La teoría de la alóstasis como mecanismo explicativo entre los apegos inseguros y la vulnerabilidad a enfermedades crónicas

Allostasis theory as an explicative mechanism between the insecure attachments and chronic disease vulnerability

Mariantonia Lemos

Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El vínculo de apego ha mostrado ser un factor de vulnerabilidad para las enfermedades crónicas. El presente artículo busca clarificar esta relación mediante la teoría de la alóstasis. La teoría de la alóstasis hace referencia a la regulación de los procesos fisiológicos corporales complejos en el tiempo mediante una respuesta sistémica que mantiene la estabilidad fisiológica cuando se confronta la persona con cambios o retos. Los apegos inseguros confrontan a los niños desde sus primeros años con eventos estresantes, al no brindar al niño la seguridad sentida, finalidad fundamental del apego. De esta forma los apegos inseguros podrían tener impacto en la calibración del sistema de estrés en la edad temprana y serían factores de aumento de la carga alostática mediante mayores eventos vitales estresantes que las personas con apego seguro, una valoración cognitiva de amenaza que lleva al desarrollo de la hipervigilancia y el impacto en los sistemas de regulación del estrés en el cuerpo.

Palabras claves: Estrés; apego; alóstasis; carga alostática; desarrollo; enfermedades crónicas.

ABSTRACT

The attachment bond has been proven to be a vulnerability factor for chronic diseases. This article seeks to clarify this relationship by the theory of allostasis. Allostasis theory refers to the regulation of complex physiological processes by systemic response in the body mamtainmg physiological stability when a person is confronted by challenges. The insecure attachments confront children from his first years with stressful events, by failing to provide security, fundamental purpose of attachment. In this way insecure attachments could impact the calibration of the stress system in the early age and would be factors that increases the allostatic load by a larger number of stressful life events compare to people with secure attachment, a cognitive appraisal of threat that leads to the development of hypervigilance and the impact on stress regulation systems in the body.

Key words: Stress; attachment; allostasis; allostatic load; development; chronic diseases.

Introducción

Este artículo de revisión teórica busca mostrar la importancia del vínculo de apego como factor de vulnerabilidad a las enfermedades crónicas, lo cual se aborda desde la teoría de la alóstasis. En la literatura se ha reportado sistemáticamente cómo los apegos inseguros se asocian con consecuencias en la salud mental y física de los individuos (Danese et al., 2009b; Picardi, Caroppo, Toni, Bitetti, & Di Mana, 2005), aunque no se explicitan claramente los mecanismos por los cuales se da esta relación. La teoría de la alóstasis podría ser la respuesta a esta relación, al hacer referencia a la regulación de los procesos fisiológicos corporales complejos en el tiempo mediante una respuesta sistémica que mantiene la estabilidad fisiológica cuando se confronta la persona con cambios o retos (Sterling, 2004). Así, la regulación de los procesos fisiológicos desde los primeros años de vida y posteriormente el enfrentamiento de eventos estresantes que generarían estados alostáticos, configurando carga alostática, llevaría a una mayor vulnerabilidad de desarrollar enfermedades crónicas a lo largo de la vida (Gluckman, Hanson, Cooper, & Thornburg, 2008; McEwen & Getz, 2013; McEwen, Nasveld, Palmer, & Anderson, 2012). Estos hechos llevan a pensar que el apego podría tener un impacto en este proceso, siendo la alóstasis el mecanismo explicativo para la configuración de esta vulnerabilidad.

Estrés

El estrés ha sido entendido como un estímulo generador del malestar (Jones & Bright, 2001) o como la respuesta que se genera frente a ellos (Cannon, 1949; Seyle, 1976). Sin embargo su definición más aceptada se ha desarrollado a partir del modelo transaccional, la cual implica entenderlo como un proceso (Lazarus, 1999), en el cual pueden identificarse estímulos desencadenantes, el proceso de valoración del individuo, cambios fisiológicos, respuestas comportamentales y emocionales que aparecen como consecuencia (Everly & Lating, 2002). Así, el estrés se define como una relación particular entre las demandas de una situación y los recursos de afrontamiento de una persona, en donde ésta valora como superior la demanda que su capacidad para afrontarlo (Steptoe & Ayers, 2005). Esta definición subraya la relevancia del proceso de valoración, el cual hace referencia al proceso cognitivo en el que las personas evalúan qué es importante para ellos, sus metas y lo que amenaza su consecución. Igualmente lo que pueden hacer por conseguir sus objetivos y si esto es suficiente para superar los obstáculos que se presentan (Lazarus, 1999; Lazarus & Folkman, 1986).

