Fisiopatología y manifestaciones bucales de la enfermedad de Parkinson: Una revisión actualizada
Pathophysiology and oral manifestations of Parkinson´s disease: A review update
Harris Ricardo J.*, Fortich Mesa N.**, Díaz Caballero A.**
* Odontólogo. Universidad del Sinú. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral. Universidad de Cartagena. Docente Corporación Universitaria Rafael Núñez.
** Odontóloga. Universidad Javeriana. Especialista en Endodoncia. Universidad de Cartagena. Docente Corporación Universitaria Rafael Núñez.
*** Odontólogo. Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Profesor titular de la Universidad de Cartagena. Director Grupo de investigaciones GITOUC.
RESUMEN
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurovegetativo, crónico y lentamente progresivo del sistema nervioso central que se caracteriza por temblor en reposo, rigidez muscular, lentitud de movimientos e inestabilidad postural. Para brindar una atención competente a los pacientes los odontólogos deben entender la fisiopatología, complicaciones y manifestaciones bucales de la enfermedad, al instaurar el plan de tratamiento, siendo importante un enfoque multidisciplinario para el manejo.
En el presente artículo se describen los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad de Parkinson, manifestaciones bucales y recomendaciones para el manejo bucal.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, higiene bucal, xerostomía, anestésicos locales. (Decs Bireme).
SUMMARY
Parkinson´s disease is one of a group of relatively common, progressive, neurological disorder extrapyramidal diseases characterized by rigidity and tremor. Dental management of individuals with Parkinson´s is a multifaceted challenge involving areas of preventive, restorative, and prosthetic dentistry. To provide competent care to patients dentists must understand the pathophysiology, complications, and oral manifestations of the disease, to establish the treatment plan. The successful management of the disease requires a multi-disciplinary approach. This article describes the pathophysiology of Parkinson´s disease, oral manifestations and dental management recommendations.
Key words: Parkinson Disease, oral hygiene, xerostomía, anesthetics local. (Mesh Database).
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa del sistema nervioso central, descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, quien la denominó parálisis temblorosa y posteriormente llevaría su nombre (1, 2), se caracteriza por el deterioro progresivo de las neuronas en la sustancia negra del cerebro, generando una disminución de la dopamina (3).
La dopamina cumple funciones neurotransmisoras responsable de transmitir señales, su disminución en el los núcleos basales, produce una disfunción en la regulación de las principales estructuras cerebrales implicadas en el control del movimiento, las alteraciones motoras están relacionadas con la perdida de secreción de la dopamina por los centros dopaminérgicos y un aumento de la actividad en las vías de la acetilcolina (4, 5).
Los trastornos del movimiento inician gradualmente, la edad media del comienzo de la enfermedad se presenta a los 55 años (6, 7). Los signos y síntomas principales son temblor, rigidez, bradicinesia y pérdida del equilibrio o inestabilidad postural; el temblor comienza de manera gradual afectando las manos, brazos, piernas y la mandíbula, aumenta con la fatiga, tensión emocional y desaparece durante el sueño, los músculos permanecen tensos y contraídos originando dolor, se presenta dificultad en la marcha, disminución del parpadeo y facies en máscara, durante la deambulación dan pasos cortos y no se presenta el braceo de las extremidades superiores (8-11).
La causa de esta enfermedad es desconocida, pero se reconoce cada vez más la importancia de la genética, varios genes han sido ligados a la enfermedad, el primero identificado fue la alfa-sinucleína, una proteína que regula las comunicaciones entre neuronas en las sinapsis y forma los cuerpos de Lewy (12,13).
Una mutación en el gen alfa-sinucleína causa una forma temprana y hereditaria de la enfermedad; mientras que los cuerpos de Lewy se presentan en los casos esporádicos (14-16). Otros genes ligados a la EP relacionados con el inicio temprano son la parkina, normalmente ayuda a las células a descomponer y reciclar las proteínas, el DJ-1 ayuda a proteger las células del estrés oxidativo, el PINK1 codifica a una proteína activa en las mitocondrias, aumenta la susceptibilidad al estrés celular (17-21).
