Figura 1. Descripción de la construcción de las agrupaciones.
Frecuentación del servicio de urgencias y factores sociodemográficos
T. Brauna / L. García Castrillo-Riesgob / T. Kraffta / G. Díaz-Regañón Vilchesb
aInstituto de Geografía. Universidad de Bonn. Alemania.
bHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Correspondencia: Thomas Braun.
Institut für Wirtschaftsgeographie der Universität Bonn. Meckenheimer Allee, 166. 53115 Bonn. Alemania.
Correo electrónico: Thomas.Braun@uni-bonn.de
Recibido: 16 de marzo de 2001.
Aceptado: 14 de diciembro de 2001.
(Use of emergency medical service and sociodemographic factors)
Resumen
Objetivos: La utilización por parte de la población de los recursos sanitarios se encuentra relacionada con los niveles de salud y con factores socioeconómicos. Los grupos de población con menor nivel socioeconómico tienen una mayor utilización de determinados recursos sanitarios; los servicios de urgencia podrían presentar un uso diferencial entre los distintos grupos de población. El presente estudio pretende identificar diferencias en el uso de los recursos de atención urgente entre grupos con diferentes características socioeconómicas.
Material y métodos: Se realiza un estudio poblacional, en el que mediante el agrupamiento de las secciones censales de la ciudad de Santander, según variables sociodemográficas (edad, nivel de formación y nivel de empleo), se establecen áreas de la ciudad con similares características, mediante análisis de clusters. Se identifica el origen de los pacientes que consultan en el Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) del Hospital Marqués de Valdecilla, y se calcula la tasa de demanda para cada una de las áreas sociodemográficas.
Resultados: El análisis de clusters es capaz de identificar cuatro agrupaciones de diferentes características socioeconómicas que se ajustan a barrios de la ciudad de Santander. Se aprecia una mayor utilización del SUH en los grupos sociales más desfavorecidos y de mayor edad media (odds ratio [OR] = 1,91; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,73-2,1) de la agrupación 1 con respecto a la 4. La proporción de ingresos es superior en las agrupaciones más favorecidas, mientras que el número de usuarios que realizan visitas repetidas proceden de agrupaciones con menor nivel socioeconómico.
Conclusión: La utilización del SUH está condicionada por las características sociodemográficas del área de residencia, identificándose mayor uso entre los grupos de más bajo nivel socioeconómico.
Palabras clave: Análisis de clusters. Nivel socioeconómico. España. Urgencias. Sistemas de información. ]]>
Summary
Objectives: Health resources utilization is related to health conditions and to the population's sociodemographic characteristics. Low socioeconomic groups show increased utilization of certain resources. Emergency department utilization could also be affected by socioeconomic factors. The aim of this study was to identify differences in emergency department utilization among different socioeconomic groups.
Material and methods: A population-based study was performed. Census sections of the city of Santander in Spain were grouped according to sociodemographic variables (age, educational and professional attinment). Areas of the city with similar socioeconomic characteristics were established by cluster analysis. The place of residence of patients visiting the emergency department of th Hospital Marqués de Valdecilla was identified and the utilization rate was calculated for each cluster.
Results: Cluster analysis was able to identify four different groups, each with different socioeconomic characteristics, which were closely related to the districts of Santander. Comparison of clusters 1 and 4 showed that increased emergency department utilization was found amongst groups with lowest socioeconomic status and higher mean age, with an odds ratio of 1.91 (95% CI: 1.73-2.1). Patients from higher socioeconomic groups were more likely to be admitted to hospital while those from lower socioeconomic groups made more repeat visits to the emergency department.
Conclusion: Emergency department utilization is affected by the sociodemographic characteristics of patients' area of residence. Patients with lower socioeconomic status show greater use of the emergency department.
Keywords: Cluster analysis. Socioeconomic status. Spain. Emergency medical services. Information systems.
