Salud oral en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados después de la aplicación de un protocolo estomatológico

Oral health in patients with chronic renal failure under hemodialysis after the implementation of an stomatological protocol

Rebolledo Cobos M.*; Carmona Lorduy M.**; Carbonell Muñoz Z.***; Díaz Caballero A.****

* Odontóloga. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral Universidad de Cartagena. Profesor Fundación Universitaria San Martín Sede Puerto Colombia.
** Odontóloga Universidad de Cartagena. Especialista en Estomatología Universidad de Buenos Aires. Magíster en Educación Universidad del Norte. Profesor titular Universidad de Cartagena.
*** Odontólogo Universidad de Cartagena, Especialista en Estomatología y Cirugía oral Universidad de Cartagena, Magister en Educación SUE Caribe. Profesor titular Universidad de Cartagena. ]]> **** Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magíster en Educación Universidad del Norte. Doctorado en Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Profesor titular Universidad de Cartagena. Director Grupo de Investigaciones GITOUC.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la salud oral de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) hemodializados antes y después de aplicar un protocolo de atención estomatológica basado en la evidencia, en una unidad renal de Cartagena.
Metodología: Estudio cuasiexperimental con 120 pacientes, se aplicó una encuesta determinando las características socio demográficas e información que tenían acerca de asociación de IRC con lesiones orales. Posteriormente se efectuó un examen clínico y se aplicó el protocolo de manejo, con posteriores controles clínicos determinando cambios estomatológicos resultantes. La información se condensó mediante paquete estadístico Epi Info versión 5.0 y se realizó un análisis descriptivo para las variables nominales y ordinales. Transcurrido 3 meses se ejecutó una nueva valoración clínica para determinar los cambios. Se valoró el efecto de la intervención mediante la prueba estadística de McNemar.
Resultados: En la valoración inicial se diagnosticaron en promedio 7 lesiones estomatológicas asociadas por paciente y en la reevaluación 3, (p<0,001) después de la aplicación del protocolo; se identificó prevalencia de lesiones directamente asociadas a IRC como xerostomía, palidez de las mucosas y sabor y olor urémico, así como otras lesiones no asociadas a IRC, como alto índice de placa bacteriana, calculo, caries y restos radiculares. Ningún paciente se encontró sano; solo se evidenció mejoría de lesiones preexistentes.
Conclusión: Los pacientes con IRC en proceso de hemodiálisis requieren el mantenimiento de una adecuada salud oral, para indirectamente mejorar su calidad de vida. Los protocolos de manejo estomatológico son beneficiosos en la salud oral de los pacientes con IRC repercutiendo favorablemente sobre la enfermedad sistémica de base.

Palabras clave: Insuficiencia renal, hallazgos estomatológicos, diálisis renal, protocolo. (DECS BIREME).

Objective: To evaluate the oral health of patients with chronic renal failure (CRF) under hemodialysis treatment before and after applying a dental care protocol based on the evidence in a renal unit in the city of Cartagena.
Methodology: A quasi-experimental study with 120 patients, a survey determined the sociodemographic characteristics and information they had about CRF association with oral lesions. Subsequently it was performed a clinical examination and applied management protocol, with subsequent monitoring dental changes resulting determining clinical. The information was condensed by statistical package Epi Info version 5.0 and performed a descriptive analysis of nominal and ordinal variables. After 3 months, implemented a new clinical assessment to determine changes. Were evaluated the effect of intervention by the McNemar test statistic.
Results: In the initial evaluation were diagnosed on average 7 lesions per patient associated with dental injuries and at the reevaluation time 3 months (p<0.001) after implementation of the protocol, was identified prevalence of injuries directly associated with CRF as xerostomia, pale mucous membranes, taste and uremic odor and other injuries associated with CRF, such as high levels of plaque, calculus, caries and root fragments. None patient was healthy, only demonstrated improvement in existing lesions.
Conclusion: Patients with CRF undergoing hemodialysis require the maintenance of proper oral health for indirectly improving their quality of life. Stomatological management protocol is beneficial in oral health of patients with CRF positive effects on basic systemic disease.

