Evaluación diagnóstica de la Dismorfia Muscular: una revisión sistemática

Muscle Dysmorphia Diagnostic evaluation: a systematic review

Camilo Lopez-Cuautle, Rosalia Vazquez-Arevalo y Juan Manuel Mancilla-Diaz

Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala (México)

Apoyo proporcionado por PAPIIT IN305912 y CONACyT 131865

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue examinar las investigaciones realizadas sobre la evaluación diagnóstica de la Dismorfia Muscular (DM). Se realizó una búsqueda sistemática en las bases PsycINFO y Medline de 1997 a 2012, los descriptores fueron: "muscle dysmorphic disorder" "vigorexia" y "male". 17 estudios cumplieron los criterios de inclusión, de éstos, todos utilizaron los criterios diagnósticos propuestos por Pope et al. (1997). Aquellos con DM están preocupados por el tamaño corporal, levantan pesas de 3 a 7 días por semana, realizan dietas hiperproteicas y en ocasiones utilizan suplementos alimentarios y esteroides. En conclusión, los criterios de Pope et al. (1997) son la base para el diagnóstico de DM y el DSM-5 los retoma al reconocer e incluir a la DM como una patología.

Palabras clave: Dismorfia Muscular, vigorexia, revisión sistemática, Medline, PsycInfo.

ABSTRACT

The aim of this study was to examine the actual state of the Muscle Dysmorphia (MD) diagnostic evaluation. A systematic search of the Medline and PsycINFO databases was conducted, from 1997-2012, descriptors were "muscle dysmorphic disorder" "vigorexia" and "male". 17 studies met the inclusion criteria, of these, the diagnostic criteria proposed by Pope et al. (1997) were used by all. Those with MD are concerned about body size, lift weights 3-7 days a week, performed protein diets, sometimes they uses food supplements and steroids. In conclusion, Pope et al. (1997) criteria are the basis for the MD diagnosis and the DSM-5 take it to account to recognize and include the MD as a pathology.

Key words: Muscle Dysmorphia, vigorexia, systematic review, Medline, PsycInfo.

La Dismorfia Muscular (DM) es un trastorno caracterizado por una preocupación excesiva con la idea de no tener un cuerpo suficientemente magro o musculoso, lo que conlleva renunciar a actividades sociales y laborales por la necesidad de ejercitarse (DSM-5 American Psychiatric Association, APA, 2013).

Los antecedentes de la DM datan de 1993 cuando Pope y su equipo observaron, que en un grupo 108 físico-constructivistas varones, 9 de ellos se percibían como delgados, pequeños e insuficientemente musculosos, cuando en realidad eran grandes y fuertes. Inicialmente, Pope, Katz y Hudson (1993) nombraron a este padecimiento como "Anorexia Inversa" debido a las similitudes de manera inversa con la Anorexia Nervosa, posteriormente fue llamada como "Vigorexia" o "Complejo de adonis" (pope, Phillips y Olivardia, 2000), sin embargo, el término utilizado actualmente dentro de la comunidad científica es el de Dismorfia Muscular (pope, Gruber, Choi, Olivardia y Phillips, 1997).

Respecto a la prevalencia, se estima que la población con mayor riesgo de padecer este trastorno, son aquellos que practican compulsivamente el levantamiento de pesas o físico-constructivistas y se estima que el 10% de ellos lo padecen (pope, et al., 1997). En este sentido, es necesario aclarar que no se debe confundir a la DM con el gusto por el levantamiento de pesas.

Así mismo, en 1997 Pope propuso criterios diagnósticos para el estudio de la DM (véase Tabla 1), que eran utilizados por los profesionales de la salud.

Debido a que la DM no figuraba dentro de las clasificaciones del DSM-IV-TR American Psychiatric Association (APA, 2000), existía una controversia en cuanto a la clasificación de este trastorno bajo un criterio diagnóstico específico, así, diversos estudios trataron de conceptuar al trastorno dentro de diferentes entidades nosológicas, por ejemplo: se creyó que podría ubicarse dentro de los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) (pope, et al., 1993), otros autores mencionan que podría estar considerado como un Trastorno de Ansiedad, concretamente como un Trastorno Obsesivo Compulsivo debido a la realización de entrenamientos rigurosos y dietas estrictas, específicamente, de tipo hiperprotéica (Chung, 2001), sin embargo, el mayor acuerdo estaba en que podría ubicarse dentro de los Trastornos Somatomórfos, concretamente, dentro del Trastorno Dismórfico Corporal debido a la excesiva preocupación por imagen corporal (Arbinaga y Caracuel, 2003; Grieve, 2007; Pope, et al., 2000).

