Prevalencia del consumo de medicamentos en la población adulta de Cataluña

S. Sans / G. Paluzie / T. Puig^a / L. Balañá / I. Balaguer-Vintró
Instituto de Estudios de la Salud. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
^aInstitut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Correspondencia: Dra. Susana Sans Menéndez.
Programa CRONICAT. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. C/ Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona.
Correo electrónico: cronicat@santpau.es

(Prevalence of drug utilization in the adult population of Catalonia, Spain)

Resumen
Objetivos: Describir la prevalencia de la utilización de medicamentos según factores sociodemográficos y estado de salud autopercibido en la población adulta.
Métodos: Examen de salud transversal del estudio CRONICAT/MONICA-Cataluña realizado en 1994-1996 en una muestra aleatoria de la población general de 25 a 64 años. Se interrogó a 3.421 participantes (tasa de respuesta del 72%) con cuestionario abierto sobre los medicamentos consumidos durante las dos semanas previas y otros hábitos de salud. Los medicamentos se codificaron posteriormente según la clasificación ATC (versión 1993).
Resultados: Mayor proporción de mujeres (38%) que de varones (26%) autopercibió peor estado de salud (p < 0,001). El consumo total de medicamentos ajustado por edad fue: varones, del 57% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 55-59), y en mujeres, del 76% (IC del 95%, 74-78). Excluyendo los anticonceptivos, el consumo regular fue: varones, del 35% (IC del 95%, 33-37), y en mujeres, del 48% (IC del 95%, 46-51). Tomaron más de un medicamento el 29% de los varones y el 48% de las mujeres (p < 0,001). Ni el nivel educativo ni el estado civil influyeron en la toma de medicamentos. Mayor proporción de jubilados o pensionistas consumieron medicamentos (68%; IC del 95%, 62-74) que los trabajadores activos (54%; IC del 95%, 52-57) sólo en los varones. Los medicamentos más consumidos fueron para el sistema nervioso (35% en varones; 51% en mujeres; p < 0,001); digestivo (15%) y cardiovascular (9% en varones; 13% en mujeres; p < 0,001). La mayoría de la medicación consumida fue prescrita por el especialista (40%) y una cuarta parte fue autoprescrita.
Conclusiones: La prevalencia del consumo total de medicamentos en la población adulta de Cataluña es alta, especialmente entre las mujeres, quienes autoperciben peor salud. Las políticas de racionalización del gasto farmacéutico deberían considerar el patrón epidemiológico.
Palabras clave: Utilización de medicamentos. Prevalencia. Encuestas de salud. Salud autopercibida. Género. Socioeconómico. Farmacoepidemiología.

Summary ]]> Objectives: To describe the prevalence of drug utilization according to sociodemographic factors and self-perceived health in the adult population.
Methods: Cross-sectional health survey of the CRONICAT/MONICA-Catalonia study carried out in 1994-96 in a random sample of the general population aged 25-64 years. A total of 3,421 participants (72% response rate) were interviewed about drug consumption in the previous two weeks with an open questionnaire. The participants were also asked about other health habits. Drugs were subsequently classified according to the ATC classification (1993 version).
Results: A higher proportion of women (38%) than men (26%) self-perceived poor health status (p < 0.001). Age-adjusted total drug utilization was 57% in men (95%CI: 55-59) and 76% in women (95%CI: 74-78). Excluding contraceptives, regular drug utilization was 35% in men (95%CI: 33-37) and 48% in women (95%CI: 46-51). Twenty-nine percent of men and 48% of women (p < 0.001) took more than one drug. Neither educational level nor marital status influenced drug utilization. Among men, drug consumption was higher in retired individuals and pensioners (68%; 95%CI: 62-74) than in active workers (54%; 95%CI: 52-57). The most frequently used drugs were those for the nervous system (35% men and 51% women; p < 0.001), alimentary tract (15%) and the cardiovascular system (9% and 13%; p < 0.001). Most drugs (40%) were prescribed by specialists and one quarter was self-prescribed.
Conclusions: The prevalence of total drug utilization in the adult population of Catalonia is high, specially among women, who self-perceived worse health status. Policies of rationalization of drug expenditures should take the epidemiological pattern into account.
Keywords: Drug utilization. Prevalence. Health surveys. Self-perceived health. Gender. Socioeconomic. Pharmacoepidemiology.

