Análisis coste-efectividad de vareniclina (Champix^®) en el tratamiento del tabaquismo en España

Cost effectiveness analysis of varenicline (Champix^®) for the treatment of smoking in Spain

J. Fernández de Bobadilla Osorio¹, C. Sánchez-Maestre², M. Brosa Riestra³, O. Arroyo⁴, V. Sanz de Burgoa⁴, K. Wilson⁵

¹Departamento de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. ²Euroclin Institute Madrid. ³Oblikue Consulting Barcelona. ⁴Unidad Médica Pfizer España. ⁵Pfizer European Brand Team. London

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Analizar la eficiencia de la vareniclina (Champix^®) versus bupropion y TSN (terapia sustitutiva con nicotina) y tratamiento no farmacológico en España.
Métodos: Se utilizó un modelo de Markov para analizar las consecuencias clínicas y económicas del tabaquismo y distintas intervenciones para dejar de fumar. Las probabilidades fueron tomadas de la literatura y ensayos clínicos, siendo utilizadas para estimar la efectividad de las opciones comparadas (vareniclina, bupropión, TSN y no tratamiento farmacológico), para distintos horizontes temporales. Los resultados se expresaron en años de vida (AV) ganado y coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganado de vareniclina vs. comparadores. El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, descontando los costes al 3,5% anual.
Resultados: La mayor eficacia de vareniclina supone una reducción de la morbi-mortalidad asociada al tabaquismo, que a largo plazo, compensa totalmente el coste adicional del tratamiento respecto a los comparadores. Vareniclina se muestra como una opción dominante respecto a todas las alternativas en el análisis a largo plazo (toda la vida de los sujetos). Incluso tomando horizontes temporales más cortos (20 años) resulta coste efectivo, siempre menos de 9.000 €/AVAC ganado en comparación con cualquier alternativa.
Conclusiones: Vareniclina es una opción dominante (más efectiva a menor coste) comparada con los demás tratamientos, cuando se considera toda la vida del sujeto. Vareniclina es una terapia coste-efectiva incluso cuando se consideran horizontes temporales más cortos (a partir de 20 años), con un coste efectividad incremental muy por debajo del umbral aceptado en nuestro entorno.

Palabras clave: Vareniclina. Tabaquismo. Coste-efectividad.

ABSTRACT

Objective: To analyse the efficiency of varenicline compared with bupropion, NRT (nicotine replacement therapy) and no pharmacological treatment in Spain.
Methods: A Markov model was developed to analyse the health and economic consequences of smoking cessation therapies. The transition probabilities were taken from published studies. The model allows cost effectiveness analyses for different time frames (10 years, 20 years and life time). Outcomes are measured in terms of incremental life years gained (LYG) and QALYs. Pharmacological costs and costs of medical visits with varenicline and bupropion were considered. Treatment costs of smoking associated morbidity were taken from Spanish studies. ]]> Results: The analyses were done under the perspective of the National Health System, discounting costs and health benefits at 3%. The life time cost-effectiveness analysis shows that varenicline dominates all other smoking cessation interventions (more effective at a lower cost). This is due to the higher efficacy of varenicline associated with a reduction in smoking related morbimortality, which, in the long term, accounts for health care cost savings that overcome the extra cost of varenicline. Even when shorter timeframes are considered (20 years), vareniclin is cost-effective in comparison with any other alternative.
Conclusions: Varenicline is a dominant option (more effective at a lower cost) compared with all other smoking cessation treatments when the timeframe is the life span of the patient. Varenicline is cost-effective even when shorter timeframes are considered (20 years or more), with an estimated incremental cost per QALY far bellow any threshold commonly accepted in our environment.

Key words: Vareniclin. Smoking cessation. Cost-effectiveness.

Introducción

El 1 de enero de 2006 comenzó la aplicación de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco que establece la puesta en marcha de medidas informativas y de prohibición de fumar en lugares públicos, extendida al ámbito laboral y más restrictiva que nunca, ha supuesto una disminución de la prevalencia del tabaquismo en nuestro país. Aunque la mortalidad atribuible al tabaco ha disminuido en los últimos años, todavía más de 50.000 personas fallecen por alguna complicación asociada al tabaquismo en España (1), por lo que la disminución de la prevalencia del tabaquismo continúa siendo un objetivo prioritario de cualquier sistema sanitario. Entre las opciones de ayuda para dejar de fumar, y más allá del consejo médico, en España existen diversas terapias farmacológicas de apoyo al fumador que han mostrado su efectividad y eficiencia (2). Hasta ahora, las opciones farmacológicas disponibles en nuestro país son esencialmente dos: la terapia de sustitución nicotínica (TSN) en sus diversas vías (chicle o parche) y el buproprión, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, que ha mostrado su eficacia aunque su mecanismo de acción todavía no está claro, y existen diversas contraindicaciones para su uso relacionadas con la existencia de problemas psíquicos actuales o históricos -anorexia nerviosa, trastorno convulsivo, trastorno bipolar, etc-. En España, la financiación de estos tratamientos está muy limitada a ciertos ámbitos (p.e. trabajadores del sistema sanitario público en la Comunidad de Madrid), a pesar de los conocidos beneficios que conllevan -incluso económicos-, y que en distintas estrategias han demostrado su eficiencia en el marco del Sistema Nacional de Salud (SNS) (2,3).