Con la reciente publicación del DSM-5 (American Psychiatric Association, APA, 2013) encontramos que la DM aparece dentro del capítulo de los Trastornos Obsesivos Compulsivos y otros trastornos relacionados, específicamente dentro del Trastorno Dismorfico Corporal y los criterios diagnósticos se presentan en la Tabla 2.

Además de los criterios señalados, el DSM-5 también menciona que los individuos que presentan el trastorno, también pueden estar preocupados con otras áreas de su cuerpo, como la piel o el cabello y que la mayoría de ellos realizan dieta, ejercicio y/o levantamiento excesivo de pesas, y en otros casos llagan a consumir esteroides anabólico-andorgénicos (EAA) u otras sustancias potencialmente peligrosas con la finalidad de ser más grandes y musculosos causándoles, en ocasiones, daño corporal e incluso la muerte.

Debido a que estos criterios diagnósticos han sido recientemente publicados, dentro de la literatura actual podemos encontrar diversas revisiones teóricas, las cuales se pueden dividir en aquellas que describen el trastorno en cuanto a su etiología, evaluación y tratamiento (Davey y Bishop, 2006; Grieve, Truba, y Bowersox, 2009; Kanayama y Pope, 2011; Leone, Sedorty, y Gray, 2005; Mosley, 2009; Olivardia, 2001; Olivardia, 2007) y aquellas que tratan de explicar en qué categoría diagnóstica estaría ubicada la DM (Baghurst y Kissinger, 2009; Murray, Rieger, Touyz, y De la Garza, 2010), sin embargo, ninguna de las revisiones teóricas encontradas se centra en explicar a detalle como los estudios existentes han llevado a cabo la evaluación diagnóstica de la DM y con qué criterios, por lo tanto, el propósito de esta revisión fue examinar las investigaciones hechas sobre DM haciendo hincapié en su evaluación diagnóstica, así como examinar los principales hallazgos sobre las características del trastorno.

Método

Búsqueda de artículos

Se llevó a cabo una búsqueda de artículos de revistas científicas en las bases de datos PsycINFO y Medline con las palabras clave siguientes: muscle dysmorphic disorder or vigorexia and male Muscle Dysmorphia or vigorexia and male, muscle dysmorphic disorder or Bigorexia and male.

Se realizó la búsqueda con el cruce de palabras incluidas en título, el período evaluado fue a partir de 1997 (debido a que en ese año se publicó la propuesta de los criterios diagnósticos para la DM) a 2012.

Criterios de inclusión

- Artículos de revistas especializadas.

- Que estuvieran en idioma inglés o español.

- Artículos que llevaran a cabo evaluación diagnóstica de DM en varones, incluyendo aquellos que consideraran muestras con mujeres.

- Estudios de casos clínicos sobre DM.

- Que se tuviera acceso a los artículos.

Criterios de exclusión

- Que fueran revisiones o reseñas teóricas.

- Disertaciones.

- Textos en los que la evaluación de la DM no fuera el tema principal.

- Textos enfocados a la evaluación de propiedades psicométricas de un instrumento.

Análisis de datos

Para el análisis de los artículos se retomaron los criterios usados por Cororve y Gleaves (2004) específicamente: 1) la referencia, 2) el objetivo, 3) escenario, 4) muestra, 5) edad, 6) género, 7) grupo de comparación, 8) resultados, y 9) conclusiones, además, se incluyó la categoría tipo de evaluación diagnóstica.

Resultados

La búsqueda en las bases de datos arrojó un total de 75 artículos, de los cuales 42 fueron de la base de datos PsyclNFO y 33 de la base de datos de Medline quedando un total de 57 artículos, de éstos, únicamente se tuvo acceso a 45 y sólo 17 cumplieron con los criterios de inclusión propuestos descartando los demás debido a que no realizaban diagnóstico.

En la Tabla 3 se presenta la información correspondiente a los 17 artículos analizados, la cual incluye a los autores, el año de publicación, la edad, etnia de los participantes y el tipo de muestra utilizada.

