Velocidad de sedimentación "extrema" vs. proteína C reactiva
Extreme elevated erythrocyte sedimentation vs. C-reactive protein
Sr. Director:
La velocidad de sedimentación globular es una determinación analítica de amplio uso en la práctica clínica aunque muy poco específica. Su utilidad clínica como screening de enfermedad es cuestionable, sin embargo valores superiores a 100 son significativos y están asociados a patología. Rara vez se objetivan valores mayores a 150. A continuación describimos un caso con cifras de VSG de 202 mm/h.
Una mujer de 80 años, independiente en autocuidado (Índice de Barthel 100) y con antecedentes personales: hipoacusia bilateral, fractura de cadera derecha intervenida mediante enclavado intramedular, prótesis total de cadera izquierda hace 5 años por coxartrosis y diagnosticada de mieloma múltiple III A Ig M cadenas Kappa habiendo recibido previamente distintos ciclos de melfalán y prednisona y con cifras de VSG cuatro meses antes del ingreso de 111 mm/h e Ig M de 2.784 mg/dl . Acude a Urgencias por presentar exudado por cadera izquierda de 1 mes de evolución. Al ingreso se determinan entre otras pruebas VSG obteniendo valores de 202 mm/h, beta 2 microglobulina 2291 (600-2.700) y PCR de 5,2 mg/dl (0-0,5). Se utilizó el analizador Sedimatic 100. Se obtuvieron cultivos del exudado que fueron negativos, se realizó un TAC de cadera izquierda objetivando colección 4 x 2 cm y ecografía compatible con absceso yuxtaoseo fistulizado a piel. Se instauró tratamiento empírico con Teicoplanina, con buena evolución clínica y analítica (no toleró Rifampicina por vómitos), presentando al alta una VSG de 165 mm/h y PCR de 1,2 mg/dl.
La velocidad de sedimentación globular es un test habitual de laboratorio descubierto a finales de 1700 (1) y basado en la mayor sedimentación de los glóbulos rojos objetivada en el laboratorio en muchas enfermedades. Se ha utilizado para cuantificar el proceso inflamatorio que acompaña a enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas.
]]> Hay estudios en enfermos comunitarios donde se objetivó una prevalencia de VSG mayor a 100 del 4,2%, siendo la causa infecciosa la más frecuente (33%), neoplasia maligna (17%), enfermedad renal (17%) y procesos inflamatorios (14%). El valor predictivo positivo para encontrar una causa identificable de tener una VSG mayor a 100 fue del 90% (4).Otros estudios hospitalarios corroboran estos datos objetivando que la patología infecciosa es la mas prevalente en casos de VSG mayor a 100 (43% de los casos) (5).Valores de VSG superiores a 150 son extremadamente raros, en un estudio en un área sanitaria en pacientes mayores de 65 y con valores de VSG superiores a 50, se identificaron a 401 sujetos con una VSG media de 80 y un rango entre 50 y 148 (6).
En el caso que nos ocupa llama la atención el valor extremadamente alto de la VSG 202, probablemente debido a la combinación de patología infecciosa y la existencia de un mieloma de base.
Ante valores elevados de VSG no extremos sin explicación clínica deberíamos repetir los análisis tras un intervalo de tiempo, en vez de realizar una búsqueda exhaustiva de enfermedad oculta. Sin embargo una elevación extrema de la VSG se asocia de forma importante con una enfermedad seria, la mayoría de las veces infecciones, enfermedades del colágeno o neoplasia con metástasis. En personas asintomáticas con valores extremos de VSG, un número de tests mínimo habitualmente revela la causa: Mantoux, radiografía de tórax, hemograma, determinación de creatinina y urea séricos, pruebas de función hepática, análisis de orina, electrofóresis proteica en sangre y orina y sangre oculta en heces (7).
La presencia de valores elevados de VSG, así como su persistencia en el tiempo están asociadas a una mayor mortalidad del individuo (6).
Hay autores que sugieren que la VSG puede ser útil como un "índice de enfermedad" en los ancianos; en mayores de 65 años que presentaban un cambio inespecífico en su estado de salud la presencia de una VSG mayor a 50 mm por hora determinaba una probabilidad de presentar una nueva enfermedad del 66% a diferencia de aquellos con una VSG menor a 20 donde la probabilidad era de un 7% (9).
Se ha demostrado que la determinación de PCR y VSG tras artroplastia de cadera son útiles para objetivar complicaciones infecciosas, siendo la PCR más sensible (3). La VSG se ha demostrado que es un factor pronóstico independiente de supervivencia en pacientes con mieloma múltiple (8).
Es un test muy poco específico e influenciado por múltiples factores: la anemia, elevación de proteínas no fibrinogenas, fallo renal, heparina, hipercolesterolemia, y edad avanzada elevan sus valores y por otro lado anormalidades morfológicas eritrocitarias como las observadas en la anemia de células falciformes, la policitemia, leucocitosis extrema, coagulación intravsacular, disfibrinogenemia, insuficiencia cardiaca, ácido valproico, caquexia y la alimentación pueden descender espureamente sus valores. Hay autores que abogan por su desaparición en beneficio de la determinación de PCR como marcador de inflamación, al no ser ésta, influenciada por ningún otro factor que no sea la inflamación. (2). Sin embargo la determinación de VSG es un test barato, rápido y sencillo de realizar y aún constituye un criterio diagnóstico de la polimialgia reumática y de la arteritis de la temporal (7). En el caso que nos ocupa los valores máximos de VSG y PCR acontecieron en el momento del diagnóstico inicial de infección.
En resumen consideramos que para determinar el grado de inflamación existente debemos utilizar tanto la VSG como la PCR, y ante valores extremos deberemos iniciar un estudio diagnóstico.
]]> F. J. Castellote Varona
Unidad Geriátrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Madrenas J, Potter P, Cairns E. Giving credit where credit is due: John Hunter and the discovery of erythrocyte sedimentation rate. Lancet 2005; 366: 2140-1. [ Links ]
2. Jurado RL. Why shouldn't we determine the erythrocyte sedimentation rate? Clin Infect Dis 2001; 33: 548-9. [ Links ]
3. Shih LY, Wu JJ, Yang DJ. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in patients with total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1987; 225: 238-46. [ Links ]
4. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986; 146: 1581-3. [ Links ]
5. Lluberas-Acosta G, Schumacher HR Jr. Markedly elevated erythrocyte sedimentation rates: consideration of clinical implications in a hospital population. Br J Clin Pract 1996; 50: 138-42. [ Links ]
6. Stevens D, Tallis R, Hollis S. Persistent grossly elevated erythrocyte sedimentation rate in elderly people: One year follow-up of morbidity and mortality. Gerontology 1995; 41: 220-6. [ Links ]
7. Bridgen ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am Fam Physician 1999; 60: 1441-50. [ Links ]
8. Alexandrakis MG, Passam FH, Ganotakis ES, et al. The clinical and prognostic significance of erythrocyte sedimentation rate (ESR), serum interleukin-6 (IL-6) and acute phase protein levels in multiple myeloma. Clin Lab Haematol 2003; 25: 41-6. [ Links ]
9. Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentation rate in chronically ill, elderly patients with a decline in health status. Am J Med 1986; 80: 844-8. [ Links ] ]]>