Introducción
La estrecha relación entre el nivel social, el estado de salud y la utilización de recursos sanitarios es un campo de estudio de creciente interés1-4. Su trascendencia está respaldada por la existencia de múltiples informes como el Black Report (1980)5, primer estudio relevante que relacionó el nivel social con el grado de salud, concretamente a través de la mortalidad; el informe de Navarro sobre las desigualdades de salud en España6,7, trabajo encargado por el gobierno español en 1993, que siguió la línea de Black del análisis del desequilibrio en el estado de salud entre clases sociales, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Europa, cuyos esfuerzos se concentran en estos momentos en desarrollar su programa de salud Health for All (Salud para todos)8, que persigue equilibrar la balanza del estado de salud en toda la población.
]]> En la población española aún existen grandes diferencias económicas sociales, de salud y de uso de los recursos sanitarios9-15.Existen datos de que los grupos sociales menos favorecidos tienen peores oportunidades de supervivencia, con más años potenciales de vida perdidos que los grupos favorecidos21. Así mismo existe un uso diferencial, entre niveles socioeconómicos, de los servicios sanitarios, medidos por las consultas médicas realizadas, la hospitalización o las demandas en servicios específicos como pueden ser los de ginecología y odontoestomatología. No existe información sobre el uso que se hace de los recursos sanitarios de atención urgente en relación con el nivel socioeconómico.
Para alcanzar un nivel de salud equilibrada en toda la comunidad es indispensable identificar primero las áreas problemáticas de salud y, en segundo lugar, aplicar medidas específicas sobre esa población derivadas del entendimiento de la compleja relación actividad social-salud16-20.
Una posibilidad para realizar estos estudios es la utilización de cuestionarios individuales, dirigidos a la percepción del estado de salud o a la utilización de recursos sanitarios. Este tipo de estudio resulta muy laborioso y el tamaño de las muestras con frecuencia es pequeño. Otra posibilidad es el aprovechamiento de la información ya existente en diferentes bases de datos, opción esta última que resulta más rápida y eficiente.
La utilización de fuentes de información preexistentes facilita la identificación de zonas de desigualdades socioculturales22, pudiendo demostrarse diferencias de salud y en la utilización de los recursos sanitarios.
La importancia de identificar la influencia del estado social sobre el uso de los recursos sanitarios es mayor hoy en día, cuando se está debatiendo la reforma de la estructura sanitaria en Europa21,22.
El objetivo que se plantea en el presente estudio es la identificación de áreas con características socioeconómicas similares en la ciudad de Santander y analizar si existe un uso diferencial de los recursos sanitarios por los pacientes procedentes de cada una de las áreas, concretamente con respecto a la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).
Material y métodos
El estudio contempla dos fases diferenciadas. En la primera se identificaron áreas geográficas en la ciudad de Santander con características sociodemográficas homogéneas, para contrastar, en la segunda, la hipótesis de si las diferencias sociodemográficas comportaban usos diferenciados de los recursos sanitarios de urgencias.
Primera fase
]]> El área de estudio fue el municipio de Santander, de 191.079 habitantes según el censo de 1991. El muncipio de Santander consta de 133 secciones censales.Se utilizó el análisis de clusters, para obtener áreas homogéneas en cuanto a los siguientes indicadores: a) como indicador demográfico, la edad media; b) como indicador de nivel de formación, la proporción de población en posesión de estudios superiores, definido por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en un mínimo de tres años de formación en institución universataria, sobre la población de la sección censal, y c) como indicador de actividad ocupacional, la proporción de desempleo, de empleados no cualificados y de empleados en puestos directivos.
Se utilizó un análisis de cluster jerárquico, sin establecer el número de agrupaciones finales, y el tipo de distancia entre grupos seleccionados fue la euclídea.
La unidad básica de estudio fue la sección censal, que es la unidad más pequeña cuyos datos no están sometidos a secreto. Las secciones censales establecidas por unidades por el INE comprenden un máximo de 2.500 personas. Sus límites espaciales son sólo administrativos, no están basados en criterios socio-económicos. Los valores de los indicadores sociodemográficos con los que se construyeron los clusters fueron las medias de los de la población residente en cada sección, y se obtuvieron del censo de población de 1991 del INE (fig. 1).
| Figura 1. Descripción de la construcción de las agrupaciones. |
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Para el análisis de clusters se usó el programa SPSS 7.5. Finalmente se empleó el Sistema de Información Geográfico (Arc View 3.0a) para visualizar los clusters sobre mapas de la ciudad.
