RECENSIÓN DE LIBROS
Principios de Farmacología Clínica - Bases científicas de la utilización de medicamento. Baños Díez JE, 
Farré Albadalejo M. Barcelona: Masson; 2002. 352 págs. ISBN: 84-458-1166-5.

Hoy es ya habitual que los estudiantes de medicina (y también de veterinaria, aunque menos frecuentemente) reciban un curso de farmacología en el primer ciclo y otro de farmacología clínica en el segundo (quinto y/o sexto cursos). Con la primera materia se pretende introducir al alumno en los aspectos generales del medicamento (qué es un medicamento, historia de la farmacología, farmacocinética y mecanismos de acción), y en el conocimiento de los diferentes grupos farmacológicos, poniendo especial énfasis en el substrato biológico de sus acciones. Es un conocimiento esencialmente básico, entre otras cosas, porque el alumno todavía no ha estudiado la patología médica. La farmacología clínica va un punto más allá y tiene el objetivo de dotar a los futuros médicos (y veterinarios) de las herramientas necesarias para el uso inteligente de los medicamentos en la práctica clínica: cómo se desarrollan, evalúan y autorizan los medicamentos, qué es un ensayo clínico, cuál es el marco legal de la investigación clínica, para qué sirven y cómo se han de interpretar las concentraciones plasmáticas de un fármaco, qué es la farmacovigilancia, cómo está organizada en España la vigilancia de los efectos adversos de los medicamentos y qué debe hacer un profesional sanitario para contribuir a la misma, cómo se realiza una prescripción, de qué fuentes se puede obtener información de un medicamento, qué precauciones debe tener si el paciente pertenece a grupos especiales (niños, ancianos, mujeres en edad fértil, embarazadas, enfermos con insuficiencia renal o hepática), etc. En definitiva, qué conocimiento práctico necesitan el médico y el veterinario para desenvolverse en el mundo real con soltura sin desvincularse por ello, sino todo lo contrario, de las bases científicas de la terapéutica.

Así se viene enseñando la farmacología clínica en muchas universidades españolas desde hace algunos (para la mayoría pocos) años. Pero, curiosamente, apenas había textos de referencia en español que dieran una visión específica de la farmacología clínica y sobre todo que lo hicieran desde una perspectiva española. Por esta razón era necesario un libro como el de Baños y Farré. Creo que es lo mejor que se puede decir de un libro de texto. Su oportunidad, pues, me parece su principal virtud.

El libro se compone de 23 capítulos en los que se abordan los temas fundamentales de la farmacología clínica y alguno que otro más que los autores regalan al lector, como los dedicados a los aspectos sociológicos del empleo de medicamentos y el dedicado a las medicinas alternativas, o como prefieren llamar los autores, complementarias; todo un acierto. Al libro no le falta nada, pero tal vez le sobren, a mi modesto entender, algunos de los capítulos, o más bien algunos contenidos de los primeros capítulos que los autores dedican a repasar la historia de la terapéutica farmacológica (solo una pequeña parte es la específica de la farmacología clínica) o de conceptos generales de farmacocinética y de farmacodinamia. No digo que no sea pertinente el repaso a estos conceptos básicos, pero no son propios de un libro dedicado a la farmacología clínica, que apela además desde el título a sus principios, y pueden producir cierta confusión en el lector: ¿la farmacología clínica lo abarca todo? ¿también la interacción fármaco-receptor, o los mecanismos de trasducción receptorial? Siempre queda el recurso de remitir al lector a otros libros (valga el símil: un libro de anatomía patológica no debe entretenerse explicando la histología, por más que este conocimiento resulte necesario). En cualquier caso, éste es un aspecto menor de una obra que está bien pensada, bien escrita y bien elaborada.

El libro tiene el acertado título de «Principios» porque sólo atiende a lo que es común a todos los medicamentos, a los fundamentos o bases científicas de la terapéutica. No se abordan los medicamentos o grupos terapéuticos específicos como ocurren con otros tratados de farmacología clínica o de terapéutica. Es posible, por tanto, que este libro necesite ser complementado con otros dirigidos a la terapéutica de las enfermedades, pero qué duda cabe de que tiene entidad por sí mismo. Lo que se enseña en este libro es la estructura conceptual que necesitará todo aquel que quiera afrontar la terapéutica desde una vertiente racional y crítica. El libro está pensado específicamente para estudiantes de medicina, pero creo que puede resultar también útil para estudiantes de veterinaria y de farmacia y, por supuesto, para todos los profesionales sanitarios que quieran darse un paseo por la arquitectura conceptual de esta disciplina. No se arrepentirán.

