Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones
bacterianas odontogénicas
Bascones Martínez A(1), Aguirre Urízar JM(2), Bermejo Fenoll A(3), Blanco Carrión A(4), Gay-Escoda C(5),
González Moles MA(6), Gutiérrez Pérez JL(7), Jiménez Soriano Y(8), Liébana Ureña J(9), López-Marcos JF(10),
Maestre Vera JR(11), Perea Pérez EJ(12), Prieto Prieto J(13), Vicente Rodríguez JC(14)
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]]> INTRODUCCIÓN
Aunque apenas hay datos acerca de la incidencia de las infecciones de la cavidad bucal, nadie duda de su importancia. De ellas, las infecciones odontogénicas (infecciones que afectan al diente y a los tejidos periodontales) son las más frecuentes. Es el motivo más habitual de consulta e intervención del odontólogo y afectan a toda la población desde la edad infantil (sobre todo por caries) hasta el final de la vida (por periodontitis, por complicaciones de prótesis, etc.), lo que conlleva un impacto considerable tanto sobre la salud pública general como sobre los recursos económicos destinados a mantenerla. Se estima que en España las infecciones odontogénicas representan en torno al 10% de las prescripciones antibióticas (1,2). La evidencia científica ha puesto de manifiesto una relación entre algunas infecciones bucales graves y determinadas enfermedades sistémicas de carácter cardiovascular (3), pulmonar y endocrino (diabetes mellitus) así como con alteraciones en la gestación (4,5). Debido a esta asociación entre infección y otras enfermedades sistémicas, es fundamental evitar en lo posible las infecciones odontogénicas o identificarlas y tratarlas de forma rápida y adecuada. En ocasiones, una infección odontogénica puede extenderse y dar lugar a infecciones polimicrobianas en otras localizaciones como los senos paranasales (sinusitis maxilar odontogénica), los espacios aponeuróticos cervicofaciales, el paladar, el sistema nervioso central (absceso cerebral), el endocardio (endocarditis), etc. (6) Sin embargo, y a pesar de la frecuencia e importancia de la infección odontogénica, cuando se lleva a cabo una revisión bibliográfica, llama la atención la dispersión de criterios en aspectos claves como su terminología, clasificación, recomendaciones terapéuticas, etc., así como la escasez de trabajos en publicaciones de impacto por lo que no ha sido posible establecer una adecuada graduación de la evidencia científica. Por ello, este documento es el fruto de la revisión bibliográfica pero, sobre todo, de la experiencia acumulada de muchos años de ejercicio profesional de los especialistas participantes y de las discusiones en las sesiones clínicas programadas para tal efecto. El principal objetivo de este documento, realizado por especialistas representantes de las 10 universidades públicas españolas en colaboración con especialistas de Microbiología en dichas infecciones, no es otro que el de llegar a establecer recomendaciones de utilidad para todos aquellos que se ven implicados en el manejo clínico diario de pacientes que padecen estas enfermedades.
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS DE LA CAVIDAD BUCAL
Las infecciones mixtas que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos en función de su origen: a) Odontogénicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos; y b) No odontogénicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glándulas salivales, etc (7). En 1999, la American Academy of Periodontology organizó un Grupo de Trabajo internacional para clasificar las enfermedades y trastornos periodontales (8) en respuesta a las críticas que habían suscitado las anteriores clasificaciones (9) (criterios poco claros de diagnóstico, superposición entre los grupos patológicos, demasiada importancia a la edad del paciente, comienzo de la enfermedad y velocidad de progresión, que a menudo resulta difícil de determinar). Las infecciones odontogénicas que se presentan con mayor frecuencia serían las originadas a partir de la caries dental, las infecciones dentoalveolares (infecciones de la pulpa y absceso periapical), la gingivitis (incluyendo la gingivitis ulcerosa necrosante), la periodontitis (incluyendo la pericoronaritis y la periimplantitis), las infecciones de los espacios aponeuróticos profundos, la osteítis y la osteomielitis.