Introducción

En los países europeos se asiste a un interesante debate sobre el aumento del gasto farmacéutico y la necesidad de armonizar y regular el mercado de medicamentos en la Unión Europea, dadas las peculiaridades sanitarias de cada país miembro^1,2. España es uno de los países de la Unión con mayor número de especialidades farmacéuticas y porcentaje de gasto farmacéutico sobre el total del gasto sanitario público (19% en 1996)^1,2. Entre 1986 y 1996 el gasto per cápita del consumo total farmacéutico aumentó de 8.766 a 16.584 ptas. constantes por habitante³. El Real Decreto-Ley 5/2000 de 23 de junio (BOE 151) sobre medidas urgentes de contención del gasto farmacéutico y utilización racional del uso de medicamentos indica que éste es uno de los temas prioritarios de la política y gestión sanitarias.

A pesar de la envergadura del problema, son escasos la información y el conocimiento disponibles sobre la utilización de medicamentos por subgrupos de población, ya que gran parte de los estudios previos se encaminó al análisis del gasto y la sociología de la prescripción, y analizó indirectamente el consumo de medicamentos a partir de las unidades de venta, las prescripciones, fundamentalmente en el ámbito de la atención primaria, o el botiquín familiar^4-6. Las encuestas de salud poblacionales son mejores herramientas para obtener esta información, pero se han publicado pocos estudios de esta naturaleza^7-9.

El objetivo del presente trabajo es describir la prevalencia del consumo de medicamentos entre la población general de 25 a 64 años y su relación con el estado autopercibido de salud y otras características sociodemográficas, así como los prescriptores de la medicación.

Métodos

El área de estudio, la población diana, los métodos de muestreo y reclutamiento de los participantes han sido descritos anteriormente^11,12. Se utilizó un diseño de muestreo bietápico. Primero se escogieron aleatoriamente municipios en un muestreo aleatorio proporcional a la población de cada municipio del área. En segundo lugar, se eligió a los individuos de los 9 municipios seleccionados mediante muestreo aleatorio simple estratificado por grupos de edad extraídos de los padrones municipales. Sobre una muestra final de 4.950 sujetos, participaron 3.485 (1.827 varones y 1.658 mujeres; tasa de respuesta del 72%), de los cuales 50 fueron excluidos del presente análisis por ser mayores de 64 años y 14 por falta de información sobre la medicación.

La encuesta/examen de salud se realizó en dos unidades móviles, entre junio de 1994 y mayo de 1996. Para minimizar variaciones estacionales, la muestra escogida en cada municipio se distribuyó aleatoriamente en dos mitades que fueron examinadas en estaciones del año opuestas. Un equipo de enfermeras entrenadas administró los cuestionarios, previo consentimiento informado de cada participante. Se valoró la autopercepción del estado de salud mediante la pregunta: «¿Cómo diría usted que ha sido su salud en general durante los últimos 12 meses?: muy buena, buena, regular, mala, muy mala». El estado civil se agrupó en dos categorías: casado/a o emparejado/a y soltero/a o separado/a o divorciado/a o viudo/a. La educación se agrupó en tres niveles: universitario/a, secundaria y primaria o inferior, incluyendo el analfabetismo. La situación laboral se clasificó en: a) activo/a; b) desempleado/a, c) jubilado/a o pensionista; d) ama de casa, y e) otros (estudiantes o enfermedad de larga duración).

Clasificación de los medicamentos

Se solicitó a cada participante que llevara a la revisión los prospectos y/o los envases de todos los medicamentos que hubiese tomado en las dos semanas anteriores a la entrevista. La enfermera anotó el nombre comercial, la dosis diaria, la periodicidad y el prescriptor según declaración del/la participante. En caso de que éste/a olvidara traer los medicamentos, se concertaba una llamada telefónica para solicitárselos. Con posterioridad a la entrevista, los medicamentos fueron codificados según la clasificación ATC¹³ (Anatomical Therapeutic Chemical), versión de enero de 1993. Para este artículo se utilizaron los dos primeros niveles de la ATC. En el caso de medicamentos con múltiples códigos ATC según su indicación terapéutica, se escogió el código del grupo correspondiente al motivo de salud declarado por el/la participante. Se codificó hasta un máximo de 5 medicamentos por participante y en caso de superarlos (2% de los participantes), se dio preferencia a los de consumo regular.

Se definió «regular» la toma diaria de un medicamento dentro de las dos semanas previas a la entrevista, incluso si la duración del tratamiento fue inferior, y «ocasional» al consumo casual de un medicamento, o cuando la ingesta hubiera sido irregular a pesar de tener prescrita una pauta; se denomina «total» cuando se consideran indistintamente ambos tipos de consumo.