La respuesta fisiológica al estrés involucra mecanismos complejos y dinámicos de retroalimentación entre los sistemas neuroendocrino, cardiovascular, metabólico e inmune (McEwen & Karatsoreos, 2012; McEwen & Seeman, 1999). Inicialmente los estresores son detectados a través de una red neurobiológica en la que se encuentran el tálamo, la corteza sensorial y la amígdala. La actividad de esta última es moderada por dos influencias inhibitorias, el hipocampo y la corteza prefontal. El hipocampo ejerce un control inhibitorio basado en aprendizajes previos y la memoria. La corteza prefrontal lo hace basada en funciones ejecutivas, como la atención y la meta-cognición. Así, la amígdala, el hipocampo y la corteza forman una red de detección para amenazas ambientales (Danese et al., 2009b).

Posteriormente, la respuesta al estrés implica (a) la desactivación del sistema parasimpático, (b) la activación simpática por la acción del Locus Coeruleus, asociándose con la respuesta de lucha/huida, y (c) la activación del eje Hipotálamo Pituitario Adrenal (HPA) (Del Giudice, Ellis, & Shirtcliff, 2011). En este proceso se produce la liberación de la norepinefrina por el sistema simpático y de la acetilcolina en el parasimpático (al'Absi & Bongard, 2006; Everly & Lating, 2002) y, posteriormente, la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la adrenocorticotropina (ACTH) y finalmente el cortisol (Del Giudice et al., 2011). Los efectos del cortisol incluyen la producción de glucosa, exacerbación de la irritación gástrica, incremento en la producción de urea y de la liberación de ácidos grasos en el sistema circulatorio. Además de un aumento en la susceptibilidad al proceso ateroesclerótico y de la necrosis notrombótica del miocardio, la supresión de mecanismos inmunes y del apetito, exacerbación del herpes, y asociación con sentimientos de depresión, desesperanza, indefensión y pérdida de control (al'Absi & Bongard, 2006; Everly & Lating, 2002).

Cabe anotar que se ha encontrado una relación entre la cantidad de información que se recibe del medio y la especificidad de la respuesta a nivel fisiológico. El retiro parasimpático se produce cuando hay poca información de la situación, constituyéndose en una respuesta no específica. La activación simpática se genera en situaciones consideradas como desafíos que requieren de la respuesta de Lucha/Escape. Finalmente la liberación del cortisol se produce con mayor frecuencia en situaciones impredecibles e incontrolables que involucran el rechazo social o que son respuesta del rechazo o la separación (Del Giudice et al., 2011). Esta relación entre factores evidencia la importancia de las situaciones interpersonales en el mantenimiento de un estado de salud mental y física.

Cabe anotar que tradicionalmente se ha estudiado el impacto del estrés en el proceso de salud y enfermedad utilizando la teoría de la homeóstasis como variable explicativa. Sin embargo, la evidencia científica ha mostrado que este modelo no logra explicar por qué algunos parámetros fisiológicos cambian durante el curso vital y entre los individuos. Estos aspectos se contemplan en la teoría de la alóstasis, la cual fue propuesta por Sterling y Eyer (1981) para referirse al proceso de mantener la estabilidad a través del cambio en aras de la adaptación (McEwen, 2004; McEwen et al., 2012).

Teoría de la Alóstasis

Un estado alostático se produciría cuando los sistemas fisiológicos involucrados en el proceso de respuesta a un estresor están elevados de manera sustancial, llevando a un desbalance entre los mediadores primarios. Es decir, sustancias como el cortisol y la adrenalina. Se espera que posterior a la desaparición de la demanda que originó la activación, el sistema vuelva a regularse para evitar la carga o sobrecarga alostática. Sin embargo, se ha encontrado que en casos donde la estimulación se ha vuelto crónica y el estímulo se remueve después de un tiempo prolongado, no siempre se logra la recuperación del estado basal, sino que la carga alostática ya es suficiente para mantener un estado de activación permanente, el cual conlleva un alto riesgo para la salud (Hostinar & Gunnar, 2013; McEwen et al., 2012). La carga alostática es el resultado de las rutinas diarias y estacionales que los organismos usan para obtener comida y sobrevivir, las cuales demandan gastos extras de energía. Adicionalmente reúne la carga genética, los hábitos individuales como la dieta, ejercicio y experiencias del desarrollo que marcan los patrones a largo plazo de reactividad biológica y comportamental (Christodoulou, 2010; McEwen & Seeman, 1999). Así, la carga alostática se desarrolla a lo largo del curso vital, viéndose influenciada por las diferencias entre sujetos en los patrones de respuesta fisiológica a las experiencias particulares que cada uno enfrenta (McEwen et al., 2012).