Key words: Renal insufficiency, stomatological findings, renal dialysis, protocol. (MESH Database).

Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva de la capacidad de los riñones para depurar solutos, concentrar la orina y conservar los electrolitos con el consiguiente deterioro de la función renal, por tanto ocurre la retención de diversos productos de desechos del metabolismo como la urea, nitrógeno ureico y creatinina estado denominado azoemia (1, 2). Este estado sistémico presenta un síndrome frecuente; náuseas, vómito matinal, pérdida del apetito, astenia, adinamia, intolerancia a los cambios de temperatura, estado mental alterado, irritabilidad y alteraciones neurológicas, otras alteraciones como cambios en la coloración de la piel y el olor a amoníaco de la respiración también son característicos (3, 4). Estos pacientes con IRC, presentan signos y síntomas estomatológicos, que alteran el funcionamiento normal de la cavidad oral y como consecuencia se pueden presentar complicaciones infecciosas causadas por microorganismos que en condiciones normales compaginan e interactúan en el huésped (5). KHO S et al, 1999 evaluaron manifestaciones orales y cambios salivares en 82 pacientes con insuficiencia renal crónica en estado terminal bajo hemodiálisis, destacando que los síntomas comúnmente hallados fueron: olor y sabor urémico, boca seca, cambios en el gusto, los signos principales fueron petequias y equimosis, pseudoplaca en la lengua. Además cuantificaron la cantidad de flujo salivar estimulado y no estimulado, siendo menor el de los pacientes con IRC que en el grupo control (6, 7).

Dentro de los antecedentes históricos reportados en la literatura se encuentran investigaciones realizadas por autores como B. F. Boyce, M Path et al en 1986, que describen dos casos de pacientes renales con manifestaciones orales de oxalosis, quienes presentaban áreas de descalcificación en el hueso ilíaco y en hueso alveolar por lo que realizaron biopsias de hueso detectando osteomalacia, osteodistrofia y cristales de oxalato de calcio en médula ósea y periodonto, a esto se le atribuyó la movilidad y pérdida dental. Otras manifestaciones características que con frecuencia refirieron estos dos pacientes son el sabor metálico y el olor amoniacal por el elevado contenido de urea en la saliva. La tendencia hemorrágica se evidencia en forma de petequias, equimosis y gingivorragias (8-10).

Aun no se evidencia la validación de un protocolo de atención en salud oral integral en pacientes con IRC y su relación con las diferentes ciencias médicas, mediante la evaluación de antes y después de la aplicación del mismo. Un protocolo de manejo brinda herramientas sólidas para la atención odontológica, en forma adecuada, de un paciente con características propias de una enfermedad sistémica, con el fin de engrandecer la práctica odontológica y estomatológica haciéndola más integral, ya que se observa que un inadecuado mantenimiento de la salud oral en estos pacientes con IRC puede complicar la enfermedad sistémica de base.

Por tales razones se realizó esta investigación de cómo es y cómo mejora la salud oral de pacientes hemodializados, de las unidades renales de Cartagena, antes y después de la aplicación de protocolos y guías de manejo estomatológico basado en la evidencia, para visualizar la mejoría de la salud oral en los pacientes cuando son sometidos a una atención integral.

Metodología

El tipo de estudio implementado fue cuasiexperimental en el que se realizó un examen clínico de salud oral. Se aplicaron guías y protocolos de manejo estomatológico para pacientes con Insuficiencia renal crónica y en tres meses subsecuentes, como parte del informe a corto plazo, se evaluaron los resultados de dicha aplicación para hacer un análisis comparativo del estado de salud previo y posterior a la aplicación de este protocolo de manejo (14, 15). La investigación contó con una población de 120 pacientes de una unidad renal de la ciudad de Cartagena, finalizaron 112 pacientes debido a que 2 pacientes no aceptaron participar, uno cambió de unidad renal, cuatro fallecieron y uno no cumplía con los criterios de inclusión, que fueron: individuos con insuficiencia renal crónica en proceso de hemodiálisis, mayores de 18 años y pacientes sin limitaciones mentales. Los pacientes que cumplieron los criterios firmaron el consentimiento informado, teniendo en cuenta los aspectos éticos que se adecuaron a las recomendaciones para investigación biomédica de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y de las normas científico técnicas y administrativas para la investigación en salud resolución No. 008430 de 1.993 emanada del Ministerio de Salud en su título II Capítulo I sobre los aspectos éticos de la investigación en humanos Artículos 5 al 11. Los procedimientos de la investigación fueron efectuados por personas competentes desde el punto de vista clínico y fue avalado por el comité de ética institucional y considerado trabajo con riesgo mayor del mínimo (16).