Análisis estadístico

Se empleó el paquete estadístico SPSS® 9.0¹⁴ para Windows®. Para la estandarización por edad según el método directo, se utilizó la población del área de estudio del año 1991 como estándar (pesos de 0,31, 25-34 años; 0,27, 35-44 años; 0,21, 45-54 años, y 0,21, 55-64 años). Para comparar las proporciones se empleó la prueba de la c² de Pearson. Las proporciones se presentan con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados

El 33% (IC del 95%, 32-35) de los participantes (varones, 26%, IC del 95%, 24-28; mujeres, 38%, IC del 95%, 35-40 ajustando para la edad) declaró haber percibido regular, mala o muy mala salud durante el último año. Las mujeres autopercibieron significativamente peor estado de salud que los varones en todos los grupos de edad a partir de los 35 años (fig. 1).

El número de fármacos consumidos de forma regular aumentó según el grado de salud autopercibida (varones: c² = 270,4; p < 0,0001; mujeres: c² = 367,4, p < 0,0001) (fig. 2). El 44% de los/as participantes que declararon tener mala o muy mala salud en el último año consumieron tres o más medicamentos de forma regular en los 15 días anteriores, sin diferencias de género significativas (excluyendo los anticonceptivos). Entre los que declararon muy buena salud, el 21% de los varones (IC del 95%, 16-26) y el 27% de las mujeres (IC del 95%, 20-33) (34%; IC del 95%, 27-41, incluyendo anticonceptivos) había tomado al menos un medicamento.

Los grupos terapéuticos de mayor consumo total fueron los del sistema nervioso, con un 43% (varones: 35%, IC del 95%, 33-37; mujeres: 51%, IC del 95%, 49-54), digestivo (15%) y cardiovascular, con un 13% (varones: 9%, IC del 95%, 8-11; mujeres: 13%, IC del 95%, 11-15) (tabla 2). Los subgrupos más frecuentemente consumidos fueron los analgésicos, psicolépticos (antipsicóticos, ansiolíticos o sedantes) y antiinflamatorios en todos los grupos de edad y especialmente entre las mujeres; los anticonceptivos en mujeres menores de 35 años, y los hipotensores en varones y mujeres de 55 a 64 años. El consumo de fármacos cardiovasculares, genitourinarios, hormonales, antiinfecciosos, del sistema nervioso, del aparato locomotor, antianémicos y vitaminas fue superior en las mujeres, y los antiulcerosos, antitrombóticos y terapia cardíaca superior en los varones. En el resto de los grupos y subgrupos terapéuticos no se observaron diferencias de género (tabla 2). El 16% de los medicamentos consumidos contenían combinaciones de dos o más principios activos incluidas en la clasificación ATC. Otro 4,5% de los medicamentos, principalmente anticatarrales/antitusígenos, contenían combinaciones de principios activos no incluidas en la ATC.

Al restringir el análisis al consumo regular (tabla 3), los medicamentos del sistema nervioso disminuyeron de forma considerable debido a la reducción de los analgésicos; los del grupo digestivo por disminución de los antiulcerosos; los del grupo locomotor por reducción de los antiinflamatorios, y los del respiratorio por los anticatarrales/antitusígenos. El consumo regular del resto de grupos terapéuticos no presentó variaciones sustanciales respecto del consumo total.

La mayoría de los medicamentos fueron prescritos por especialistas en el caso de los varones (34%; IC del 95%, 32-36), y especialmente en las mujeres (41%; IC del 95%, 39-42), seguido por el médico de atención primaria, aunque las proporciones varían según el grupo terapéutico (tabla 4). La autoprescripción fue más frecuente en los varones (34%; IC del 95%, 31-35) que en las mujeres (25%; IC del 95%, 23-27). Los analgésicos, los preparados del aparato respiratorio, digestivo y los antiinfecciosos fueron los más frecuentemente autoprescritos, y en las mujeres, además, los del aparato locomotor.

Finalmente el 3% (IC del 95%, 2-4) de los varones y el 11% de las mujeres (IC del 95%, 9-12) utilizaron algún tipo de terapia alternativa, aunque su uso exclusivo se limitó al 1,6%. Las hierbas medicinales y preparados naturistas fueron los más empleados: en varones, un 2% (IC del 95%, 1-3), y en mujeres, un 10% (IC del 95%, 8-11), seguidos de los preparados homeopáticos (0,6%) y las fórmulas magistrales u otros (0,6%).