La medición de la carga alostática de forma ideal implica evaluar los niveles de los mediadores alostáticos en los individuos, es decir los niveles de cortisol, adrenalina y noradrenalina en el cuerpo. Sin embargo, los estudios se han centrado más en medir los efectos secundarios y terciarios de la carga alostática, debido a que son éstos los que evidencian el impacto del proceso a mediano y largo plazo y permite hacer asociaciones con la salud. Los efectos secundarios incluyen el impacto de estas sustancias en el cuerpo, pudiéndose estimar mediante el radio cintura - cadera, la presión arterial, los niveles de hemoglobina glicosilada, colesterol HDL y total, triglicéridos, fibrinógeno y medidas de proteína C reactiva. Adicionalmente se han utilizado medidas de memoria espacial y declarativa, así como la frecuencia y severidad de resfriados. Los efectos terciarios hacen referencia a enfermedades o trastornos que son el resultado de la carga alostática. Las que más se han reportado son la enfermedad cardiovascular, el cáncer así como el decremento en la capacidad física y enfermedades que implican un decline severo de la función cognitiva como Alzheimer y demencia vascular (Juster, McEwen, & Lupien, 2010; Yamamoto, 2013).

Un supuesto fundamental del modelo es la concepción del cuerpo como un sistema de mutua comunicación entre el cerebro, como órgano central, y el resto del organismo (McEwen & Gianaros, 2011; McEwen & Karatsoreos, 2012). La existencia de una coordinación general implica un proceso continuo de reevaluación de las necesidades y reajuste de los parámetros corporales para responder a las situaciones consideradas estresantes (Sterling, 2004). Estas funciones estarían a cargo de los sistemas nervioso y endocrino, los cuales permitirían un uso mucho más efectivo de los recursos del organismo (Bullington, 2002; McEwen & Gianaros, 2011; McEwen et al., 2012; Sterling & Eyer, 1988). De esta manera se utiliza la información previa para predecir la demanda y ajustar los parámetros de acuerdo a ésta, respondiendo anticipadamente a las amenazas en función de la adaptación (Cortelli et al., 2010).

Uno de los mecanismos por los que el proceso ocurre es el de la hipervigilancia, la cual lleva a la activación de sistemas regulatorios, que implican la elevación del arousal de forma crónica, como respuesta a ambientes no predecibles o excesivamente demandantes (Sterling, 2004). La hipervigilancia llevaría al desarrollo de carga y posteriormente sobrecarga alostática (McEwen et al., 2012), haciendo vulnerable al individuo al desarrollo de enfermedades (McEwen & Seeman, 1999), como hipertensión, obesidad, enfermedad cardiovascular y fatiga crónica (McEwen et al., 2012; Sterling, 2004; Van Houdenhove & Luyten, 2010).

Cabe anotar que desde este modelo se ha afirmado que las experiencias en la niñez podrían tener más peso en determinar cómo las personas reaccionan a las nuevas situaciones (McEwen, 2013; McEwen et al., 2012). Esto coincide con otros estudios que han reconocido cómo la exposición a eventos estresantes u otros factores de riesgo en las etapas tempranas del desarrollo puede contribuir a procesos patofisiológicos relacionados con enfermedades (Cirulli & Berry, 2013; Danese et al., 2009a; Gluckman et al., 2008; Juruena, 2013). Por lo anterior se considera la relación con los cuidadores primarios y el establecimiento de las relaciones de apego podrían dar luces sobre los mecanismos psicológicos que se ven implicados en esta asociación.

Teoría del apego

Una de las perspectivas más importantes para estudiar el cuidado inicial y sus consecuencias es el apego. El vínculo de apego puede definirse como el lazo afectivo duradero que une a una persona con otra a través del tiempo y el espacio (Grossman & Grossman, 2005; Thompson, 2006). Las figuras de apego son fuente de seguridad, permitiendo la exploración y son además quienes contribuyen a la autorregulación en circunstancias difíciles o ansiosas (Thompson, 2006). Cabe anotar que aunque se trata de un sistema conductual/motivacional de carácter biológico, Ainsworth encontró que el sistema de apego es maleable y que las diferencias cualitativas en la conducta de apego de los individuos dependen de la valoración que hace el niño sobre la disponibilidad de su cuidador, así como de algunos aspectos internos del niño, como su estado de ánimo, condición física, etc. (Thompson, 2006; Wallin, 2011).