Diagnóstico y pronóstico
El diagnóstico de la EP se basa en la historia clínica y en un examen neurológico, ya que no existen pruebas de laboratorio, marcadores bioquímicos o anatomopatológico, que ayuden al diagnóstico preciso de la enfermedad (22-24). Los signos y síntomas tempranos son difíciles de percibir, comúnmente pasan desapercibidos o pueden ser descartados como los efectos del envejecimiento normal (25). Estudios imagenológicos como tomografía computarizada y resonancia magnética se realizan con el fin de descartar otras enfermedades, ya que en la EP generalmente aparecen normales (26).
]]> La EP es crónica y empeora con el tiempo, la evolución de los síntomas en algunas personas puede ser más rápido, siendo difícil predecir qué curso seguirá la enfermedad (27), es importante utilizar escalas estandarizadas de valoración que permitan monitorizar el seguimiento y el estado clínico como la clasificación de estadios de Hoehn y Yahr (28) (Tabla 1).
Tratamiento
La terapéutica farmacológica abarca tres categorías, en la primera los fármacos actúan directa o indirectamente aumentando el nivel de dopamina en el cerebro como la levodopa, apomorfina, bromocriptina, pramipexol entre otros (29, 30), la segunda categoría afecta a otros neurotransmisores con el fin de aliviar algunos síntomas de la enfermedad como temblores y la rigidez muscular, siendo útiles los anticolinérgicos como el trihexifenidil, benzotropina y etopropazina, finalmente en la tercera categoría los fármacos que controlan los síntomas no motores como antidepresivos, antihipertensivos, antisicóticos atípicos etc. (31-33). La terapéutica quirúrgica es aplicada en las personas con enfermedad avanzada para quienes el tratamiento farmacológico no es suficiente (34).
Manifestaciones bucales
La condición progresiva de la enfermedad conduce a restricciones en la movilidad y rigidez muscular, lo cual lleva a problemas en el mantenimiento de la una adecuada salud oral (35). En la mayoría de los afectados la disartria es característica y pueden utilizar un tono de voz muy suave o repetir las palabras (36, 37) el temblor en la musculatura facial y los movimiento en la mandibular son notorios, así como la rigidez en alguno de estos músculos, también presentan dificultad en la deglución ya que la musculatura involucrada podrían funcionar con menor eficiencia, permitir retención de alimentos en la orofaringe y aumentar el riesgo de aspiración por la vía aérea (38,39); el babeo es frecuente Kalf et al, realizaron un estudio en donde revisaron sistemáticamente la literatura de acuerdo con la prevalencia del babeo, encontraron ocho estudios con tasas de prevalencia que van de 32 a 74% y la mayor presentación fue nocturna, afirmando que el babeo puede estar presente en la mitad de los pacientes que padecen EP (40).
Otra característica es la disminución del flujo salival relacionada ampliamente con la terapia farmacológica, aumentando el riesgo de presentar caries y la aparición de infecciones como la candidiasis, el sabor amargo o alteración en la percepción del gusto, siendo un efecto secundario de la medicación especialmente la levodopa (41, 42).
]]> La lengua puede irritarse y aparecer ulceraciones (43), Clifford et al, determinaron la prevalencia del síndrome de boca ardiente en pacientes con EP, en donde 24% de los participantes en el estudio lo manifestaron y describen que la razón es incierta, pero la relacionan con la terapia farmacología y el aumento en el tono muscular (44).El edentulismo es significativamente mayor debido a la falta de control en los movimientos musculares, el cual dificulta una buena higiene oral y aumenta el riesgo de enfermedad periodontal avanzada (45), Schwaz et al, determinaron el estado periodontal en pacientes con EP y concluyen que los problemas de higiene bucal contribuyen al aumento de la patologías periodontales (46). También pueden producirse patologías en la articulación temporomandibular, atrición severa y en pacientes con prótesis dental se presenta dificultad para retenerlas en la posición correcta (47).
Recomendaciones para el manejo bucal
La atención odontológica integral es parte del tratamiento interdisciplinario, los odontólogos deben estar atentos del desarrollo de las manifestaciones en la cavidad oral para implementar un buen tratamiento o control de las mismas, es primordial antes de instaurar alguna terapéutica consultar con el médico tratante para conocer en qué etapa de la patología se encuentra y si presenta otras enfermedades que puedan modificar el tratamiento odontológico (48).