]]> Segunda faseComo indicador de la utilización de recursos sanitarios se han usado las visitas realizadas al SUH del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de la ciudad de Santander durante el período de estudio. Se utilizaron los casos atendidos en el SUH durante marzo de 1998, mes que se eligió para evitar influencias de la población no residente que abunda en el verano. Se usó la información de la base de datos del SUH para identificar a qué agrupación correspondía cada uno de los pacientes, y se emplearon como información adicional la edad, la fecha y la hora de la visita y el destino tras su asistencia en el SUH (fig. 2). Se usó la odds ratio (OR) como medida de asociación entre la pertenencia a una determinada agrupación y la utilización del SUH como variable de respuesta.
Resultados
Primera fase: generación de agrupaciones
El análisis generó un resultado de 4 agrupaciones quedando la distribución sociodemográfica de Santander definida según se observa en la figura 3; sus características se reflejan en la tabla 1.
La agrupación 1 engloba las 48 secciones de la ciudad con el nivel social más bajo, determinado por su nivel cultural y su nivel ocupacional. La agrupación 4 representa, por el contrario, las 13 secciones con el nivel social más alto, y con la edad media más baja, respondiendo al perfil de la pareja joven y una buena formación profesional. La agrupación 2, de 55 secciones, no se identifica con un grupo social tan claramente definido como los dos anteriores. La agrupación 3 se aproxima socialmente a la 4, aunque no tan alta, y se diferencia de ésta sobre todo por su edad media más elevada (41 años, frente a los 35 de la agrupación), es decir, representa a una comunidad acomodada pero más envejecida.
Segunda fase: frecuentación del Servicio de Urgencias Hospitalario por los diferentes grupos sociales
Durante el período de estudio se registraron 7.900 visitas que sólo correspondían realmente a 6.570 pacientes, ya que algunas de estas personas utilizaron el servicio de forma repetida en ese mes. En 72 casos fue imposible asignar un área de procedencia por incongruencias en los datos.
En la tabla 2 se recogen las tasas de frecuentación de las 4 agrupaciones. En la agrupación 1, donde vive el grupo social con nivel más bajo, se da la demanda más alta, 50.6 visitas por 1.000 habitantes (intervalo de confianza [IC] del 95%, 49,0-52,2), mientras que en la agrupación 4, con el nivel social más alto, se da la menor demanda, 27,2 visitas por 1.000 habitantes (IC del 95%, 24,8-29,6). La agrupación 2 se sitúa en medio, siendo su situación social también intermedia. En la agrupación 3 encontramos una frecuentación un tanto menor que la 2, y mejor situación social. La asociación entre las diferentes agrupaciones y la utlización del SUH da una OR de 1,91 (IC del 95%, 1,73-2,1) para la agrupación 1 respecto de la 4, como aparece en la tabla 2.
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Con relación a las características de la asistencia en el SUH se encontraron los siguientes resultados: a) destino tras asistencia. En las agrupaciones 3 y 4 el porcentaje de ingresos fue superior a los de las agrupaciones 1 y 2 (tabla 2); b) uso repetido del servicio (durante el mes de estudio). El grupo de pacientes procedentes de la agrupación 1 acudió más de una vez en un 17,2%, mientras que los procedentes de la agrupación 4 repetían un 11,1%. Los procedentes de las agrupaciones 2 y 3 lo hacían en un 14,8% y un 14,4%, respectivamente; c) edad de los pacientes (tabla 3). No se objetiva diferencia significativa entre la edad de los pacientes pertenecientes a las distintas agrupaciones o entre la edad de los pacientes y la media de la agrupación a la que pertenecen, y d) distribución temporal. En la distribución de los casos por hora no se encontraron resultados que indicaran una influencia clara del nivel social.