El apego ha sido clasificado de diferentes formas. La más tradicional fue llevada a cabo por Aisworth, quien identificó tres tipos de vínculo (Wallin, 2011). Los niños con apego seguro confían en la disponibilidad del cuidador cuando lo requieren y lo utilizan como base segura después de las separaciones. Así, estos niños acceden al impulso de explorar cuando se sienten a salvo y buscan consuelo cuando perciben amenazas. En este tipo de apego se encuentra que inicialmente hay angustia ante la separación pero ésta termina cediendo, ya que parecen valorar que el cuidador estará disponible cuando se requiera (Bowlby, 1998; Grossman & Grossman, 2005; Thompson, 2006; Wallin, 2011). Los apegos inseguros o ansiosos serían la respuesta adaptativa a la poca responsividad de los cuidadores, diferenciándose entre dos: el ambivalente y evitativo. En el ambivalente habría incertidumbre frente a la conducta del cuidador, por lo que los niños muestran conductas de protesta vehemente y demandante, para obtener, mantener y aumentar la cantidad de atención y responsividad de los cuidadores. En el evitativo el niño tendría una expectativa de rechazo por parte de los cuidadores, que los lleva a modificar el comportamiento evitando a los cuidadores y separándose de ellos (Belsky, 2005; Bowlby, 1989; Grossman & Grossman, 2005; Simpson, 1999; Thompson, 2006; Weinfeld, Sroufe, Egeland, & Carlson, 1999). Desde una perspectiva etológica es claro como el apego ansioso es adaptativo en circunstancias difíciles. Sin embargo esto se logra a expensas de una menor capacidad de adaptación a otras circunstancias, menor seguridad psicológica, pobres relaciones con pares, mayores niveles de ira y bajo autocontrol (Dozier, Manni, & Lindhiem, 2005; Greenberg, 1999; Grossmann, Grossmann, & Kindler, 2005; Parsons, Young, Murray, Stein, & Kringelbach, 2010; Picardi et al., 2005; Weinfeld et al., 1999).

La teoría del apego se ha extendido hacia las relaciones a lo largo de la vida (Hazan & Shaver, 1987), de tal manera que hay continuidad entre los comportamientos relacionados con el vínculo en los primeros años, la adolescencia y la adultez (Pellegrini, Hicks, Camagna-Foley, & Donato, 2003). Para categorizar los vínculos de apego en las relaciones adultas se ha utilizado modelos dimensionales más que categoriales (Maunder & Hunter, 2009); por ejemplo mediante las dimensiones de ansiedad y evitación (Burnette, Davis, Green, Worthington, & Bradfield, 2009; Quirin, Pruessner, & Kuhl, 2008) o mediante componentes de monitoreo y valoración como: eventos amenazantes, disponibilidad y responsividad de la figura de apego y de la viabilidad y utilidad de buscar proximidad de una figura de apego (Allen, 2008; Maunder & Hunter, 2009; Mikulincer & Shaver, 2008). Los modelos del apego a lo largo de la vida, al igual que los del apego en la infancia, evidencian que la configuración de los estilos de apego tiene relación con las experiencias previas que se configuran en modelos de trabajo interno y que llevan a un sentido disposicional de seguridad. Así mismo, que las estrategias de manejo de las relaciones interpersonales configuran estrategias de hiperactivación o desactivación en la búsqueda de la figura de apego (Mikulincer & Shaver, 2008). Estos puntos hacen pensar que existen equivalencias en la forma del establecimiento de los vínculos de apego y los mecanismos por los cuales la teoría de la alóstasis explica las relaciones entre el estrés y la vulnerabilidad a la enfermedad.

El impacto del apego en el proceso alostático

El sistema de apego provee una barrera protectora entre las demandas externas y la habilidad del niño para regular sus funciones corporales básicas. Por ejemplo, se regula la temperatura o el hambre mediante el cobijo o alimento (Bowlby, 1989; Goldberg, 2000). Cabe anotar que el apego va más allá dándole al niño seguridad en situaciones de amenaza o peligro. La presencia de esta figura inicia el proceso que reduce y generalmente termina el arousal fisiológico que ocurre como respuesta a un estímulo estresor (Bowlby, 1989). Sin embargo el impacto del apego en los procesos fisiológicos no se limitaría sólo a la regulación en momentos de estrés. Su impacto puede evidenciarse en los procesos de salud/enfermedad a lo largo de la vida.

