipertrófica constituye dentro de las cardiopatías congénitas una de las causas más frecuentes. Es por ello que estos pacientes se clasifican como de alto riesgo conjuntamente con otras patologías que pueden producir muerte súbita como son las anomalías o la arteroesclerosis coronaria, el síndrome de Marfan, la displasia del ventrículo derecho, alteraciones graves del ritmo, las cardiopatías congénitas cianógenas o la hipertensión pulmonar (27-29).

Anticoagulación

Los pacientes que se encuentran anticoagulados por diferentes motivos (arritmias supraventriculares, disfunción ventricular, prótesis metálicas, hipertensión pulmonar idiopática, etc.) también deben evitar los traumatismos o golpes durante la realización de deportes dado el mayor riesgo hemorrágico que tienen. Por eso se deben evitar los deportes de contacto (p. ej.: boxeo, kárate). Igualmente a los pacientes con cuadros sincopales se les debe indicar que no practiquen deportes en los que un cuadro sincopal pueda poner en riesgo sus vidas (p. ej.: escalada, buceo, automovilismo).

Conclusiones

Las cardiopatías congénitas son cada vez más una causa frecuente de consulta médica debido a la mayor y mejor expectativa de vida de estos pacientes. Reconocer a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar muerte súbita y adecuar el deporte que pueden realizar es de vital importancia para reducir la mortalidad durante la práctica deportiva y conseguir un buen desarrollo psíquico y físico.

1. Belonje A, Nangrahary M, de Swart H, Umans V. Major adverse cardiac events during endurance sports.Am J Cardiol 2007; 99: 849-51.        [ Links ]

2. Basavarajaiah S, Shah A, Sharma S. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93: 287-9.        [ Links ]

3. Giese EA, O'Connor FG, Brennan FH, Depenbrock PJ, Oriscello RG. The athletic preparticipation evaluation: Cardiovascular assessment. Am Fam Physician 2007; 75: 1008-14.        [ Links ]

4. Hirth A, Reybrouck T, Bjarnason-Wehrens B, Lawrenz W, Hoffmann A. Recommendations for participation in competitive and leisure sports in patients with congenital heart disease: A consensus document. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 293-9.        [ Links ]

5. Picchio FM, Giardini A, Bonvicini M, Gargiulo G. Can a child who has been operated on for congenital heart disease participate in sport and in which kind of sport? J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2006; 7: 234-8.        [ Links ]

6. Barry J. Maron, Douglas P. Zypes. Introduction: Elygibility recommendations for competitive Athletes with cardiovascular anormalities. General considerations. JACC 2005; 45: 1318-21.        [ Links ]

7. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, Bayes de Luna A, Corrado D, Crosson JE, et al. AHA scientific statement: recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patientes with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109: 2807-16.        [ Links ]

8. Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB. 26th Bethesda Conference. Classification of sports. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 864-6.        [ Links ]

9. Graham TP Jr, Driscoll DJ, Gersony WM, Newburger JW, Rocchini A, Towbin JA. 36th Bethesda Conference. Task Force 2: Congenital Heart Disease. JACC 2005; 45: 1326-33.         [ Links ]

10. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: Valvular Heart Disease. JACC 2005; 45 (8): 1334-40.         [ Links ]

11. Boraita Pérez A, Bano Rodrigo A, Berrazueta Fernández JR, Lamiel Alcaine R, Luengo Fernández E, Manonelles Marqueta P, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726.        [ Links ]

12. Garson A Jr, Gillette PC, Gutgesell HP, McNamara DG. Stress-induced ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1980; 46: 1006-12.        [ Links ]

13. Graham TP Jr. Hemodynamic residua and sequelae following intraatrial repair of transposition of the great arteries: A review. Pediatr Cardiol 1982; 2: 203-13.        [ Links ]

14. Hurwitz RA, Caldwell RL, Girod DA, Brown J. Right ventricular systolic function in adolescents and young adults after Mustard operation for transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1996; 77: 294-7.        [ Links ]

15. Losay J, Touchot A, Serraf A, Litvinova A, Lambert V, Piot JD, et al. Late out come after arteria switch operation for transposition of the great arteries. Circulation 2001; 104 (Supl. 1): 121-6.        [ Links ]

16. Raja SG, Shauq A, Kaarne M. Outcomes after arterial switch operation for simple transposition. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005; 13 (2): 190-8.        [ Links ]

17. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 114 (14): 1482-9. Epub 2006 Sep 18.        [ Links ]

18. Kaemmerer H, Oelert F, Bahlmann J, Blucher S, Meyer GP, Mugge A. Arterial hypertension in adults after surgical treatment of aortic coarctation. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: 1810-7.        [ Links ]

19. Murdoch JL, Walker BA, Halpern BL, Kuzma JW, McKusick VA. Life expectancy and causes or death in Marfan syndrome. N Engl J Med 1992; 286: 804-8.        [ Links ]

20. Saeed IM, Braverman AC. Approach to the athlete with thoracic aortic disease. Curr Sports Med Rep 2007; 6: 101-7.        [ Links ]

21. Kinoshita N, Mimura J, Obayashi C, Katsukawa F, Onishi S, Yamazaki H. Aortic root dilatation among young competitive athletes: echocardiographic screening of 1929 athletes between 15 and 34 years of age. Am Heart J 2000; 139: 723-8.        [ Links ]

22. Braverman AC. Exercise and the Marfan syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998; 30 (Supl. 10): S387-95.        [ Links ]

23. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan Syndrome. JACC 2005; 45: 1340-45.        [ Links ]

24. Taylor AJ, Rogan KM, Virami R. Suden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomales. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 640-7.        [ Links ]

25. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D. et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26 (14): 1422-45. Epub 2005 May 27.        [ Links ]

26. Sen-Chowdhry S, Syrris P, Ward D, Asimaki A, Sevdalis E, McKenna WJ. Clinical and genetic characterization of families with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy provides novel insights into patterns of disease expression. Circulation 2007; 115: 1710-20.        [ Links ]

27. M. Paz Suárez-Mier y Beatriz Aguilera. Causas de muerte súbita asociada al deporte en España. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 347-58.        [ Links ]

28. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003; 349: 1064-75.19.        [ Links ]

29. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al .American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. ecommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007; 115: 1643-455.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Efrén Martínez Quintana.
C/ Alcalde Ramírez Bethencourt, 10, 3ºA.
35003 Las Palmas de Gran Canaria.
e-mail: efrenmartinezquintana@yahoo.es

Trabajo aceptado: 19 de noviembre de 2007