País y año de publicación

Como era de esperarse y dado que los criterios para la DM se propusieron en el año de 1997, las publicaciones se encontraron a partir del año 2000, siendo su estudio constante desde entonces. En cuanto al país que más estudios tiene es Estados Unidos, y en menor proporción Australia e Inglaterra, sin embargo, llama la atención que la investigación de la DM comienza a llevarse a cabo en países de América Latina en donde sólo se encontró una publicación de Chile. De los 17 artículos, los autores con más investigaciones fueron Pope y su grupo de colaboradores en Estados Unidos.

Muestra, edad y etnia

El tipo de muestra utilizado en los 17 artículos fue de tipo intencional, en su mayoría, los participantes eran usuarios de gimnasio o levantadores de pesas a excepción de 2 artículos donde reportaron un caso clínico y uno que utilizó una muestra clínica de varones con Dismorfia Muscular. El tamaño de muestra utilizada fue diversa, se utilizaron muestras que van de 28 a 63 participantes (6 investigaciones) y otros que reportaron tamaños de 97 hasta 304 participantes (9 investigaciones) los cuales eran divididos en grupos con DM y sin DM. En cuanto al género se observó que si bien, la DM afecta principalmente al género masculino, existen investigaciones sólo una reporta análisis de las diferencias entre géneros. Respecto a la edad de los participantes, se incluyen rangos que van de los 12 (una investigación) hasta los 72 años, sin embargo, las edades predominantes en las muestras eran de entre 20 y 37 años aproximadamente.

Respecto a la etnia de los participantes, únicamente 6 investigaciones la especificaron, se observa que la etnia predominante en tres de ellas fue la caucásica que comprendía entre el 55 y 85% de la muestra total, seguidos de los afroamericanos los cuales iban del 5 al 16%.

Instrumentos utilizados para el diagnóstico de DM

En cuanto a los instrumentos de tamizaje más utilizados para la detección de sintomatología de DM se encuentran:

1) Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) de Mayville, Williamson, White, Netemeyer y Drab (2002) utilizado en 3 investigaciones.

2) Muscle Dysmorphia Disorder Inventory (MDDI) (Hildebdrandt, Langenbucher, y Schlundt, 2004) reportado en 3 investigaciones.

3) The Muscle Dysmorphic Disorder Inventory (MDDI) (Rhea y Lantz, 2000) reportado en 2 investigaciones.

Criterios diagnósticos de DM evaluados en las investigaciones

En la Tabla 5 se presenta una descripción general relacionada a las variables consideradas para el diagnóstico de la DM, encontrándose que en todas las investigaciones se consideraron los criterios propuestos por Pope et al. (1997) sin embargo, únicamente 13 reportan datos al respecto.

Imagen corporal

La evaluación de la imagen corporal en los artículos analizados, está enfocada principalmente en dos aspectos: a) medir la preocupación relacionada con la musculatura y b) el tiempo que pasan al día los hombres con DM revisándose tanto el tamaño como la simetría corporal, aspectos que están claramente relacionados con la insatisfacción corporal, no obstante, los datos reportados van del 14% (Lantz, Rhea y Cornelius, 2002) al 100% (Behar y Molinari, 2010) en muestras con DM en cuanto a la presencia de esta característica.

Una posible explicación de este amplio rango en los porcentajes es que tanto la evaluación de la imagen corporal como el tipo de muestras utilizadas fue diversa, ya que hubo investigaciones que la evaluaron mediante entrevista diagnóstica (Cafri, Olivardia y Thompson, 2008; Davies, Smith, y Collier, 2011; Hitzeroth et al., 2001; Murray, et al., 2011; Murray et al., 2012; Olivardia et al., 2000;), otras utilizaron instrumentos de auto reporte (Kuennen y Waldron, 2007; Lantz, et al., 2002) o el uso de una sola pregunta (Behar et al., 2010). En el caso de las muestras utilizadas, iban desde muestras clínicas de DM, a usuarios de gimnasio levantadores de pesas y estudiantes.