Desde los primeros días de vida, el cuidador juega un papel primordial en la regulación de la respuesta de estrés del niño, modulando su arousal fisiológico y calmándolo cuando se encuentra activado y estresado (Luecken & Lemery, 2004). Al respecto, estudios en ratas han evidenciado que altos niveles de cuidado materno parecen asociarse directamente con menores respuestas neuroendocrinas y comportamentales a la novedad en las crías (Champagne, Francis, Mar, & Meaney, 2003). Esto influiría la programación del sistema de respuesta de estrés (Uribe, 2006), de tal forma que se calibrarían los umbrales de activación y la magnitud de respuesta al estrés para que concuerde con los niveles de soporte y adversidad en los ambientes familiares; así como con los niveles de sensibilidad biológica al contexto. Así, el sistema de respuesta de estrés presenta variación en sus parámetros y en su responsividad a los estímulos entre los individuos como consecuencia de las experiencias tempranas (Del Giudice et al., 2011).

Un ambiente seguro, con pocas situaciones de estrés, y facilitador de un estilo de apego seguro (Bowlby, 1998) llevaría a que los niños con alta responsividad al estrés aumenten el aprendizaje social y el compromiso con el mundo externo, desarrollando un fenotipo sensitivo. El niño detectaría fácilmente las oportunidades y las capitalizaría. A nivel fisiológico los niños raramente experimentarían una activación crónica del sistema nervioso simpático (SNS) y del HPA, sino que tendría activaciones cortas seguidas de rápidas recuperaciones. Esto llevaría a un incremento en la responsividad del sistema de estrés, con amplias normas de reacción ante eventos demandantes. Por otra parte en ambientes de estrés moderados, los niños alcanzarían un nivel de responsividad que podría denominarse de amortiguación. Este nivel implica que se ha activado el sistema de respuesta de estrés, pero de forma que se da un balance entre los costos asociados a la respuesta parasimpática y beneficios del compromiso activo con el ambiente social (Del Giudice et al., 2011). Estos dos patrones podrían explicar los resultados en los niveles de cortisol a lo largo de un día encontrados en el 74% de un grupo de niños entre los 3.48 y 4.79 años. Se encontró una trayectoria que refleja el patrón típico, con un incremento en la mañana y que iba disminuyendo a lo largo del mismo (Van Ryzin, Chatham, Kryzer, Kertes, & Gunnar, 2009).

Por el contrario, en ambientes de alto estrés, caracterizados por ser peligrosos o impredecibles, propiciadores de la formación de apegos inseguros, la responsividad del sistema de estrés refuerza la habilidad del individuo de reaccionar apropiadamente ante el peligro manteniendo un nivel de compromiso con el ambiente social y físico. Esto lleva a fenotipos vigilantes (Del Giudice et al., 2011). Este patrón es consistente con lo encontrado en el 10% de los niños en los que se evaluaron sus niveles de cortisol diarios. El patrón mostró un nivel inicial extremo que no declinó a niveles normales durante el día (Van Ryzin et al., 2009). De esta manera, ambientes tempranos de alto estrés se asocian con hombres bajos en cooperación, altamente impulsivos, competitivos sociales y agresivos. En el caso de las mujeres se trataría de aquellas con ansiedad social, bajo toma de riesgos e impulsividad, comportamiento ansioso o evitativo (Del Giudice et al., 2011). Estos dos patrones se solapan con los patrones de personalidad tipo A y tipo D, los cuales se han asociado con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (Friedman & Roseman, 1976; Palmero & Fernández-Abascal, 1998; Pelle, Pedersen, Szabó, & Denollet, 2009). Finalmente, existiría una trayectoria adicional, la cual se daría como respuesta a ambientes de estrés extremos, como los relacionados con abuso sexual o físico, donde el sistema de respuesta al estrés caería en una hipoactividad (Del Giudice et al., 2011). El patrón coincide con la trayectoria del 16% de los niños evaluados en el estudio antes referido, en el cual se muestra un patrón con bajos niveles durante todo el día especialmente al despertarse y decrementando lentamente en el transcurso del mismo (Van Ryzin et al., 2009). Este patrón se daría en el caso que se ha descrito como apego desorganizado (Wallin, 2011).

De esta manera, la proximidad con la figura de apego sirve para regular el funcionamiento del cuerpo del niño, de tal manera que la calidad del vínculo de apego influye en la forma en que se modela la receptividad a la experiencia. Así, los niños de cuidadores preocupados, inconsistentes e irresolutos tienen un umbral inferior para la activación de respuestas de estrés fisiológico que los hijos de aquellos que son receptivos y sensibles (Wallin, 2011). Este hecho se relaciona con una mayor vulnerabilidad al padecimiento de problemas físicos y mentales en el futuro (Picardi, Caroppo, Toni, Bitetti, & Di Maria, 2005).