¿CUÁLES SON LOS MICROORGANISMOS MÁS IMPORTANTES EN LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA?
La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas (10). Globalmente, los géneros Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la flora cultivable (11). En la etiología de las enfermedades periodontales cabe destacar por su frecuencia y la importancia de sus complicaciones, una serie de especies como son Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Tannerella forsythensis. Los bacilos Gramnegativos facultativos son raros en adultos sanos, viéndose casi exclusivamente en pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos (12). La naturaleza polimicrobiana de la infección odontogénica se ha puesto de manifiesto en muchos trabajos. Como ejemplo, en un estudio realizado por Brook y cols. (13) en 32 pacientes con absceso periapical, se obtuvieron 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios), con una media de 2,4 aislamientos por muestra. La presencia exclusiva de bacterias anaerobias se produjo en 16 pacientes (50%), exclusiva de aerobias en 2 (6%) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44%). Los aislamientos predominantes fueron bacterias de los géneros Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas. Entre las bacterias anaerobias facultativas destacó la presencia de estreptococcus orales. En la Tabla 1 se muestran las bacterias predominantes en cada proceso bucal.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS?
El diagnóstico de la infección odontogénica se basa en la anamnesis, observación y exploración que permitan recoger síntomas y signos. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como: endocarditis, prótesis, diabetes, inmunodepresión, etc. que necesariamente modifican la conducta terapéutica y profiláctica. El radiodiagnóstico es fundamental para determinar la localización, la extensión y las posibles complicaciones de estas lesiones. El papel del laboratorio en el diagnóstico de las infecciones odontogénicas en la práctica general en una consulta dental es controvertido. Los datos analíticos inespecíficos (leucocitos, complemento, linfocitos, inmunoglobulinas, glucemia, etc.) deben solicitarse ante infecciones reiteradas, inhabituales o sospechosas de cualquier enfermedad de base que puedan tener repercusión en la cavidad bucal o, mejor aún, recabar el informe del internista antes de iniciar cualquier maniobra. Se pueden evitar serias complicaciones médicas al paciente y jurídicas al profesional. Recuérdense situaciones como endocarditis, diabetes, SIDA, hepatitis, etc.
En relación con los estudios microbiológicos, la recogida de la muestra patológica antes del tratamiento antibiótico y su remisión al laboratorio se hará siguiendo las normas adecuadas. Las técnicas rápidas comercializadas pueden ser de gran ayuda diagnóstica. El diagnóstico microbiológico persigue descartar una etiología específica, conocer la etiología del proceso y obtener una información global que actualmente es escasa, así como disponer de la sensibilidad a los antimicrobianos. Estos datos serán de utilidad para decidir el tratamiento, para cambiarlo en caso de fracaso del tratamiento empírico y para fijar terapias empíricas en general.
]]> MANEJO TERAPÉUTICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICALa infección odontogénica debe ser abordada desde tres ámbitos terapéuticos que son complementarios entre sí. El tratamiento etiológico odontológico, que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura las cuales pueden requerir distintos niveles de pericia profesional; el tratamiento sistémico de soporte, que abarca un amplio espectro desde el manejo sintomático del dolor al control de la inflamación pasando por medidas físicas, hidratación, control de la temperatura, equilibrio de la glucemia, etc. Por último, salvo en contadísimas situaciones excepcionales, debe ser aplicado un tratamiento antimicrobiano con criterios de racionalidad y eficiencia. De manera general, el tratamiento antimicrobiano debería indicarse siempre que el proceso lleve asociada una clínica evidente de la actuación de un agente infeccioso. El tratamiento con antimicrobianos de las infecciones odontogénicas tiene por objetivo evitar la extensión local y la contigüidad de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena (14,15). El tratamiento antimicrobiano no es la única terapia frente a la infección odontogénica, ya que en muchos casos la administración exclusiva de antibióticos no es suficiente para erradicar dicha infección. Dependiendo de las características del proceso y del paciente, el tratamiento óptimo de una determinada infección podría requerir antimicrobianos sistémicos o locales, tratamiento odontológico o cirugía, o bien la combinacion de varios de ellos (6,16,17).