El tartrato de vareniclina (Champi^®) es un nuevo medicamento, agonista parcial de los receptores α4β2 de la nicotina, indicado para el tratamiento del tabaquismo.

El objetivo principal de este análisis coste-efectividad es analizar la relación entre los costes y los efectos a medio-largo plazo de la utilización de vareniclina en el tratamiento del tabaquismo en España.

Métodos

La población del análisis refleja las características de la población adulta fumadora en España (Tabla I), definidas a partir de las estadísticas nacionales de población y mortalidad general, y datos de prevalencia de tabaquismo tomados de la última oleada de la Encuesta de Salud de Cataluña, referida al año 2006 (7), por ser la más reciente en España y reflejar mejor la reducción en este parámetro en los últimos años.

OPCIONES DE COMPARACIÓN

Vareniclina se compara con los tratamientos actualmente disponibles para la ayuda para dejar de fumar en nuestro país, es decir, bupoprión (Bup), terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y tratamiento no farmacológico (NoT). Las comparaciones realizadas fueron vareniclina vs. Bup, vareniclina vs. TSN, vareniclina vs. NoT.

TIPO DE ANÁLISIS

Se trata de un análisis coste-efectividad que compara los costes y efectos incrementales característicos de cada comparación utilizando la fórmula:

Donde Coste_veraniclina y Coste_comprador representan los costes asociados al tratamiento mediante vareniclina y Bup/TSN/NoT respectivamente, mientras que Efectividad_veraniclina y Efectividad _comprador representan las consecuencias clínicas, en términos de años de vida (AV) y años de vida ajustados por calidad (AVAC), presentando los resultados mediante dos indicadores de coste-efectividad complementarios: coste por AV ganado y coste por AVAC ganado con vareniclina respecto a los comparadores.

El análisis evaluó la relación de coste-efectividad de vareniclina a largo plazo en fumadores que desean dejar de fumar, clasificados en distintos grupos de edad (18-34, 35-64 y 65 o más), mediante el modelo BENESCO (benefits of smoking cessation on outcomes), una actualización de un modelo desarrollado por la Organización Mundial de la Salud que ya fue utilizado por el National Institute of Clinical Excelence (NICE) para la elaboración de las recomendaciones sobre el uso del tratamiento con nicotina para dejar de fumar (15). Recientemente el NICE ha recomendado el uso vareniclina como un tratamiento efectivo para dejar de fumar (16).

El modelo adaptado es un modelo de Markov que permite simular la transición de los pacientes fumadores entre las distintas situaciones clínicas (estados de salud) determinantes de las consecuencias del tabaquismo y su cese, con o sin tratamiento de ayuda (Fig. 1). El modelo asume que los pacientes realizan un único intento de dejar el tabaquismo y pueden clasificarse como fumadores, exfumadores recientes y exfumadores a largo plazo, pudiendo en cualquier caso recaer en cualquier momento de la simulación. La transición de los pacientes entre los distintos estados del modelo depende en cada momento de la situación en que se encuentra el paciente; por ejemplo, un paciente exfumador tiene una probabilidad menor de morir por EPOC que un paciente fumador. El modelo simula cuatro cohortes hipotéticas representativas de la población española, en la que cada una de ellas los fumadores que intentan dejar de fumar lo hacen con la ayuda de Var, Bup, TSN o NoT respectivamente, diferenciando el pronóstico de cada opción a partir de los datos de los ensayos clínicos para las tasas de éxitos y recaídas a corto y medio plazo (las tasas de recaída a largo plazo, sin embargo, se asumieron idénticas para todas las opciones evaluadas). La duración de los ciclos del modelo es de un año, y la simulación de la cohorte sigue hasta que todos los pacientes han alcanzado el estado 'Muerte'. En ese punto, se realiza la estimación de la esperanza de vida y los costes totales a lo largo de la vida de los pacientes (Fig. 2).

