Antidiabéticos orales y odontología

Oral antidiabetic agents and dentistry

González Montero C.*, Manso Platero F.J.** y López Alba A.J.***

* Estudiante de 5^o de Odontología. Universidad San Pablo Ceu.
** Director del Máster en Periodoncia e Implantología. ITECO. Universidad de Alcalá de Henares.
*** Unidad de endocrinología. Fundación Hospital de Jove. Gijón. Asturias.

RESUMEN

La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizado por la existencia de hiperglucemia. Existen varios tipos de diabetes y por tanto distintos tratamientos farmacológicos. En esta revisión, se describen las interacciones de las insulinas y antidiabéticos orales en el tratamiento de la DM tipo 2, con los principales fármacos utilizados en odontología.

Palabras clave: Antidiabéticos orales, insulina, diabetes mellitus, odontología.

SUMMARY

Diabetes Mellitus is a metabolic disorder which is characterized by hyperglycemia. There are several types of diabetes, and therefore different pharmacological treatments. In this systematic review will focus on the interactions of insulins and oral antidiabetic agents in the treatment of type 2 Diabetes Mellitus, with the main drugs used in dentistry.

Key words: Oral antidiabetic agents, insulin, diabetes mellitus, dentistry.

I. Concepto de diabetes

La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debido a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y elecciones respecto a los estilos de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden comprender diferentes combinaciones entre disminución de la secreción de insulina, disminución de la utilización de glucosa y/o un aumento de la producción endógena de glucosa. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario, por los costes directos e indirectos que induce. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo es y será una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo (1).

II. Clasificación (1)

La clasificación actual de la DM se basa en su proceso patogénico, a diferencia de clasificaciones anteriores que utilizaban como criterios la edad de inicio o el tipo de tratamiento. Las dos categorías más importantes de la clasificación son: la tipo 1 y la tipo 2.

Diabetes de tipo 1

A. Es el resultado de la destrucción autoinmune de las células β, demostrable con la positividad de determinados autoanticuerpos (antiGAD y antiIA2) que provoca un progresivo déficit de insulina, y una consecuente tendencia a sufrir cetoacidosis

B. También se caracteriza por el déficit de insulina, pero sin embargo estos individuos carecen de esos marcadores inmunológicos que indiquen un proceso destructivo autoinmunitario de las células β; se ignoran los mecanismos que llevan a la destrucción de las células β.

Diabetes de tipo 2

La diabetes tipo 2 conlleva trastornos asociados como: obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial.

Además lleva asociadas complicaciones crónicas. Estas se dividen en vasculares y no vasculares. En las vasculares, se incluyen las microangiopáticas (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macroangiopáticas (coronopatía, enfermedad vascular periférica y enfermedad vascular cerebral). Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, las infecciones y afecciones de la piel y la enfermedad periodontal.

Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos de la función de las células β caracterizados por mutaciones. Dependiendo donde sea la mutación será un tipo u otro de MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) que es un grupo de DM que se caracterizan por la herencia autosómica dominante, el comienzo precoz de la hiperglucemia y un trastorno de la secreción de la insulina sensible, en general al uso de sulfonilureas y que no precisan insulina para el tratamiento, así como una baja tendencia a las complicaciones, todo lo cual revela la importancia de su diagnóstico por sus implicaciones de pronóstico, consejo genético y terapéutica para los pacientes.

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina.

C. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis agudas y crónicas).

D. Endocrinopatías; como el Síndrome de Cushing, la acromegalia o el feocromocitoma.

E. Inducida por fármacos o productos químicos, especialmente corticoides.

F. Infecciones, por la descompensación que producen de las necesidades de insulina.

H. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes, como el Síndrome de Down, de Turner, etc.

Diabetes gestacional (DG)

Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez una intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas y hormonales durante el embarazo aumentan las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa.

III. Epidemiología

La prevalencia mundial de la DM se ha incrementado de forma espectacular en el transcurso de las dos últimas décadas. Se anticipa que el número de diabéticos seguirá aumentando en un futuro próximo. Aunque la prevalencia de la diabetes de tipo 1 y de tipo 2 está aumentando en todo el mundo, la de tipo 2 lo hace con una rapidez mucho mayor. Existe una considerable variabilidad geográfica en la incidencia de diabetes de tipo 1 y tipo 2. Por ejemplo, Escandinavia tiene la tasa máxima de DM tipo 1 (en Finlandia, la incidencia anual es de 35/100.00). La frecuencia de la DM es mucho más baja en la cuenca del Pacífico (en Japón y China, la incidencia anual es de 1 a 3 por 100.000); el norte de Europa y los EEUU comparten una frecuencia intermedia (de 8 a 17/100.000 por año). Se piensa que buena parte del aumento del riesgo de DM de tipo 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos HLA de alto riesgo en grupos étnicos de diferentes zonas geográficas (1).