Los temblores y la rigidez muscular pueden generar dificultad en el examen clínico intrabucal, es importante que las citas sean cortas y se programen en la mañana, noventa minutos después de la administración del fármaco antiparkinsoniano, ya que existen reportes que afirman buena colaboración por parte del paciente en este periodo (41, 49); la utilización de los bloques de mordida es esencial para mantener la boca abierta y un succionador de alta potencia para proteger las vías aéreas (50).
La dificultad en la retención y posición correcta de la prótesis dental es común, Packer et al, investigaron el impacto de los implantes dentales en la calidad de vida en personas con EP, de acuerdo con los resultados destacaron mejora significativa en los ámbitos de la alimentación y satisfacción con la prótesis implantosoportada, afirmando que esta superaba algunas de las dificultades, ya que son más estables en comparación con las convencionales (51).
La sialorrea es otra de las manifestaciones en la cual se han utilizado muchos medicamentos para su tratamiento sin mayor efectividad, en un estudio Friedman et al, aplicaron inyecciones locales de toxina botulínica tipo A en las glándulas salivales parótida de 11 pacientes con sialorrea, después de aplicada la terapéutica se observó en los controles disminución de la excreción salival y afirman que la toxina botulínica tipo A es una alternativa de tratamiento eficaz y segura, ya que no se notaron efectos secundarios (52). Ondo et al, determinaron la efectividad de la toxina botulínica tipo B en 16 pacientes con sialorrea, aplicaron 1.000 unidades en cada glándula parótida y 250 unidades en cada glándula submandibular, en cuanto a los resultados de la terapéutica destacan su eficacia para la sialorrea (53).
Los pacientes con EP que reciban levodopa y entacapona se les debe limitar la administración de lidocaína 1:100.000 con epinefrina al dos por ciento a un número de tres carpules para evitar la taquicardia y la hipertensión (54, 55); los enfermos que estén bajo tratamiento con rasagilina (inhibidor de monoamina oxidasa) no se les debe administrar anestésicos locales que contengan fármacos simpaticomiméticos vasoconstrictores como la epinefrina o levonordefrina, ya que pueden provocar una crisis hipertensiva, hiperpirexia, diaforesis y hemorragia subaracnoide; la rasagilina debe suspenderse dos semanas antes de cualquier cirugía que requiera anestesia general y en caso de procedimientos de emergencia, pueden emplearse benzodiazepinas, mivacurium, fentanilo, morfina o codeína, con cautela (56).
Existe mayor riesgo de presentar caries en las personas que padecen EP debido a la disminución del control de la capacidad motriz, por la ingesta de alimentos blandos que tiene una buena adherencia a las estructuras dentales, la baja ingesta de líquidos y en algunos casos disminución del fluido salival (57); Müller et al, realizaron un estudio donde investigaron la salud oral de 101 pacientes con EP y los compararon con un grupo control, en los resultados aquellos que presentaron peor estado de salud oral, frecuencia baja de cepillado diario y el tiempo más largo desde la última visita al odontólogo fueron los pacientes con EP y reportaron que la instrucción por parte del profesional en el área de la salud bucal, en cuanto a una buena higiene oral es fundamental para la prevención de patologías orales y es recomendable la utilización del cepillo eléctrico (58).
]]>Conclusiones
La EP no tiene una causa única, existiendo casos familiares con anomalías genéticas conocidas y otros casos en los que una conjunción de factores genéticos y ambientales serían los responsables de la muerte neuronal.
La mayoría de las complicaciones bucales surgen por la incapacidad del paciente para llevar a cabo la higiene bucal de rutina y los efectos secundarios de los fármacos empleados en la terapéutica; siendo importante aumentar la frecuencia de la consulta odontológica para prevenir patologías bucales y crear conciencia al paciente en mantener una buena higiene oral.
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Dirección para correspondencia:
Jonathan Harris Ricardo.
Correo electrónico: j.harris.r@hotmail.com
Fecha de recepción: 20 de junio de 2012.
Aceptado para publicación: 5 de julio de 2012.