En este estudio casi dos tercios de la población adulta tomó al menos un medicamento en los 15 días anteriores, y casi una cuarta parte, tres o más. Estas cifras son superiores a las de la encuesta de salud de Cataluña⁸ (ESCA) (36% de los varones y el 51% de las mujeres de todas las edades) o a las de la encuesta nacional de salud de España⁹ (42% de los varones y el 53% de las mujeres), aunque los métodos utilizados no son demasiado comparables. En estas dos últimas encuestas se empleó una lista seleccionada de categorías muy genéricas de medicamentos asociadas a indicaciones específicas, mientras que en el presente estudio se utilizó un cuestionario abierto que permitió anotar literalmente todos y cada uno de los medicamentos consumidos por el/la entrevistado/a durante los 15 días anteriores a la entrevista. Además, en la ESCA el período cubierto se limitó a 48 h. El consumo regular de medicamentos encontrado en nuestro estudio fue similar, superior e inferior, respectivamente, al de Noruega^15,16 (27-38% en varones, y del 44-55% en mujeres de mediana edad en las dos semanas previas, 1986-1988), Alemania¹⁷ (42% en varones y del 61% en mujeres de 30 a 64 años, 1984) y Suecia¹⁸ (40% en mujeres de 35-65 años, 1995). En ninguno de estos estudios se explicitó si la toma de medicamentos era ocasional, regular o ambas, y en todos ellos se usaron cuestionarios de listas cerradas y autoadministrados por los participantes. La utilización de una lista cerrada de categorías requiere la decisión in situ del observador o del entrevistado no sólo para la clasificación del medicamento, sino también para asociarlo a una patología, y ello puede limitar la información obtenida.

El período de referencia de la toma de medicamentos abarcó las dos semanas previas a la entrevista, dado que un período más corto reduciría la probabilidad de capturar el consumo ocasional de medicación o las enfermedades o recidivas agudas de corta duración. Asimismo se intentó minimizar la posibilidad de sesgos de memoria solicitando con anticipación que los/as participantes acudieran al examen de salud con los folletos o envases de los medicamentos. Además, los métodos utilizados cubren todas las estaciones y, en consecuencia, la patología estacional, por lo que la estimación de la prevalencia de consumo de medicamentos es más sólida. La mayoría de los estudios españoles de consumo farmacéutico se ha realizado en el ámbito de la atención primaria pública y, aunque tienen una indudable utilidad, tienen un sesgo de selección, ya que se basan sólo en los pacientes que acuden a dichas consultas.

En nuestro conocimiento, ésta es la primera vez que se publica en España el consumo farmacéutico de la población adulta según variables sociodemográficas. La prevalencia del consumo de medicamentos fue superior en las mujeres en todos los grupos de edad estudiados, independientemente del nivel educativo, del estado civil y de la situación laboral, incluyendo o excluyendo los anticonceptivos. Pocos estudios han tenido la precaución de excluir los anticonceptivos en las comparaciones de género. El mayor consumo farmacéutico en las mujeres podría explicarse por una superior frecuentación médica y, en consecuencia, por una mayor probabilidad de detección y diagnóstico, o por una mayor prescripción inducida por las propias mujeres¹⁹. Sin embargo, este elevado consumo no es sorprendente teniendo en cuenta la mayor prevalencia de mujeres que autopercibieron mala salud, al igual que lo observado en otros estudios^20,21, aunque al ajustar por nivel de salud autopercibido no se observaron diferencias significativas de género en el número de medicamentos.

Los grupos terapéuticos de mayor consumo fueron los de los sistemas nervioso, cardiovascular y digestivo, en concordancia tanto con los estudios de utilización de medicamentos por pacientes como los basados en prescripciones o ventas^7,22-24. El elevado consumo de analgésicos es similar al de otros estudios españoles^7,22, pero algo superior al observado en el norte de Europa¹⁵. Notablemente, al igual que en este último, la utilización de analgésicos fue similar en todos los grupos de edad. La alta prevalencia de dolor en los 6 meses previos entre el 80% de los encuestados demostrada en una encuesta telefónica realizada en Cata luña²⁵ y la elevada autoprescripción (64%), parecida a la de EE.UU.²⁶ podrían contribuir a este tipo de patrón. El consumo de psicolépticos y psicoanalépticos (antidepresivos, psicoestimulantes) es también coherente con el de otros estudios^27-29. La mayor prevalencia de medicación cardiovascular entre las mujeres se explica por el tratamiento hipotensor. Es conocido que las mujeres tienden a cuidar mejor su hipertensión¹².

