Linfoma pulmonar primario: una rara causa de masa pulmonar
Primary pulmonary lymphoma: an infrequent cause of pulmonary mass
Sr. Director:
El linfoma pulmonar primario (LPP) se define actualmente como la proliferación clonal linfoide que afecta al parénquima y/o el tejido bronquial de uno o ambos pulmones, sin que se demuestre extensión extrapulmonar en el momento del diagnóstico o en los tres meses siguientes (1). Es una entidad relativamente poco frecuente. Representa el 3-4% de los linfomas no Hodgkin extranodales, < 1% de los linfomas no Hodgkin, y sólo el 0,5-1% de las neoplasias malignas pulmonares (2).
Aportamos el caso de una paciente afecta de LPP que presentó una respuesta favorable al tratamiento con quimioterapia y anticuerpos anti-CD20.
Mujer de 82 años, no fumadora, con antecedentes de diverticulosis de sigma, polipectomía de pólipo de sigma en 2002 (adenoma tubular con displasia superficial leve) dada de alta por el servicio de digestivo tras dos años de seguimiento. Presentaba una vida activa, siendo ama de casa. Su tratamiento médico habitual era cinitaprida y lansoprazol.
]]> Ingresó en el Servicio de Neumología por tos seca de dos meses de evolución, acompañándose en la última semana de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, astenia y ocasionalmente dolor torácico de características pleuríticas. Asimismo, presentaba pérdida de 5-6 kilos de peso en el último año. No refería sensación distérmica, hemoptisis ni rectorragia.La exploración física mostró buen estado general, hidratación y coloración adecuadas. La paciente estaba normotensa y afebril, con una frecuencia cardiaca de 80 lpm y una frecuencia respiratoria de 16 rpm. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado con crepitantes en base izquierda y campo medio-inferior derecho, sin aumento de la resonancia vocal. El resto de la exploración fue normal.
En la radiografía de tórax se apreciaba elevación del hemidiafragma derecho, masa en lóbulo inferior derecho de 5 x 5 cm y atelectasia segmentaria en lóbulo medio. La gasometría arterial (FiO2 21%) mostró un pH de 7.45, con PCO2 35,2 mmHg, PO2 117,8 mmHg y HCO3 24,2 MM/L. La analítica sanguínea y el ECG fueron normales. La serología respiratoria y la antigenuria en orina fueron negativas. La determinación de marcadores tumorales obtuvo el siguiente patrón: CA-19,9, CA-15,3, CEA y α-Fetoproteína normales; CA-125 36,15 mm/l. La TC tóraco-abdomino-pélvica mostró una masa en lóbulo inferior derecho de 6 x 5,5 cm, con amplia base pleural, heterogénea, con áreas de menor atenuación sugestivas de necrosis, sin apreciarse adenopatías de significado patológico ni masas en otras localizaciones (Fig. 1). En la fibrobroncoscopia se apreció una obstrucción a la entrada del bronquio del lóbulo medio por mucosa de aspecto infiltrativo, con microbiología y citología negativas del broncoaspirado y cepillado bronquial. Por el contrario, el análisis de la biopsia transbronquial mostró una mucosa bronquial con imágenes sugestivas de infiltración por un linfoma no Hodgkin de células B, con componente de células grandes de alto grado, con el siguiente patrón inmunohistoquímico: CD 20, CD 79a, CD 10 y bcl-6 positivos; CD 3, CD 5, CD 23, CD 30, ALK, ciclina D1, AE1-AE3 y TTF-1 negativos.
Se inició quimioterapia con CHOP e inmunoterapia con Rituximab. A los tres meses, la paciente permanecía asintomática, objetivándose una reducción en el tamaño de la masa pulmonar (3,2 x 3 cm), sin encontrarse evidencia de afectación en otros territorios (Fig. 2). A los seis meses, aunque la paciente continuaba asintomática, se evidenció un discreto aumento en el tamaño de la masa (4,5 x 4 cm), por lo que actualmente ha iniciado tratamiento con radioterapia.