De acuerdo a los criterios de Pope, el abandono de actividades se da por continuar con el régimen de ejercicio y dieta, mientras que evitación habla acerca de no querer mostrar su cuerpo en público. Al respecto, se encontró una prevalencia del 6.67% al 58.3% para abandono de actividades en hombres con DM y del 7.14% al 67.7% para evitación de mostrarse en público en varones con DM, en este sentido, 5 artículos evaluaron ambas categorías y 4 más únicamente reportan la conducta de evitación de actividades. Al igual que en la evaluación relacionada a la imagen corporal, tanto en el abandono como la evitación de actividades se reporta un amplio rango en los porcentajes, lo cual se puede explicar por el tipo y número de participantes utilizados en los estudios o la forma en que se llevaron a cabo las preguntas asociadas a la evitación y abandono de actividades.

Levantamiento de pesas y horas de entrenamiento

Es necesario diferenciar cuando la actividad física es realizada con fines de salud y cuando puede convertirse en un problema porque se realiza en intensidades y frecuencias extremas. Los datos reportados respecto al tiempo que invierten las personas con DM en el levantamiento de pesas, oscila de 3 a 7 días por semana con una duración entre 1.5 a 2.5 horas por sesión y en ocasiones, complementan esta rutina con 30 minutos o una hora de ejercicio cardiovascular con la finalidad de reducir la grasa corporal (Hildebrandt, et al., 2006; Murray, et al., 2012; Murray et al., 2011), además se encontró que las personas con DM en ocasiones continúan con su entrenamiento aún cuando presentan alguna lesión.

Estas cantidades de tiempo empleadas en la realización de ejercicio, parecen exceder las recomendaciones hechas por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010) las cuales menciona que los niveles recomendados de ejercicio para la salud es de un mínimo de 60 minutos diarios (divididos en sesiones a lo largo día, por ejemplo, 2 sesiones de 30 minutos) para niños y jóvenes de 5 a 17 años y de 2 horas y media a la semana para adultos de 18 a 64 años, en especial aeróbica, pudiéndola combinar con ejercicios para fortalecer los músculos y los huesos (levantamiento de peso) como mínimo tres veces a la semana.

Uso de suplementos y esteroides

Se encontró que el consumir EAA o suplementos es una conducta regular dentro de las muestras utilizadas y su empleo está encaminado a mejorar el rendimiento físico debido los beneficios en cuanto a la formación y desarrollo de masa magra. Esta conducta fue reportada en 9 investigaciones a pesar de que el consumo de suplementos y EAA puede o no estar presente al diagnosticar a una persona con DM. En las investigaciones que evaluaron tanto consumo de suplementos como de esteroides, se observa un mayor uso de suplementos, sin embargo, dado que fue evaluada mediante autoreporte, se desconoce si las muestras consideran a los esteroides como suplementos o viceversa. En cuanto a la edad de inicio en el consumo de estas sustancias, Olivardia et al, (2000) reportó que va de 20.3 años (D.E.=2.9, rango 15-27 años) y que el 18% de los casos comenzaron a utilizarlos al mismo tiempo de desarrollar DM.

Realización de dietas

Se encontró que es un aspecto que la mayoría de las investigaciones (11) consideró en la evaluación diagnóstica de DM y los porcentajes de las muestras que realizaban dietas iba del 21 al 87%, donde el tipo de dieta realizada consistía en el consumo de alimentos con alto contenido proteínico, además de ser muy estrictas en horarios, tipo de alimentos consumidos y consumo mínimo de grasa con la finalidad de ganar mayor masa muscular. Se encontró que realizar este tipo de dietas les causa gran preocupación por tratar de seguirlas al pie de la letra (Lantz, et al., 2002; Cafri, et al., 2008), y estar pendientes tanto del tipo de alimentos a consumir como de los horarios de alimentación (Behar et al., 2010).

Otras variables consideradas en el estudio de la Dismorfia Muscular

Edad de inicio de la DM. La edad en la que se presentó el trastorno fue reportada en 2 artículos, mencionando que la edad de inicio de la DM fue a los 19 años (Cafri, et al., 2008; Olivardia, Pope y Hudson, 2000).

Orientación sexual. Al parecer, es un factor poco estudiado dentro de la evaluación de la DM, sin embargo, dentro de los estudios evaluados, dos artículos reportan la orientación sexual, de los cuales, uno de ellos utilizó una muestra de hombres homosexuales (Chaney, 2008) y el otro reporta que el 21% de los hombres con DM describía su orientación sexual como homosexual en comparación con el 17% de la población sin DM (Olivardia, et al., 2000).