Cabe anotar que el impacto del apego en la salud no se produciría sólo con relación a la programación temprana al estrés sino que estilos de apego inseguro podrían relacionarse con diferencias en las trayectorias de salud/enfermedad mediante la configuración de carga alostática (McEwen et al., 2012). Una figura de apego eficaz anticipa y evita peligros para el niño, de tal manera este podría enfrentar menos situaciones estresantes. Se ha reportado que los niños con apegos inseguros presentan mayor número de eventos estresantes en la infancia comparados con aquellos con apego seguro (Gluckman et al., 2008). Este hecho cobra importancia a la luz de resultados que muestran que aquellas personas que presentaron eventos estresantes en la infancia se presentan trayectorias de reactividad de cortisol con poca regulación (Goldman-Mellor, Hamer, & Steptoe, 2012), niveles de marcadores intermedios de enfermedades (Raitakari et al., 2003), así como con vulnerabilidad posterior a enfermedad cardiovascular (Li et al., 2003), depresión y obesidad (Danese et al., 2009a).

Finalmente, el impacto sobre el sistema nervioso de forma directa se ha verificado en modelos animales y en algunos estudios con humanos. Se ha encontrado que las experiencias cara a cara con el cuidador proveen el contexto fundamental de desarrollo de las áreas de la corteza prefrontal que se relacionan con las funciones de regulación fisiológica y emocional (Goldberg, 2000). Igualmente, las interacciones recíprocas entre predisposiciones genéticas y experiencias tempranas afectan las bases del aprendizaje, el comportamiento y la salud física y mental, haciéndolas débiles o fuertes (Shonkoff 2010). Resultados de investigaciones con ratas sugieren que la estimulación temprana lleva a mayor exploración y una menor ansiedad en campo abierto que se corresponde con cambios del sistema HPA, de tal manera que se incrementa su respuesta frente a estímulos novedosos o estresores, como los choques eléctricos, pero se recuperan más rápidamente. Esto se evidencia por los niveles alcanzados en la liberación de glucocorticoides y el tiempo que se demora en regularse hasta lograr el nivel basal (Francesca Cirulli et al., 2010). Además, los animales estimulados muestran menor supresión inmunológica inducida por el estrés frente a aquellas no estimuladas (Heuser & Lammers, 2003).

Impacto del apego en los procesos de salud/enfermedad

Estudios con animales han evidenciado el impacto que tienen las separaciones y el tipo de apego entre las crías y la madre, encontrando un efecto diferencial si estas son cortas (menores a 15 minutos) o prolongadas (McEwen & Getz, 2013). Experimentos con ratas han encontrado que aquellos aislamientos cortos de la madre disparan los comportamientos de cuidado materno posteriormente (e.g. lamidos), los cuales se llevan a que los bebés tengan un incremento en la secreción de factores de crecimiento, serotonina y hormona de la tiroides. Así mismo se logra una mejor regulación de la respuesta cardíaca y del ciclo vigilia/sueño (Loman & Gunnar, 2010; Oitzl, Champagne, van der Veen, & De Kloet, 2010). Sin embargo, separaciones de más de 24 horas producen unos resultados opuestos en el comportamiento materno y se han relacionado con altos niveles de cortisol, menor crecimiento dendrítico y menor densidad de las neuronas hipocampales (Del Giudice et al., 2011).

Las consecuencias de los cambios en el sistema de respuesta de estrés de las ratas se evidencia a largo plazo. Se ha encontrado que aquellas que han sido expuestas a la separación repetida de sus madres entre 180 a 360 minutos por día en las dos primeras semanas postnatales, muestran en la adultez mayores niveles de ACTH y corticoestorona en plasma en respuesta a un estresor ambiental (Cirulli et al., 2010). Por el contrario, los incrementos en los niveles basales e inducidos por el estrés relacionados con la edad son menores en los animales estimulados en los cuales se evidencia menor daño neurológico asociado con la edad/vejez (Heuser & Lammers, 2003). Las ratas adultas exhiben comportamientos de menor temor y reactividad emocional ante un estímulo novedoso. Estas ratas evidencian mayor aprendizaje espacial y desempeño en memoria superior a las ratas no estimuladas (Oitzl et al., 2010).