Desde el punto de vista formal, el libro está muy cuidado, desde las mismas portada y contraportada (¡qué magnifico negativo del grabado de Goya mostrando un niño focomélico!), la profusión de gráficos y sobre todo el acierto de presentar múltiples tablas que resumen muchas veces lo esencial del capítulo. Por eso da tanta pena los errores tipográficos que el lector encuentra a lo largo del libro (en la pagina 4, siglo XX por siglo XIX, en la figura 2.3 «lactancia» por «latencia», en la tabla 2.8 A_máx por C_máx...) o la falta de concordancia entre lo que se dice en el texto y algunas figuras (ejemplos: figuras 12-2 y 19.4). Algunos de estos errores el lector los identificará fácilmente, otros puede que no. En este sentido, resulta especialmente desconcertante la tabla 7.4 donde se muestran los fármacos que han demostrado ser teratógenos en seres humanos y se cuantifica mediante una medida que se titula como «Riesgo relativo (%)» cuando lo que parece obvio es que se da una proporción y no una razón (el valor para el valproico es de 1,2 para los defectos del tubo neural y para el dietilestilbestrol de <= 0,14 para cáncer vaginal). Dos palabras sobre la bibliografía: las referencias que se citan no están vinculadas con el texto, de tal manera que el lector interesado en algún dato que se menciona no tiene modo de conocer de qué referencia lo han sacado los autores: a veces se puede adivinar, pero no creo que eso sea labor del lector; sería más útil para el lector que se dividiera la sección bibliográfica en dos partes: la bibliografía general recomendada y la bibliografía específica vinculada con el texto.

Aunque el tono de los capítulos, en general, es bastante bueno, se nota en cuáles los autores tienen experiencia personal y en cuáles tendrían que haber buscado más asesoramiento. Por lo que a mí más concierne me creo en la obligación de señalar algunos errores y omisiones: 1) la notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas, base del Sistema Español de Farmacovigilancia, no es una declaración voluntaria de los profesionales sanitarios, como los autores insisten, sino obligatoria, al menos en España; 2) el Centro Nacional de Farmacobiología desapareció en el año 1999 cuando se creó la Agencia Española del Medicamento; desde entonces es ésta quien coordina el Sistema Español de Farmacovigilancia (no habría estado mal incluir el directorio de los centros autonómicos de farmacovigilancia, o al menos citar una fuente donde conseguirlo, por ejemplo la página web de la agencia); 3) un libro de farmacología clínica realizado en España tiene que hacer referencia al Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas y, sobre todo, al Servicio de Información Telefónica de Teratógenos Español (una fuente de información valiosísima para los profesionales sanitarios: tel. 91 394 15 94) (por cierto, el ácido fólico se recomienda administrar a todas las mujeres para la prevención de malformaciones congénitas desde antes incluso de que se inicie el embarazo, no sólo cuando se considere necesario); 4) la aleatorización en un ensayo clínico no sólo tiene el objetivo de controlar el sesgo de selección, sino también y fundamentalmente de los factores de confusión, pero para que cumpla bien su cometido el número de sujetos aleatorizados debe ser lo suficientemente grande; 5) los autores, según creo, sobrestiman el número de voluntarios sanos que suelen formar parte de los ensayos de fase I (¿entre 30 y 60?); 6) los autores emplean el término de estudio cuasiexperimental para describir los estudios que los textos al uso de epidemiología (Rothman-Greenland o Kleinbaum-Kupper-Morgenstein) llaman «estudios de intervención comunitaria»; según éstos los estudios cuasiexperimentales son aquellos en los que se manipula la exposición pero sin asignación aleatoria (los autores deberían evitar contribuir al caos terminológico existente), y 7) en ningún momento se cita en el libro que la ficha técnica es el documento base de información científica de los medicamentos para los profesionales sanitarios y como tal constituye la base legal para juzgar la práctica clínica en lo que concierne al uso de dicho medicamento: ¿se puede obviar esta información a un médico o un futuro médico en un libro de farmacología clínica? Creo que no, las agencias de regulación de medicamentos emplean muchas horas y a muchas personas para evaluar, corregir y autorizar los contenidos de la ficha técnica, que es, por ello, una información oficial, probablemente la única que tiene el profesional sanitario a su disposición.

Francisco J. de Abajo
Agencia Española del Medicamento.