Discusión
La utilización de las bases de datos censales permite sin excesivo esfuerzo identificar, por el método de agrupaciones, grupos de población de características sociodemográficas similares, tal como se ha realizado en estudios previos en Málaga23 o en Barcelona24. La elección del análisis de agrupaciones responde a la búsqueda de un agrupamiento homogéneo de los habitantes del municipio en grupos de estructura sociodemográfica diferenciada, con el objeto de comparar el uso que hace del SUH cada grupo social.
]]> El empleo de esta metodología en la ciudad de Santander identifica 4 áreas con características socioeconómicas diferenciales, que al representarse sobre el mapa de población se delimitan geográficamente con bastante claridad, coincidiendo con áreas que se aproximan a la definición geográfica de los barrios de la ciudad.En este estudio, la frecuentación del SUH muestra una clara relación con el nivel social de la agrupación de procedencia; la demanda de asistencia en el SUH es inversamente proporcional al nivel social. Este hecho resulta muy evidente al hacer la comparación entre las agrupaciones 1 y 4, las de menor y mayor nivel, respectivamente, acudiendo al SUH del primero casi el doble que el segundo, por 1.000 habitantes, con una OR de 1,91 (IC del 95%, 1,73-2,1).
En la bibliografía existen varios estudios que demuestran que el estado de salud de un barrio se correlaciona con las características sociodemográficas que marcan su nivel social25,26. Los estudios realizados en Barcelona27, Valencia28, Málaga23 y Madrid29 confirman que el estado social influye sobre la salud. Martín Santos y March Cerdá23, usando el método del análisis por agrupaciones para identificar áreas geográficas, en la ciudad de Málaga, de nivel socioeconómico homogéneo, basándose en datos socioeconómicos del censo, encontraron relación entre la mortalidad y las diferentes áreas socioeconómicas. El estudio de Borrell et al27 aporta que parte de las diferencias en el estado de salud, medido por tasas de mortalidad, pueden estar justificadas por el grupo de población joven, en el que dos procesos básicos, sida y el abuso de drogas, generan un exceso de mortalidad. La edad es un factor fundamental en el uso de recursos sanitarios; en nuestro caso no ha sido posible analizar el uso por intervalos de edad, con la consiguiente pérdida de información de los posibles comportamientos diferenciales en cada uno de ellos. El estudio de Arias et al28, realizado en las ciudades de Barcelona y Valencia, también confirma que las tasas de mortalidad se encuentran relacionadas con el nivel social. El nivel sociosanitario, el estado de salud y la utilización de recursos se encuentran interrelacionados. El mayor uso del servicio de urgencias por las zonas de menor nivel socioeconómico podría estar justificado por un menor nivel de salud o por un uso inadecuado, acudiendo con menor frecuencia a sus centros de salud u otros recursos sanitarios. Una de las causas de la mayor utilización del SUH es el número de visitas repetidas por el mismo paciente, que es claramente superior en la agrupación de menor nivel social, lo que podría apoyar la idea del menor uso de otros recursos sanitarios de atención primaria de esta población.
Por otra parte, los pacientes de las agrupaciones con mayor nivel fueron ingresados en mayor proporción que los pacientes de agrupaciones de menor nivel, de modo que existe una menor proporción de tratamientos ambulatorios en el primer grupo, lo que nos hace pensar que los primeros acuden para las patologías menores a otras estructuras de atención primaria, o existe una discriminación negativa para el ingreso hacia los pacientes procedentes de los barrios de menor nivel social, cuestiones estas que precisarían de mayor información para su contestación.
La información generada de forma sistemática en los servicios de urgencia, o en los centros de coordinación de urgencias, puede ser utilizada como herramienta para la monitorización del uso de los recursos sanitarios, que se ve influido tanto por el estado de salud como por los factores socioeconómicos. Esta formación resulta accesible y es sensible a cambios introducidos por intervenciones sanitarias.
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