En monos también se ha encontrado que la presencia de la madre modera los niveles de cortisol, aún sin necesidad del contacto físico y que los apegos inseguros producen niveles alterados de actividad de ACTH y glucocorticoides y de concentraciones de la hormona liberadora de corticoides en el fluido espinal y cerebral (Loman & Gunnar, 2010). Igualmente la separación influye en cambios fisiológicos a largo plazo de aumento de la tasa cardíaca, el cortisol en sangre y el cortisol reactivo durante el estrés. Cabe anotar que la calidad de la relación también influye de tal forma que padres monos con un comportamiento errático promueven una hiperreactividad de la norepinefrina (Luecken & Lemery, 2004).

En los humanos los lamidos de las ratas y los cuidados en los monos se han extrapolado a la sensibilidad y responsividad de la madre como dimensiones críticas del cuidado. Se afirma que una madre que sirve como base segura dificulta que el niño eleve de forma significativa sus niveles de cortisol. Por el contrario, en niños con apego inseguro se afirma que es difícil que la presencia del cuidador logre prevenir los incrementos de malestar y aumento de las medidas de cortisol (Ahnert, 2005). Estas afirmaciones se corresponden con los resultados de diferentes estudios en humanos.

De forma general se afirma que en los seres humanos los altos niveles de cortisol en los primeros años de vida se correlacionan con dinámicas de familias conflictivas, relaciones de apego inseguro y padres poco sensibles (Gunnar & Donzella, 2002; Parsons et al., 2010). Se ha encontrado que en todos los bebés de seis a nueve meses se presentan incrementos del cortisol a separaciones moderadas de la madre. Al año, sólo los niños con apego inseguro ambivalente responden con una activación del sistema HPA, especialmente si están comportamentalmente inhibidos (Del Giudice et al., 2011). Los niños con apego inseguro evitativo evidencian bajos niveles de cortisol frente a una separación corta, pero evidencian una respuesta que involucra una activación simpática y la desactivación parasimpática (Hill-Soderlund & Braungart-Rieker, 2008), donde se piensa que se están preparando para afrontar los posibles peligros por sí mismos. Cabe anotar que ante conflictos familiares y separaciones más prolongadas, estos niños sí parecen tener respuestas del eje HPA (Del Giudice et al., 2011). Por el contrario, los niños con apego seguro han mostrado menores niveles de cortisol basales y menor reactividad adrenocortical al estrés (Laurent & Powers, 2007).

Acerca de los mecanismos por los cuales podría darse la relación entre los apegos inseguros y los problemas de salud, se sabe que la inflamación es un mecanismo biológico central que está directamente relacionado con la activación del eje HPA. Niveles elevados de proteína C reactiva, un marcador de inflamación, están asociados con factores de riesgo cardiovasculares y ateroescleróticos, como función endotelial deteriorada y grosor de la íntima media carotídea. Un análisis de una cohorte de niños seguidos durante su nacimiento hasta los 15 años, evidenció que la inflamación sería un mecanismo temprano por el que las experiencias adversas en la niñez impactarían negativamente la salud a lo largo del curso vital (Slopen, Kubzansky, McLaughlin, & Koenen, 2013).

Finalmente, estudios en adultos han evidenciado que el apego inseguro se asocia con dolor crónico no localizado, intensidad del dolor, número de sitios con dolor y incapacidad causada por el dolor tanto a nivel generalizado (Davies, Macfarlane, McBeth, Morriss, & Dickens, 2009) como relacionado específicamente con migraña (Berry & Drummond, 2014). Además, estos individuos tienen más probabilidad de tener un diagnóstico del eje I en comparación con individuos con apego seguro (Ciechanowski, Katon, Russo, & Dwight-Johnson, 2002), especialmente depresión o ansiedad en la adultez (Ba'yah et al., 2013; Heuser & Lammers, 2003). Al respecto se ha encontrado que la ansiedad relacionada con el apego se ha asociado con ansiedad sobre la salud, la cual es la base de los cuadros de hipocondría y de otros trastornos relacionados con la salud (Sherry et al., 2014).

A nivel neurológico se ha encontrado que el apego inseguro se asociaría con menor volumen del hipocampo (Heuser & Lammers, 2003), mayores niveles de proteína C reactiva y citoquinas proinflamatorias (Kendall-Tackett, 2009). Las alteraciones también se han encontrado en el sistema inmunológico, en el que la evitación que se asocia con un apego inseguro está relacionado con un menor nivel de natural killer, las cuales ayudan al equilibrio inmunológico del organismo (Picardi et al., 2013).