¿EN QUÉ SITUACIONES ESTARÍA INDICADO EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO?
No todas las infecciones odontogénicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones también es necesaria la cirugía y en otras el desbridamiento, la irrigación y/o el drenaje.
-Infecciones endodóncicas de origen pulpar
En algunas situaciones agudas el tratamiento de conductos puede ser completado con antibióticos sistémicos así como con analgésicos-antiinflamatorios (18). La utilización de antibióticos también estaría indicada en aquellos casos en que el paciente esté inmunodeprimido y requiera profilaxis.
-Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN)
En líneas generales, el tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilización de antibióticos sistémicos. Requiere un tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales. Como medidas útiles se incluyen el enjuague con clorhexidina, el cepillado con una mezcla de bicarbonato sódico y agua oxigenada, y/o enjuagues frecuentes con agua y sal. Como excepción, en la GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico sistémico. Igualmente en la gingivitis estreptocócica, causada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y que se presenta como complicación de una faringoamigdalitis estreptocócica aguda, en la que se deben utilizar antibióticos activos frente a este microorganismo (19). En el caso de la GUN, aparte del tratamiento antibiótico, es recomendable el desbridamiento con irrigación abundante (16). La aplicación tópica de enjuagues bucales con clorhexidina o suero salino resulta eficaz para controlar el dolor y la ulceración en este proceso.
-Absceso periapical
Es una indicación clara de desbridamiento y drenaje quirúrgico complementado con antibióticos sistémicos.
-Periodontitis
Como ratamiento de primera línea estaría el desbridamiento, eliminación del cálculo y el alisado de la raíz para eliminar los depósitos subgingivales y supragingivales de placa. También debe realizarse irrigación subgingival para desinfectar los surcos gingivales con eliminadores de sarro ultrasónicos. Otras medidas útiles serían los enjuagues con clorhexidina o el cepillado con mezcla de bicarbonato sódico y agua oxigenada. Los antibióticos sistémicos estarían indicados sobre todo en la periodontitis agresiva (16).
-Pericoronariti
Casi siempre va a ser necesario el empleo de antibióticos sistémicos para evitar la diseminación de la infección. También podría realizarse un tratamiento local con desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectas, o incluso la extracción del diente.
- Periimplantitis
El tratamiento antibiótico sistémico en ciertas ocasiones podría ir acompañado de desbridamiento mecánico. Como tratamiento adyuvante puede utilizarse enjuagues con clorhexidina durante 30 segundos después del cepillado dental.(20)
El antibiótico ideal para tratar una infección debe reunir una serie de características, como son: a) en el proceso infeccioso; b) adecuados parámetros farmacocinéticos (buena penetración y difusión en el lugar de la infección); c) buena tolerancia y pocos efectos adversos (21); y d) una posología que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento. El componente polimicrobiano de la infección odontogénica hace recomendable en muchos casos la utilización de antibióticos con actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias, de amplio espectro y a dosis altas, siendo a veces necesario utilizar combinaciones que consigan un espectro de actividad mayor y adecuada al tipo de infección.
¿CUÁL ES LA SENSIBILIDAD DE LOS PATÓGENOS IMPLICADOS EN LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA A LOS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS HABITUALMENTE?
El aumento en la prevalencia de resistencia bacteriana ha hecho que antibióticos útiles en el pasado no lo sean tanto en la actualidad, al igual que ciertas posologías. En este sentido, en los últimos 10- 15 años se ha duplicado el número de microorganismos resistentes de la cavidad bucal (22). Como ejemplo, hay estudios que han puesto de manifiesto la presencia de especies productoras de betalactamasas en el 74-88% de pacientes con periodontitis (23,24). De la misma manera, a lo largo de los últimos años y al igual que ha ocurrido con otros patógenoscomo por ejemplo Streptococcus pneumoniae, los niveles de resistencia de varias especies de estreptococos del grupo viridans tanto a macrólidos como a betalactámicos y a clindamicina se han incrementado de forma notable (25- 28). Mientras que en el caso de los macrólidos un aumento de dosis no se traduciría en una mejor cobertura frente a las cepas resistentes, en el caso de los beta-lactámicos este aumento de dosis sí puede conllevar una mejor cobertura (29). En la Tabla 3 se muestra la actividad de varios antimicrobianos frente a los principales microorganismos periodontopatógenos.