Ciertas condiciones socioeconómicas como la escasa educación, la soledad o el desempleo son factores adversos para el mantenimiento de la salud. Porta y Kritchevsky³⁰ demostraron que a finales de los años setenta existía una correlación inversa entre el gasto de la Seguridad Social en medicamentos y la renta per cápita provinciales. También existe una asociación ecológica entre las tasas de mortalidad total y las tasas de desempleo de las comunidades autónomas³¹. Se han descrito peores índices de salud mental³² y respiratoria³³ entre los desempleados. En la ESCA se observó un mayor consumo de medicamentos entre las mujeres de la clase social V, definida según la ocupación, pero no entre los varones⁸. Sorprendentemente en el presente estudio no se pudo demostrar diferencias del consumo de medicamentos según el nivel educativo, el desempleo o el estado civil, como tampoco se observaron en Noruega¹⁶. Es posible que la accesibilidad casi universal al Sistema Nacional de Salud y, en particular, la cobertura farmacéutica actúen como moduladores o enmascaren las desigualdades en salud³¹.

El consumo de medicamentos más elevado se observó en el subgrupo con larga enfermedad, aunque es minoritario, y entre los jubilados y pensionistas, pero no entre las jubiladas, quizá debido a su menor número. En 1996, el 69% del gasto total del consumo farmacéutico en España era originado por los pensionistas³. En Cataluña este porcentaje fue del 77%²². Se ha estimado que a escala estatal los pensionistas consumen el 76% de los medicamentos prescritos³⁴. Habitualmente se tiende a planificar con el supuesto de que la jubilación ocurre después de los 65 años. Uno de los hallazgos de este estudio es la proporción relativamente alta de jubilados/as prematuros. En los intentos de elaborar indicadores para la asignación de presupuestos de farmacia en la atención primaria³⁵ o de prever el gasto sanitario³⁶ debería considerarse este aspecto, puesto que se trata de colectivos exentos de copago² y pasarlo por alto pudiera contribuir a los desvíos presupuestarios.

La mayoría de los medicamentos fueron originalmente prescritos por especialistas, hospitalarios o no, característica encontrada también en Málaga³⁷. Sin embargo, los hipotensores, antiinfecciosos, anticatarrales/antitusígenos y analgésicos fueron mayoritariamente prescritos, como cabría esperar, en atención primaria. Además, se detectaron interacciones de género: en el caso de los preparados del aparato locomotor se observaron más prescripciones por especialistas en los varones, y en los del aparato respiratorio más prescripciones por el médico de atención primaria entre las mujeres. Un tercio del total de la medicación consumida por los varones y un cuarto en las mujeres fueron autoprescritas. Se ha señalado que la primera indicación de un medicamento autoprescrito acostumbra realizarse por un médico u otro personal sanitario, circunstancia que influiría posteriormente en la decisión de tomarlo sin necesidad de prescripción^38,39.

El aumento del gasto farmacéutico en los últimos años ha sido muy superior al del gasto sanitario total³⁵. Numerosos factores podrían incidir en este aumento, y sin olvidar la influencia notable, no exenta de controversia, ejercida por la industria sobre los hábitos médicos de prescripción y la opinión pública^40-42, probablemente la introducción de fármacos de nueva generación de precios muy superiores y el aumento real del número absoluto de patología debido al envejecimiento de la población⁴³ desempeñen un papel importante. En el debate general sobre el aumento del gasto farmacéutico la referencia a la situación epidemiológica acostumbra a estar ausente, girando más en torno de los comportamientos del médico y el paciente. Parte de las variaciones de prescripción en la atención primaria podrían explicarse por diferentes estructuras sociodemográficas y epidemiológicas de los pacientes atendidos. Sería, pues, conveniente empezar a ir más allá de las simples medidas monetarias en las políticas de racionalización del gasto farmacéutico³⁴, y elaborar estrategias basadas en las patologías más prevalentes para asegurar simultáneamente la optimización del beneficio potencial del arsenal terapéutico disponible. Además de los esfuerzos encaminados a aplicar terapéuticas basadas en la evidencia científica, la profundización en el conocimiento del patrón epidemiológico y de las necesidades de la población, la formación continuada del médico y la información objetiva a los ciudadanos serían otras vías complementarias a seguir.

En conclusión, este estudio constata el elevado consumo de medicamentos entre la población adulta, especialmente entre las mujeres, en concordancia con su peor estado autopercibido de salud.

Este estudio no hubiera sido posible sin el apoyo incondicional de Alberto Oriol Bosch y la colaboración de Carmen Yagüe, Carmen Tirvió, Alicia Álvarez, Pilar Fabré, Iñaki Pérez, Rosa Aguilera, Sílvia Antich, Núria Alarcón y Concepción Campos. El estudio CRONICAT ha sido financiado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, con la colaboración de la Caixa de Manresa.

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