Índice de Masa Libre de Grasa (IMLG). Otro factor evaluado fue el IMLG, considerado como un indicador del tamaño muscular desarrollado tanto de manera natural como con ayuda de los EAA (Kouri, Pope, Katz y Oliva, 1995). El uso de esta medida antropométrica sólo se reporta en 3 artículos, donde reportan que el IMLG para el grupo de DM era significativamente mayor que el grupo sin DM, (Olivardia, et al., 2000) el 29.55% (13 participantes) de la muestra presentó un IMLG mayor a 25 lo que indicaría que el tamaño de sus músculos podría estar relacionado al uso de esteroides anabólico-andorgénicos (Kuennen y Waldron (2007) y en el estudio de Choi et al. (2007) mencionan que los grupos eran similares en musculatura de acuerdo al IMLG.

Comorbilidad con la DM. Diversos autores también investigaron si existía algún tipo de comorbilidad asociada al trastorno, en la Tabla 6 se presentan los hallazgos relacionados a la existencia de comorbilidad con la DM.

Trastornos de ánimo. La Ansiedad y la Depresión fueron de las variables evaluadas con mayor frecuencia, observándose que los varones con DM tienden tener una mayor comorbilidad con estos trastornos, Olivardia et al. (2000) menciona que tanto la ansiedad como la depresión se pueden presentar antes, durante o después de iniciar con la DM. También se reportó que de acuerdo al Path Analysis realizado en la investigación de Chandler, et al. (2009), hubo fuertes relaciones entre la ansiedad rasgo, ansiedad social y los síntomas DM.

Trastornos del comportamiento alimentario (TCA). 6 investigaciones evaluaron la presencia de TCA, sin embargo, en algunas de estas evaluaciones únicamente mencionan que los hombres con DM presentaron historias de TCA sin mencionar el tipo de trastorno, en otras investigaciones se observa que los varones con DM tienden a presentar en mayor medida síntomas bulímicos, como las conductas de vómitos y el uso de laxantes, algunos hombres presentaron puntuaciones altas en el test de actitudes alimentarias (EAT-40; Garner, Olmstead, Bohr y Garfinkel, 1982) lo que indicaría que también presentan síntomas relacionados con la AN, sin embargo, estas conductas pueden no estar encaminadas al deseo de obtener una figura delgada.

Violencia. Finalmente se encontró que la violencia tanto familiar como entre pares juegan un papel importante, Olivardia, et al. (2000) encontró que el 29% de las personas con DM había presentado casos de violencia madre-hijo, tambien se encontró que durante la infancia habían sido víctimas de burlas o habían sido intimidados (Murray et al., 2011; Wolke y Sapuona, 2008).

Discusión

Después de realizar el análisis de los artículos relacionados al diagnóstico de la DM, a nivel general encontramos que la investigación se está realizan en otros países además de Estados Unidos, incluyendo a regiones de habla hispana, como Chile.

La mayoría de estudios empleó varones usuarios de gimnasio (12 artículos), no obstante, es notorio que la investigación en este ámbito comienza a considerar muestras de mujeres (Hitzerot, et al., 2001; Lantz, et al., 2002; Robert et al., 2009), y hombres homosexuales o bisexuales (Chaney, 2008; Olivardia, et al., 2000).

Dado que el principal interés de la presente investigación fue conocer cómo se realiza el diagnóstico de la DM, podemos decir:

a) La edad de inicio de la psicopatología, alrededor de los 19 años, (Cafri, et al., 2008; Olivardia, et al., 2000),

b) El mayor riesgo está en varones y específicamente en los que son usuarios de gimnasio.

c) Los instrumentos de tamizaje más utilizados son el Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) (Mayville, et al., 2002) y el Muscle Dysmorphia Disorder Inventory (MDDI) (Hildebdrandt, et al., 2004).

e) El DSM-5 incorpora los elementos para el diagnóstico propuestos por Pope et al. (1997).