Complicaciones asociadas al tabaquismo

La información referente a la epidemiología de las complicaciones asociadas al tabaquismo (y el riesgo añadido en pacientes fumadores) se basó en los datos de dos estudios similares realizados en nuestro país (2,3) y fuentes de información más recientes cuando estaban disponibles (Tabla I). Las utilidades asociadas a las distintas complicaciones asociadas al tabaquismo se han tomado de diversas fuentes de la literatura internacional, distinguiendo los valores para el primer año y sucesivos después del diagnóstico de cada patología. Así, para EPOC los valores fueron de 0,76 y 0,76 (17,18), para cáncer de pulmón 0,61 y 0,5 (19), para enfermedad coronaria 0,76 y 0,76 (20), para enfermedad cerebrovascular 0,74 y 0,15 (21-23) y 0,52 para las exacerbaciones del asma (por evento).

La tabla II muestra los costes asociados a las complicaciones, diferenciando, cuando existían datos disponibles, entre el impacto económico de la enfermedad el primer año y los años sucesivos.

Costes y eficacia de las opciones

Las tasas de eficacia para la comparación entre vareniclina y Bup y placebo se tomaron de un metanálisis de dos ECAs que incluyeron los tres grupos de tratamiento (26,27). Las tasas de eficacia para la comparación de vareniclina con TSN se calcularon de forma indirecta a partir de los mismos estudios. Los costes de las opciones se tomaron directamente de estudios anteriores (28), asumiendo para las opciones vareniclina y Bup el coste adicional de una visita médica de médica de familia.

PERSPECTIVA, HORIZONTE TEMPORAL Y DESCUENTO

El análisis está realizado desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, valorando todos los costes directos sanitarios y los efectos de los tratamientos evaluados utilizando un horizonte temporal equivalente a toda la vida de los pacientes.

Todos los costes se expresan en euros del año 2006. Tanto los costes como los efectos (supervivencia, supervivencia ajustada por calidad) más allá del primer año se han descontado con una tasa del 3,5% anual.

Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico (ASP) siguiendo las recomendaciones más relevantes en el campo de la evaluación de tecnologías sanitarias (34-36). La ventaja principal del ASP, en la que se ha utilizado la técnica de la simulación de Monte-Carlo, es que pueden variarse diversos parámetros del modelo de forma simultánea, permitiendo reflejar mejor la variabilidad de los datos y los resultados esperados.

Resultados

RESULTADOS BÁSICOS

La tabla III muestra los resultados del análisis en términos de coste medio por paciente, AV y AVAC para las tres comparaciones analizadas.

Los resultados del análisis muestran que la mayor eficacia de vareniclina supone una reducción de la morbi-mortalidad asociada al tabaquismo, que a largo plazo, llega a compensar totalmente el coste adicional del tratamiento respecto a los comparadores. Así, vareniclina se muestra como una opción dominante respecto a todas las alternativas en el análisis a largo plazo (toda la vida de los sujetos), presentando valores por debajo de 9.000 €/AVAC ganado y 50.000 €/AVAC ganado en los análisis a 20 años y 10 años respectivamente.

RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

La simulación de Monte-Carlo, realizada utilizando el horizonte temporal de toda la vida, representa los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico del modelo y se muestran en la figura 3, donde el coste incremental y la efectividad incremental (AVAC) de vareniclina y opciones alternativas se representan mediante puntos individuales en el plano de coste-efectividad para cada uno de los 10.000 pacientes simulados. La figura 4 muestra la curva de aceptabilidad de vareniclina en esta cohorte de pacientes, donde puede observarse que, estableciendo el umbral de eficiencia en 30.000 € por AVAC ganado, vareniclina resulta una opción coste-efectiva en el 97, 95 y 96% de los casos frente al NoT, Bup y la TSN respectivamente.

Por otro lado, y de forma complementaria, cabe mencionar que sucesivos análisis de sensibilidad univariante mostraron que la variación de parámetros como la edad o las utilidades asociadas a los estados de salud no cambiaban las conclusiones del análisis, ya que esta opción era dominante (horizonte temporal toda la vida) o coste-efectiva (horizonte temporal de 20 años) frente a todas las alternativas.

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran que vareniclina es una terapia coste-efectiva en el tratamiento para dejar de fumar, con valores de coste-efectividad por debajo de los 30.000 € por AVAC ganado en los análisis a más de 10-12 años frente a las opciones alternativas disponibles actualmente en España (Bup, TSN y NoT).