¿QUÉ ANTIBIÓTICOS Y A QUÉ DOSIS SON ADECUADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA?
La duración del tratamiento antibiótico depende del tipo de infección, de la extensión del proceso y del antibiótico elegido. A grandes rasgos, la duración oscila entre 5 y 10 días o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 ó 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas (30). Entre la gran variedad de antimicrobianos sistémicos utilizados en la infección odontogénica destacan la amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrólidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina. En las Tablas 4 y 5 se reflejan los antimicrobianos recomendados en cada una de las indicaciones y sus posologías.
]]> Penicilinas
Cefalosporinas
Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, atendiendo a su espectro antibacteriano, y sin guardar relación temporal con su síntesis. En líneas generales, a medida que avanzamos en generaciones, mejora la actividad frente a gérmenes Gramnegativos, pero empeora frente a Grampositivos (49). Tienen el inconveniente de poseer una actividad muy pobre frente a bacterias anaerobias, con la excepción de las cefamicinas (cefoxitina, cefminox y cefotetán), las cuales carecen de formas orales de administración (21).
Tetraciclinas
Son antibióticos que se han utilizado clásicamente en el tratamiento de la infección odontogénica, pero que en la actualidad presentan una actividad limitada como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, sobre todo en países como España con un elevado consumo de antimicrobianos (50). Debido a su alta afinidad por el tejido óseo y dental no se recomienda su utilización durante el embarazo, lactancia materna y en niños menores de ocho años ya que al depositarse en dientes y huesos en desarrollo pueden producir alteraciones como hipoplasia dental, deformidades óseas y coloración de los dientes (51).
Nitroimidazoles
Metronidazol, ornidazol y tinidazol son antibióticos que presentan una excelente actividad frente a bacilos Gramnegativos anaerobios y espiroquetas, pero con escasa o nula actividad frente a cocos anaerobios y bacterias aerobias y facultativas de la cavidad bucal (7, 52). Debe administrarse en combinación con otros antibióticos en aquellas infecciones mixtas de la cavidad bucal en las que puedan estar implicados estreptococos orales aerobios o facultativos.
Lincosamidas
La clindamicina continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos en la mayoría de las infecciones odontogénicas. Presenta una buena actividad frente a bacterias anaerobias, aunque cada vez es más frecuente la aparición de cepas resistentes (53,54). Más de un 25% de los estreptococos del grupo viridans presenta resistencia de alto nivel (55), no superable con altas dosis de dicho antibiótico. Tampoco es activa frente a algunos bacilos Gramnegativos como A. actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp (56-58).
CONCLUSIONES
1. En la cavidad bucal hay una gran cantidad de microorganismos cuya taxonomía es difícil y la correlación entre los mismos y los cuadros clínicos no es fácil.
2. En las infecciones bucofaciales intervienen factores micro-bianos y del hospedador, lo que hace 3. Gran cantidad de bacterias bucales producen beta-lactamasas lo que a veces complica la terapéutica antibiótica.
4. Hay sujetos especialmente susceptibles que hacen que los-microorganismos produzcan cuadros clínicos más graves y resistentes a ciertos tratamientos.
5. Existen factores que alteran la susceptibilidad de los pacientes a los microorganismos (edad, discrasias sanguíneas, tratamiento farmacológico, hospitalización, avitaminosis y otros).
6. La eficacia antibiótica es multifactorial y su éxito depende del cumplimiento de diferentes parámetros como dosificación, tiempo, etc.
7. Amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas. Otras alternativas como claritromicina y azitromicina completan el arsenal terapéutico.
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