Respecto a las conductas evaluadas, para identificar a aquellas personas que presentan DM o están en riesgo de desarrollarla, se encontró:

a) La imagen corporal como la variable más evaluada, lo cual es comprensible por ser un constructo central en esta patología, no obstante, observamos divergencias en los estudios analizados, ya que el rango de preocupación corporal, insatisfacción corporal o muscular -según se le nombre-, su reporte va en un rango del 8% al 100%. Estos datos pueden ser explicados por dos razones, la primera, no existe un acuerdo claro para diferenciar una conducta psicopatológica de una sencilla y cotidiana preocupación corporal, esto nos lleva a la segunda razón, las forma de medir esta variable puede ser tan sencilla como una pregunta o tan compleja como una entrevista, lo cual sin lugar a dudas es materia pendiente en este ámbito.

b) El abandono y evitación de actividades: Al igual que con la imagen corporal, en estas dos manifestaciones conductuales, se encontraron porcentajes que tienen un amplio rango 6.67% al 58.3%, las personas con DM abandonaban sus actividades sociales y del 13% al 67.7% para aquellas que evitan actividades sociales, estos resultados pudieron estar afectados por el tamaño y tipo de muestra utilizada, ya que había desde usuarios de gimnasio divididos en competitivos y no competitivos, participantes levantadores de potencia, muestra clínica de varones con DM y muestras de estudiantes universitarios.

c) Levantamiento de pesas y horas de entrenamiento: Tanto Pope et al. (1997) como el DSM-5 (DSM-5 American Psychiatric Association, APA, 2013), mencionan que esta conducta está relacionada con la preocupación por la musculatura, lo que lleva a los individuos a desarrollar una atención primaria en el ejercicio, al respecto, se encontró, que más de la mitad de las muestras estudiadas realizaban ejercicio excesivo, incluso aun estando lesionados. Si bien, los resultados obtenidos en las investigaciones fueron muy parecidos, es necesario continuar realizando más investigación para conocer más sobre límite entre el ejercicio saludable y el patológico, que algunos refieren a este último como dependencia al ejercicio cuyas consecuencias son el deterioro y/o malestar corporal (Arbinaga y Caracuel 2007).

d) Realización de dietas. En general, se sabe que los hombres con DM están preocupados por un exagerado cuidado en la dieta, caracterizado por un alto consumo de proteínas y bajo consumo de grasas (Marfil, Cruz, Vázquez, y Baile, 2010). No obstante, tenemos poca información al respecto, porque lo que es un área que los profesionales de la nutrición indaguen sobre las consecuencias de este tipo de dieta.

e) En cuanto al uso de suplementos alimentarios y esteroides anabólico-andorgénicos encontramos que su empleo está encaminado a mejorar el rendimiento físico, debido a los beneficios en cuanto a la formación y desarrollo de un físico musculoso en un periodo corto de tiempo. La información en las investigaciones analizadas, únicamente se enfocaron en identificar la presencia y ausencia en el consumo de suplementos o EAA, es necesario que en futuros estudios se aborden cuestiones como cantidad, horarios, frecuencias tipo de suplementos o esteroides anabólico-andorgénicos consumidos. En el caso del uso de EAA, es posible que al indagar sobre el consumo de éstos, aunque las personas nieguen su uso, por lo que es necesario recomendable la inclusión de indicadores antropométricos como el Índice de Masa Libre de Grasa (IMLG) que indica si el tamaño de los músculos podría estar relacionado al uso de EAA (Choi et al., 2007; Kuennen y Waldron, 2007; Olivardia, et al., 2000).

f) La comorbilidad existente en la DM, parece estar relacionada a la presencia de síntomas de ansiedad, depresión y trastorno obsesivo compulsivo, datos que son apoyados por lo Pope et al. (1997) quienes mencionan que las personas con DM pueden presentar uno o varios de estos síntomas, también se reportó en el estudio de Cafri et al. (2008) que los hombres con DM puede presentar trastorno de pánico o trastorno de estrés postraumático. No obstante, todavía no tenemos evidencias empíricas suficientes.

g) Los instrumentos utilizados en la DM son de reciente creación porque han sido pensado ex profeso para ello, lo cual es bastante aplaudible, sin embargo, es necesario seguir utilizándolo en futuros estudios para dar mayor soporte empírico en cuanto a su confiabilidad y validez, además de implementarlos en países en latinoamericanos.

Referencias

Las referencias marcadas con un *asterisco indican los estudios comprendidos en la revisión sistemática.

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Dirección para correspondencia:
Camilo López Cuautle.
Av. de los Barrios # 1.
Los Reyes Iztacala, Estado de México.
CP 54090. MÉXICO.
E-mail: lopez.c.camilo@gmail.com
rvamap@unam.m

Artículo recibido: 31-07-2014; ]]> Revisado: 15-04-2015;
Aceptado: 07-05-2015