Procedimiento

Inicialmente se realizó la ejecución de una estandarización intra e interexaminador, obteniendo un análisis Kappa de 0,82 para el examinador con mejores condiciones para realizar los diagnósticos, el cual se obtuvo mediante la evaluación clínica oral de 30 pacientes. Seguidamente se aplicó la encuesta que estuvo valorada de forma facial y contenida para determinar las características socio demográficas como edad, sexo, nivel de educación, procedencia, que tan informados se encontraban los pacientes renales acerca de asociación de IRC con lesiones orales, métodos de higiene oral, especialista indicado para su caso y disposición y motivación del paciente frente a la participación en la investigación, posterior a ello se dio a la realización del examen clínico sistemático consignado en una historia clínica; el cual constó de anamnesis, evaluación por órganos y sistemas, examen extraoral e intraoral, según los hallazgos y diagnósticos establecidos fueron planificadas 18 citas. Después se procedió a la aplicación del protocolo para pacientes con insuficiencia renal crónica incluyendo un estudio radiográfico. Finalmente a los tres meses del examen clínico inicial, se realizó la evaluación y estimación de los efectos del manejo estomatológico, debido a que es un informe a corto plazo. La información resultante fue condensada en el paquete estadístico Epi Info versión Windows 5.0 realizando un análisis descriptivo para las variables nominales y ordinales, obteniendo prevalencia, porcentaje, promedio, proporción y desviación estándar. Para evidenciar los efectos de estas guías de tratamiento fue ejecutado un análisis estadístico de MCNemar, dicha prueba estadística es un equivalente de la prueba t de Student para muestra dependiente y sólo es aplicable para antes y después como es esta investigación. Los resultados son significativos para todo valor de probabilidad igual o menor de 0,05 (17).

Con respecto a las características socio demográficas los 112 pacientes que participaron en el estudio tenían en promedio 52,7 años (D.E: 15,6 años), 53,6% eran hombres y un 46.4% mujeres, el 67,9% procedía de zona urbana y en un 32,1% de zona rural. En cuanto a nivel educativo un 41,1% cursaron solo hasta bachillerato (tabla 1).

La población de pacientes que poseía información sobre la asociación de IRC con lesiones orales, correspondió a un 87,5%, el 38,3 % respondió que la resequedad bucal es lesión propia de IRC y un 24,1% que el sabor metálico en cavidad oral es ocasionado por la IRC (tabla 2).

La valoración clínica inicial de los pacientes con IRC determinó que todos tenían lesiones estomatológicas y el promedio fue de 7. La prevalencia estuvo encabezada por caries en un 83,9%, seguida de la presencia de placa bacteriana en un 72,3%, restos radiculares en un 64,2% y cálculo en un 61,6%. Otras lesiones que fueron evidentes en esta primera evaluación oral fueron: xerostomía, pseudoplaca en lengua, movilidad de órganos dentales, atrofia, sabor y olor urémico y gingivorragia (tabla 3). Teniendo en cuenta estas lesiones, fueron establecidas 18 citas para cada paciente los cuales acudieron en promedio a 12 citas, para un total de 67,6% de cumplimiento general a citas. A nivel radiográfico (21 pacientes) se evidenció que la lesión más frecuente fue aumento en el trabeculado óseo en un 95,2% entre otras.