La prevalencia de DM de tipo 2 y su precursora, la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) es máxima en determinadas islas del Pacífico, intermedia en países como la India y los Estados Unidos, y relativamente baja en Rusia y China. Es probable que esta variabilidad se deba tanto a factores genéticos como ambientales. También puede existir una considerable variabilidad en la prevalencia de la DM en los diferentes grupos étnicos dentro de un determinado país (1).

IV. Diagnóstico

Los criterios revisados de diagnóstico de la DM son publicados por grupos consenso de expertos del National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud. Estos criterios son el reflejo de los nuevos datos epidemiológicos y metabólicos y se basan en las siguientes premisas (1):

a) El espectro de la glucosa plasmática en ayunas (FPG, fasting plasma glucose) y la respuesta a una sobrecarga oral de glucosa varía en los individuos normales. La tolerancia a la glucosa se clasifica en 3 grupos en función de la FPG:

— Normal: FPG< 100 mg/dl.

— Prediabetes: FPG 100 a 125 mg/dl.

— DM: FPG ≥ 126 mg/ml.

Con base en los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (oral glucose tolerance test, OGTT) se define IGT (Impaired Glucose Tolerance) como niveles de glucemia 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa oral entre 140 y 199 mg/ml y se define la diabetes como cifras de glucosa mayores de 200 mg/ml.

b) La DM se define como aquel nivel de glucemia en el que se observan complicaciones específicas de la diabetes, no basándose en el nivel de tolerancia a la glucosa desde el punto de vista de la población.

Algunos investigadores han aconsejado recurrir a la determinación de hemoglobina A1C como prueba diagnostica de la DM. La ADA (American Dental Association) ha decidido recomendarle como criterio diagnóstico tras su estandarización respecto al DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) cuando supera el 6,5% (1).

Por tanto, una concentración de glucosa ≥ 200 mg/100 ml tomada al azar y acompañada de los síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia y polifagia) son suficientes para el diagnóstico de DM.

Criterios diagnósticos de la DM (1):

]]> • Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/100 ml o bien

• Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/100 ml o bien

• Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar ≥ 200 mg /200 ml.

El comité de expertos aconseja hacer la prueba de detección en todos los sujetos mayores de 45 años cada 3 años y realizarla a edades más tempranas a individuos asintomáticos con factores de riesgo añadidos (1).

Mecanismos de acción de los fármacos antidiabéticos

A. Insulinas (2) (Fig. 1).

1. Aumentan la secreción de insulina. Sulfonilureas (Fig. 2).

2. Mejoran la sensibilidad a la insulina. Biguanidas: No causan liberación de insulina a través del páncreas, ni suelen producir hipoglucemia. Aumentan el efecto de la insulina en los tejidos periféricos e inhibición de la producción hepática de glucosa.

3. Reducen la resistencia. Tiazolidinedionas (pioglitazona) (Fig. 3).

Fármacos antidiabéticos

Utilizadas principalmente para el tratamiento de la DM tipo 1 (y en la tipo 2, cuando se hace necesaria) aunque en esta última inicialmente las guías aconsejan el uso de los antidiabéticos orales. Se pueden clasificar en insulinas de acción corta o rápida (regular y análogos), intermedia NPH (Normal Protamine Hagedorn) y NPL y basales prolongadas (glargina y determir) (Tabla 1) (Insulinas comercializadas en España).

2. Hipoglucemiantes orales

Los progresos en la terapia de la DM tipo 2 han generado enorme entusiasmo por los agentes hipoglucemiantes orales que actúan en diversos procesos fisiopatológicos en este tipo de DM. Los agentes en cuestión, con base a sus mecanismos de acción, se subdividen en:

• Los que incrementan la producción de la insulina.

• Los que disminuyen la producción de glucosa.

]]> • Los que mejoran la sensibilidad a la insulina y

• Los que intensifican la acción del GLP-1.

Los hipoglucemiantes no son efectivos para tratar la DM tipo 1 y no están indicados para tratar a personas en muy grave estado con DM tipo 2 (1).