En síntesis, el sistema de respuesta de estrés presenta variación en sus parámetros y en su responsividad a los estímulos. El tipo de apego establecido en la infancia podría influir en el desarrollo de enfermedades crónicas a lo largo de la vida mediante los procesos de calibración del sistema de estrés (Del Giudice et al., 2011) así como de la configuración de la carga alostática (McEwen et al., 2012). Esto puede verificarse mediante los estudios que muestran mayores niveles de los mediadores primarios del estrés en animales con bajos niveles de estimulación y en niños con apegos inseguros. Igualmente se encuentran estudios que evidencian como el apego inseguro se asocia con efectos secundarios y terciarios de la carga alostática que llevan a pensar que la teoría de la alóstasis puede ser el mecanismo que explique esta relación.

Limitaciones

Vale la pena señalar que esta revisión sobre el impacto del apego debe leerse en el contexto del desarrollo como una función de las experiencias a lo largo de la vida, de tal manera que eventos posteriores a la infancia, así como las condiciones contextuales, podrían mitigar las consecuencias de las vivencias tempranas. De esta manera los beneficios en el desarrollo y los costos de inseguridad/seguridad pueden variar en función de si el niño crece en condiciones que afectan su bienestar (Belsky, 2005). Por esto, la predicción del efecto del apego debe hacerse en el contexto de un modelo multifactorial que involucre influencias de los cuidadores primarios, adversidad familiar, estilos de crianza inadecuados y características del niño (Thompson, 2006).

Las afirmaciones aquí planteadas hacen parte de una revisión teórica basada en los resultados de diferentes investigaciones. Sin embargo muchos de los resultados hacen parte de estudios con poblaciones blancas y americanas. Esto es importante teniendo en cuenta que existen diferencias culturales y raciales que deben tenerse presentes (Brooks-Gunn, Han, & Waldfogel, 2010). Adicionalmente, se considera importante señalar la dificultad para establecer relaciones causales entre estresores, en este caso los tipos de apego inseguro, y procesos de salud/enfermedad. Esto debido a que la naturaleza compleja de la mente y del cuerpo lleva a que su interacción se produzca de manera no lineal, haciendo que estas relaciones sean difíciles de establecer con precisión (McEwen et al., 2012).

Adicionalmente, gran parte de los estudios sobre el estrés son transversales y correlacionales, mientras que los del apego son longitudinales pero carecen de la rigidez de los estudios experimentales (National Research Council and Institute of Medicine, 2000). Frente a la medición de la carga alostática, los resultados secundarios, por ejemplo niveles de presión arterial, y terciarios, como la enfermedad cardiovascular, se ven influenciados por variables individuales y sociales adicionales, como el sexo o la proveniencia de las personas. También es importante considerar las diferencias epigenéticas en la responsividad al estrés, así como la influencia de los aprendizajes relacionados con la cultura y el género que establecen diferencias en el repertorio comportamental y, por ende, en el desarrollo de esta carga (Groer & Women's Health Research Group, 2010). En síntesis, las afirmaciones aquí planteadas están basadas en estudios que no permiten, en su mayoría, establecer relaciones probabilísticas. El desarrollo es un fenómeno complejo, donde es poco probable que haya una causa única para un trastorno o enfermedad específica. Por lo tanto, las relaciones aquí descritas configurarían una posible vía de desarrollo de las enfermedades crónicas pero no dejan de lado las demás explicaciones sobre su incidencia.

Es posible pensar que el modelo alostático es una alternativa para comprender el efecto de las relaciones tempranas en la salud de los individuos a lo largo del ciclo vital. Este proceso se daría a partir de la configuración de la carga alostática (McEwen, 2006), debida a la experimentación de eventos estresantes, la configuración de modelos de trabajo interno que generen vulnerabilidad ante diferentes situaciones y la sensibilidad de los sistemas fisiológicos de respuesta al estrés. Estos procesos podrían darse más frecuentemente en niños con apegos inseguros haciéndolos más propensos a problemas de salud a lo largo de su vida. La comprensión del modelo alostático y de la importancia de los apegos seguros hace que pueda concebirse la enfermedad crónica desde una perspectiva del ciclo vital, de tal forma que su atención no se sitúa sólo en el momento de la incidencia de la problemática, sino en su desarrollo. Lo anterior lleva a una orientación más clara hacia la salud que a la enfermedad y puede llevar a la creación de programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades crónicas desde etapas tempranas, reforzando la importancia del vínculo de apego.

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Dirección para correspondencia:
Mariantonia Lemos Hoyos
Candidata a Doctora en Psicología
Departamento de Psicología
Universidad de los Andes
Cra 1 este # 18 a 12 ]]> Edificio Franco
Oficina GB 419. Bogotá (Colombia)
E-mail: m.lemos70@uniandes.edu.co

Artículo recibido: 04-06-2013
Revisado: 17-01-2014
Aceptado: 14-02-2014