Dentro de las enfermedades que coexistieron con la IRC se encontraron: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) en un 60,7% y lupus eritematoso sistémico (LES) en un 0,8% para las cuales se instauraron tratamientos farmacológicos por parte del personal médico que consistían en: betoprolol, metoprolol, enalapril, verapamilo, losartan, al igual que otros medicamentos como el calcitriol para contrarrestar efectos secundarios metabólicos resultantes de las hemodiálisis. Se encontraron 68 pacientes con HTA de los cuales nueve eran diabéticos, presentando prevalencia de xerostomía en un 82% y pseudoplaca en un 90,3%. De igual forma un paciente presentaba LES manifestando no presentar alteraciones orales relevantes asociadas a esta enfermedad.

En la segunda valoración clínica realizada tres meses después de aplicar protocolos y guías de manejo estomatológico para pacientes con IRC en proceso de hemodiálisis se obtuvieron los siguientes resultados: En promedio presentaron tres lesiones estomatológicas por paciente evidenciándose mejoría en la salud oral a corto plazo por una disminución en el número de lesiones. La prevalencia de caries en un 47,8%, placa bacteriana en un 11,6%, atrofia, sabor urémico en un 16,0% y 8,0% respectivamente y gingivorragia en un 1,7%. Otras lesiones como restos radiculares en un 37,5%, movilidad de órganos dentales 18,7%, xerostomía en un 11,6% y pseudoplaca en lengua en un 41,9%.

Fueron estadísticamente significativos los cambios en las alteraciones orales frente a la aplicación del protocolo de manejo estomatológico en cuanto a xerostomía (p<0,001), palidez paladar duro, blando y piso de boca (p<0,05), atrofia p<0,01), sabor/olor urémico (p<0,01), palidez de mucosa de paladar blando, duro y encía (p<0,05), palidez de paladar duro, blando, mucosa labial y mucosa yugal (p<0,05) y palidez de paladar blando y duro (p<0,05). El resto de las lesiones no presentaron cambios estadísticamente significativos (tabla 4).

El porcentaje en que cumplieron los pacientes a los tratamientos recomendados fue más del 50% debido a que hubo motivación por parte de los pacientes. Cabe anotar que ningún paciente estuvo sano, solo se evidenció mejoría de las lesiones preexistentes.

Discusión

Los resultados de este primer informe de la investigación fueron significativos en cuanto al impacto de mejoría de las lesiones encontradas en la valoración clínica inicial frente a los manejos establecidos en el protocolo estomatológico, teniendo en cuenta que el proceso de motivación efectuado propicio que los pacientes cumplieran óptimamente las citas asignadas y las recomendaciones de salud oral estipuladas, adquiriendo así la obtención de mejorías y disminución de la presencia de alteraciones orales propiciadas por la enfermedad sistémica de base. Este reporte muestra que en la población referenciada el 100% de los pacientes presentaron en promedio 7 lesiones estomatológicas. De igual forma S Rossi y Severo en el 2008 en reportes individuales observaron que más del 80% de los pacientes que sufren de IRC presentaban cambios en la cavidad oral que estaban asociados con falla renal crónica y uremia, destacándose; halitosis, sabor metálico debido a la concentración de azoados en los fluidos corporales y boca seca (18, 19). Según Sobrado y Shu-Fen C individualmente, el sabor y olor urémico se presentan a consecuencia del aumento de urea en saliva la cual se descompone en amoníaco y la xerostomía por la restricción de líquidos y la administración de medicamentos que inhiben la secreción salivar actuando a nivel del SNC; las petequias y equimosis se manifiestan en asociación a las hemorragias que ocasionan los medicamentos antitrombóticos (20, 21). Antoniades et al, reportaron manifestaciones orales relevantes en un paciente con IRC como lesiones ulcerativas en las mucosas (7), en contraste con el presente estudio donde solo se observaron casos de úlceras orales en 2 pacientes los cuales manifestaban asociar la presencia de esta lesión a los momentos de estrés vividos en las sesiones de hemodiálisis lo cual indica que en esta investigación la presencia de estas lesiones no se relacionaron con la parte somática de la IRC pero si con el componente emocional que afecta a esta población, similar a lo reportado por un estudio descriptivo de corte realizado por Scully C, et al quienes asocian situaciones de estrés a la aparición de lesiones ulcerativas, sin embargo Rossi y Glick lo asocian a estados avanzados de falla renal denominándolo estomatitis urémica ulcerativa (22, 18).