— Sulfonilureas: Causan hipoglucemia al estimular la liberación de insulina a partir de las células pancreáticas β.

Hay dos grupos de 1^a generación (en desuso): clorpropamida; de 2^a generación: glibenclamida, gliclazida, glipizida, glisentida y gliquidona; y de 3^a generación: glimepirida.

A continuación se muestran unas tablas con las sulfonilureas y sus posibles interacciones con los medicamentos más utilizados en la odontología (2) (Tablas 2, 3 y 4).

— Biguanidas: La metformina es el tratamiento esencial en el tratamiento inicial de la DM2 y es representativa de esta clase de fármacos. Provoca un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos, así como reducción de la producción hepática de glucosa.

En la tabla 5 se muestran unas tablas con las biguanidas y sus posibles interacciones con los medicamentos más utilizados en la odontología (2).

— Tiazolidinedionas: Reducen la resistencia a la insulina. Se fijan al receptor PPAR-γ, los agonistas de este receptor regulan muy diversos genes, estimulan la diferenciación de los adipocitos, aminoran la acumulación de grasa en el hígado y al parecer disminuyen de manera indirecta la resistencia a la insulina al estimular el almacenamiento de ácidos grasos y quizá al aumentar los niveles de adiponectina (1). Tras la retirada de la Rosiglitazona por sus riesgos cardiovasculares, solo permanece en el mercado la Pioglitazona.

La tabla 6 muestra unas tablas con las tiazolidinedionas y sus posibles interacciones con los medicamentos más utilizados en la odontología (2).

— Inhibidores de las α-glucosidasas: Los fármacos de este tipo, como la acarbosa, reducen la absorción intestinal de almidón, dextrina y disacáridos, al inhibir el efecto de la α-glucosidasa del borde en cepillo intestinal (2) (Tabla 7).

— Combinaciones de antidiabéticos orales (Tabla 8).

— Otros antidiabéticos orales: La repaglinida y la nateglinida presentan un perfil farmacológico y toxicológico muy parecido al de las sulfonilureas. Teóricamente tienden a producir menos desensibilización de las células pancreáticas β que las sulfonilureas (3) (Tablas 9 y 10).

Manifestaciones bucales de los fármacos antidiabéticos

Hasta donde sabemos los efectos secundarios de los fármacos antidiabéticos a nivel bucal son escasos.

La única manifestación bucal que ha sido descrita es la de sabor metálico con el uso de la metformina, en una proporción de 1 a 20.

Conclusiones

1. Como hemos podido observar, la diabetes mellitus está aumentando su prevalencia en todo el mundo. Esto conlleva a que, en el día a día de nuestra vida profesional, es frecuente que nos podamos encontrar pacientes que la padezcan.

2. Además, es necesario que el profesional conozca las posibles interacciones y efectos secundarios que pueden tener dichos fármacos a nivel sistémico y a nivel bucal.

4. Las interacciones más importantes son:

A. Sulfonilureas no heterocíclicas:

• Eritromicina: Potencia la toxicidad hepática.

• Tetraciclinas: Potencia su efecto.

• Antifúngicos (ketoconazol, fluconazol): Puede provocar hipoglucemia.

• Corticoides: Falta de efectos terapéuticos.

• Ciclosporina: Riesgo de sufrir nefrotoxicidad.

]]> B. Biguanidas:

• Tetraciclinas: Aumentan el riesgo de sufrir acidosis metabólica

• Corticoides: Disminuyen el efecto de la metformina.

C. Tiazolidinedionas:

• Antifúngicos (ketoconazol): Puede inhibir el metabolismo de la pioglitazona.

D. Inhibidores de las α-glucosidasas:

• Corticosteroides: Riesgo de hiperglucemia.

]]> • Inhibidores de la secreción gástrica (ranitidina): Disminución de la biodisponibilidad.

E. Combinaciones de hipoglucemiantes orales:

• No hay interacciones de interés.

F. Otros antidiabéticos: Nateglidina y repaglidina:

• Con el ketoconazol puede aumentar su efecto.

• Corticoides pueden disminuir su efecto.

• AINE puede provocar hipoglucemia.

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Dirección para correspondencia:
Carmen González Montero
Av de España, 35.
Villaviciosa de Odón
28670 Madrid
Correo electrónico: c.gonzalezmon@yahoo.es

Fecha de recepción: 15 de febrero de 2012.
Aceptado para publicación: 15 de marzo de 2012.