0212-7199

S0212-71992008000500012

00 05 2008

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CARTAS AL DIRECTOR

Dolor torácico y bloqueo de rama izquierda sin isquemia miocárdica

Chest pain and left bundle branch block without myocardial ischemia

Sr. Director:

La aparición de bloqueo de rama izquierda (BRI) coincidiendo con dolor torácico no siempre es indicativo de enfermedad coronaria (1). Se denomina BRI doloroso a la presencia de dolor torácico, BRI y ausencia de enfermedad coronaria subyacente. Destacamos la importancia de la sospecha clínica de esta entidad en la que los episodios de dolor se deben a la aparición de BRI y no a una situación de isquemia miocárdica por afectación de la macrocirculación coronaria, requiriendo por lo tanto, un distinto planteamiento terapéutico.

Mujer de 77 años de edad sin antecedentes de interés que ingresó por presentar episodios de dolor torácico retroesternal opresivo no irradiado y sin cortejo vegetativo acompañante, de aparición con el esfuerzo. La exploración física mostró una tensión arterial de 130/80 mmHg, ausencia de signos de insuficiencia cardiaca y tonos cardiacos rítmicos a 70 latidos por minuto (lpm) sin soplos ni extratonos. El ECG, los niveles seriados de troponina I y el ecocardiograma no mostraron alteraciones. Se procedió a la realización de ergometría con treadmill según protocolo de Bruce con isótopos, que se detuvo por dolor torácico coincidiendo con la aparición de BRI al superar los 85 lpm. Tanto el BRI como la sintomatología desaparecieron al bajar de 75 lpm, sin objetivarse alteraciones de la repolarización en los latidos previos a la aparición del BRI o posteriores a su resolución. En la exploración gammagráfica no se evidenció ningún tipo de alteración segmentaria de la contractilidad. Durante su estancia hospitalaria presentó varios episodios de dolor torácico coincidiendo con episodios de taquicardización evidenciándose en todos los registros electrocardiográficos realizados coincidiendo con el dolor, la presencia de BRI y desapareciendo los síntomas al ceder éste (Fig. 1). La paciente fue diagnosticada de bloqueo de rama izquierda doloroso frecuencia dependiente y se procedió a iniciar tratamiento betabloqueante con buena tolerancia clínica disminuyendo la frecuencia cardiaca media y la frecuencia de los episodios de dolor.

]]> La aparición de BRI durante la realización de una prueba de esfuerzo no es frecuente (en torno al 0,3%), y pese a que su causa más habitual es la presencia de cardiopatía estructural, fundamentalmente cardiopatía isquémica, en ocasiones las arterias coronarias son angiográficamente sanas (1). La aparición de BRI coincidiendo con dolor torácico se denomina "BRI doloroso". En estos casos, el dolor suele aparecer coincidiendo con el primer latido bloqueado, es habitualmente de menor intensidad que en la angina, de características atípicas, no se asocia a cortejo vegetativo y comienza y cede bruscamente en relación al inicio y resolución del BRI (1,2). Los pacientes habitualmente tienen menor edad, menos factores de riesgo cardiovascular, y suelen alcanzar mayor porcentaje de taquicardización en el momento de aparición del BRI frecuencia dependiente, aunque estos datos no son concluyentes (3). La fisiopatología del mecanismo del dolor es desconocida, si bien se han involucrado como posibles mecanismos la existencia de alteraciones de la microcirculación, del metabolismo miocárdico o la existencia de disinérgia en la contracción ventricular (3,4). El problema fundamental de dicha entidad es el descartar patología estructural, fundamentalmente insuficiencia coronaria. El inconveniente de la ergometría convencional y de los estudios isotópicos son los resultados falsamente positivos. En la ergometría, la presencia de BRI impide la correcta valoración de la repolarización ventricular; aunque se ha objetivado la ausencia de alteraciones de la repolarización en los complejos previos a la aparición del BRI y posteriores a su resolución en aquellos pacientes con coronariografía normal (2). Los estudios gammagráficos no sólo resultan positivos en el caso de enfermedad coronaria, sino en ocasiones también en aquellos pacientes con arterias coronarias sanas debido a la aparición del BRI, mostrando defectos de localización apical, inferior, septal y/o anterior, siendo éstos a veces irreversibles (5). Los pacientes con normalidad en los estudios gammagráficos, asocian estudios coronariográficos sin lesiones angiográficas en las arterias epicárdicas (1,6). La ecocardiografía de estrés es un método diagnóstico eficaz (7). El tratamiento debe ir encaminado a intentar disminuir la frecuencia de aparición de BRI mediante la disminución de la frecuencia cardiaca para evitar los episodios de dolor. Para ello se administran betabloqueantes o antagonistas del calcio, aunque su beneficio clínico es escaso (2,8). Aunque un bajo porcentaje de los pacientes puede evolucionar a bloqueo aurículo ventricular de alto grado, depresión de la función sistólica ventricular izquierda y se han descrito casos de muerte súbita (2), el pronóstico en estos pacientes en cuanto a supervivencia es bueno. No es infrecuente la evolución a BRI permanente, desapareciendo entonces los episodios de dolor torácico (1,2).

Concluimos destacando que no en todo paciente con dolor torácico que presente BRI coincidiendo con el mismo, subyace una patología de la circulación coronaria, requiriendo de un distinto planteamiento terapéutico en ambos casos, y presentando distintas implicaciones pronósticas.

I. de la Puerta González-Miró, G. Piñol-Ripoll¹, A. del Río Ligorit

Servicios de Cardiología y ¹Neurología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza

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