Según la clasificación de la OMS, el LPP incluye a los linfomas pulmonares primarios no Hodgkin de células B y a la Granulomatosis Linfomatoidea (3). El primer grupo se divide en: a) LPP de células B de bajo grado (58-87% del total), y que en un 90% cumple los criterios de tejido linfoide asociado a mucosa (linfoma MALT o BALT); b) LPP de células B de alto grado (11-19% del total); c) plasmocitoma pulmonar primario; y d) linfoma pulmonar intravascular. La inclusión de la Granulomatosis Linfomatoidea en la definición de linfoma pulmonar primario es controvertida, ya que la naturaleza clonal es atípica y la extensión extrapulmonar es frecuente (2).
El LPP de células B de alto grado puede coexistir hasta en un 50% de los casos con un linfoma MALT y se ha planteado la hipótesis de que puedan derivar de su transformación, aunque se han identificado diferencias citogenéticas entre ambas entidades que las distingue (4).
A menudo, el LPP de células B de alto grado aparece en pacientes inmunodeprimidos (infección HIV, trasplantados en tratamiento con OKT3 o Ciclosporina A) o con enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren) (2). Excluyendo a los pacientes inmunodeprimidos, la edad media de presentación es de 60 años, en forma de síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea o dolor torácico), fiebre o pérdida de peso. La radiografía de tórax muestra habitualmente una masa pulmonar o atelectasia y el derrame pleural es frecuente. En pacientes HIV, se suelen encontrar múltiples nódulos que pueden estar cavitados (4). En ocasiones la broncoscopia muestra estenosis por infiltración o masa exofítica (2) y mediante biopsia bronquial, transbronquial o transtorácica, se puede llegar al diagnóstico histológico, demostrando la presencia de células blásticas linfoides con fuerte actividad mitótica, claro indicativo de malignidad. El infiltrado linfoide invade estructuras bronquiales, vasculares y pleurales, siendo frecuente la necrosis. Como en nuestro caso, debido al alto grado de atipia, suelen ser necesarias técnicas inmunohistoquímicas para diferenciarlos de carcinomas, melanomas o sarcomas cuando existe marcada reacción fibroblástica (2).
En comparación con el de bajo grado, el linfoma de alto grado tiene peor pronóstico. La media de supervivencia es de 8-10 años, siendo menor en pacientes con enfermedades de base (HIV, trasplantados). La progresión y la recidiva tanto local como a distancia son más frecuentes (2).
]]> El tratamiento se basa en la quimioterapia, siendo la pauta con CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) combinada con la inmunoterapia con anticuerpos anti CD20 (Rituximab) la más difundida y con mayor tasa de respuestas (5).
J. N. Sancho Chust, E. Chiner Vives, A. Camarasa Escrig
Secció de Pneumologia. Hospital Universitari Sant Joan d'Alacant. Sant Joan d'Alacant
1. Darryl C, Egglestone JC. Tumors of the lower respiratory tract. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1979. [ Links ]
2. Cadranel J, Wislez M, Antoine M. Primary pulmonary lymphoma. Eur Respir J 2002; 20: 750-62. [ Links ]
3. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J. Lymphoma classification - from controversy to consensus: the R.E.A.L. and WHO Classification of lymphoid neoplasms. Ann Oncol 2000; 11: (Supl. 1): 3-10. [ Links ]
4. Martínez Rivera C, Bonnin Vilaplana M, Simón Adiego C, et al. Masa cavitada como forma de presentación de un linfoma pulmonar primario. Arch Bronconeumol 2004; 40: 94-6. [ Links ]
5. Bendandi M, Pileri SA, Zinzani PL. Challenging paradigms in lymphoma treatment. Ann Oncol 2004; 15: 703-11. [ Links ]
]]>