Aunque los resultados del análisis de sensibilidad permitieron establecer la robustez de estas conclusiones, cabe mencionar que el estudio presenta diversas limitaciones. En primer lugar, el análisis está basado en un modelo matemático que utiliza datos de distintas fuentes y extrapola al largo plazo los resultados de ensayos clínicos a un año. Sin embargo, la necesidad de utilizar este tipo de modelos es inherente a la naturaleza de las consecuencias de dejar de fumar, afectando el riesgo de padecer distintas patologías durante un periodo de tiempo extenso, haciendo inevitable la modelización de estas consecuencias (37). El modelo utilizado, por otro lado, es un modelo desarrollado por la OMS y utilizado previamente por la por el NICE para la evaluación de la eficiencia de otras terapias para dejar de fumar (15). En segundo lugar, los datos de eficacia de las distintas opciones se han tomado de un análisis agregado de distintos ensayos clínicos, utilizando en ocasiones comparaciones indirectas (p.e. en el caso de vareniclina vs TSN). La superioridad de vareniclina, sin embargo, fue establecida en todos los ensayos clínicos, con diseños y poblaciones similares, y resultados de eficacia equivalentes. Cabe mencionar, además, que una reciente revisión sistemática y metanálisis que incluyó 70 ECAs de TSN, 12 de Bup y 4 de vareniclina realizada por la Universidad McMaster de Canadá utilizando técnicas de comparación indirecta, estableció la superioridad de vareniclina respecto a la TSN (OR 1,66; IC 1,17-2,36) y Bup (OR 1,78; IC 1,23-2,57) (38) además en una revisión sistemática realizada por la Cochrane vareniclina es también superior a bupropion (OR 1,66; IC 1,28-2,16) (39) estos resultados están en línea con las tasas de éxito derivadas de los ensayos clínicos y utilizadas en el presente trabajo. Respecto a los datos clínicos utilizados, cabe destacar que se han obviado los acontecimientos adversos asociados a las opciones analizadas, puesto que su incidencia fue baja, con una baja (y similar) repercusión respecto al cumplimiento terapéutico, aunque dos ECAs directos mostraron que bupropion presentó una mayor tasa de abandonos por intolerancia que vareniclina (26) (15,2 vs. 9,0%, estudio A3051028 y 12,6 vs. 10,5%, estudio A3051036).

Los resultados del presente análisis muestran un patrón similar al de estudios sobre este tema realizados en nuestro país para la evaluación de la eficiencia de distintas estrategias para dejar de fumar. Así, tanto los estudios de Antoñanzas (2) como el de González-Enríquez (3) ya establecieron la clara relación entre los beneficios (sanitarios y económicos) de dejar de fumar y el horizonte temporal del análisis. En el primer caso, distintas estrategias de tratamiento a un 10% de fumadores con otras alternativas terapéuticas, mostraron razones de coste-efectividad (C/AV ganado) cercanas al millón de euros con seguimientos de 2 años, pasando a ser coste-efectivas e incluso dominantes (menor coste que no tratar) a partir de los 10 años. En el presente trabajo, el tratamiento con vareniclina a una proporción mayor de pacientes (Tabla III) mostró ser coste-efectiva respecto al NoT a partir de los 9-10 años, suponiendo un ahorro neto para el sistema a partir de los 20 años.

En este sentido, y salvando las limitaciones expuestas más arriba, los resultados del presente trabajo vienen a actualizar los de estudios anteriores, estableciendo las ventajas de un nuevo tratamiento farmacológico, vareniclina, que se muestra como una alternativa coste-efectiva en el tratamiento del tabaquismo, con un coste estimado por AVAC muy por debajo del umbral de eficiencia en España, de 30.000 €/AVAC ganado (40), en análisis a partir de 20 años. Vareniclina es una terapia coste-efectiva en comparación con cualquier alternativa, incluso cuando se consideran horizontes temporales más cortos (a partir de 20 años), con un coste efectividad incremental muy por debajo de cualquier umbral de coste-efectividad aceptado en nuestro entorno.

Cuando se toma como horizonte temporal toda la vida del sujeto, vareniclina es una opción dominante (más efectiva a menor coste) comparada con todos los demás tratamientos para dejar de fumar. Esto significa que el Sistema Nacional de Salud no solo obtiene beneficios en salud sino que, a largo plazo está optando por una opción que ahorrará dinero al disminuir los costes en salud.

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Dirección para correspondencia:
Jaime Fernández de Bobadilla Osorio.
Pfizer España. ]]> Avda. de Europa, 20. Madrid
e-mail: jaime.fernandez@pfizer.com

Trabajo aceptado: 18 de marzo de 2008