Lorenzo, Scutellari y Antoniades también reportan alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM), huesos maxilares, desmineralización del hueso, aumento del trabeculado óseo, movilidad dental y dificultad en la captación y metabolismo de niveles de calcio y fósforo sérico por parte de los huesos y componentes hormonales, de forma semejante en esta investigación donde se evidenciaron alteraciones óseas a nivel radiográfico con el aumento en el trabeculado óseo en 21 pacientes (23, 24, 7).

Según De la Rosa y Davinovich et al, la palidez de las mucosas en estos pacientes se relaciona con la IRC debido a que ellos padecen cuadros de anemia generada por la disminución en la producción de eritropoyetina a nivel renal (18, 26), concordando con estos autores, en esta investigación se evidenció palidez de las mucosas en un 40,83% siendo la mas prevalente la palidez del paladar duro y blando en un 8,03%.

Por otra parte Bots, Poorterman et al, determinaron que la actividad de caries en pacientes tratados con diálisis es baja; encontrando una alta incidencia de formación de cálculo dental dentro de los pacientes examinados; los resultados de este estudio difieren con los autores anteriores ya que arrojaron alta prevalencia de caries (83,9%) y cálculo dental (61,6%), teniendo en cuenta que la caries no es una lesión característica de pacientes con IRC si no que se agrava por el aumento de los niveles ácidos que resultan de la disminución salivar, concomitante con la no presencia de un profesional a cargo de la atención oral de estos pacientes en la unidad renal y la deficiente higiene que poseen, debido a que no existen programas de promoción y prevención de salud oral en su institución renal ni la disposición por parte de los pacientes para seguir protocolos de manejo (10).

La literatura revisada no evidencia una asociación directa de la IRC con la enfermedad periodontal, pero si el desarrollo de la misma durante el curso de la enfermedad (9, 12, 27), por lo tanto es fundamental el estudio periodontal clínico y radiográfico profundo para determinar la existencia de alteraciones periodontales que puedan incidir sobre la IRC.

Hasta la presente no se reportan estudios cuasiexperimentales de antes y después de la aplicación de protocolos de manejo estomatológicos en pacientes con IRC; solo se evidencian guías y pautas de manejo para prevenir, tratar y mejorar el pronóstico de enfermedades orales asociadas y no asociadas a IRC o presentadas durante el curso de su enfermedad. Marín en el 2002, y Cevero y cols. en el 2008, plantearon realizar un cepillado luego de cada comida especialmente en la noche, implementar el uso de clorhexidina ya que reduce el recuento de placa bacteriana, enjuagues fluorados y de fluoruros tópicos tales como el fluoruro de estaño al 0,4% y el fluoruro de sodio al 0,55%.

En caso de xerostomía, la utilización sialogogos, al igual que sustitutos de saliva y el control periódico oral, de esta forma, a los pacientes de la presente investigación se les manejó de forma similar obteniendo buenos resultados en la segunda evaluación clínica como la disminución del índice de placa bacteriana en un 93,9% y de xerostomía en un 75,4% (28-30).

Así como estos autores lo plantean otros como Proctor et al en el 2005, recomendaron realizar una profilaxis antibiótica con amoxicilina o clindamicina previo al tratamiento odontológico invasivo, pautas que se tomaron en cuenta para la atención de los pacientes de la presente investigación (31). De igual forma se tomaron de base otras pautas de atención odontológica de enfermedades sistémicas semejantes a IRC como, HTA, diabetes, VIH; para el manejo integral de estos pacientes (32-50).

Es importante tomar en cuenta los resultados del presente trabajo para tomarlos de guía en la atención estomatológica de pacientes sistémicamente comprometidos y específicamente pacientes con IRC para seguir investigando con una población mayor.

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Dirección para correspondencia:
Martha Rebolledo Cobos
Dir: Cra 23 Nº 18-33 Baranoa Atlántico
Correos electrónicos: malereco18@hotmail.com
adiazc1@unicartagena.edu.co

Fecha de recepción: 5 de febrero de 2011.
Aceptado para publicación: 25 de febrero de 2011.