Encuesta nacional sobre manejo preoperatorio y criterios de selección

de pacientes en las unidades de cirugía mayor ambulatoria españolas

J. Papaceit ^a / M. Olona ^b / C. Ramón ^c / R. García-Aguado ^d / R. Rodríguez ^e / M. Rull ^a
aServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Tarragona.
^bServicio de Epidemiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Tarragona. España.
^cDirector-Gerente. Hospital de Manacor. Mallorca. España. ^dServicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital General Universitario de Valencia. España. ^eServicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Manacor. Mallorca. España.

Recibido: 29 de agosto de 2002.
Aceptado: 25 de febrero de 2003.

(National survey of preoperative management and patient selection in ambulatory surgery centers)

El aumento en la esperanza de vida de la población, la constatación de que los recursos destinados a la sanidad son finitos y el desarrollo tecnológico han estimulado la implantación de formas de prestación sanitarias alternativas a la hospitalización tradicional. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) responde a esta nueva forma de atención del paciente quirúrgico. La puesta en marcha de programas de cirugía ambulatoria ha producido un importante ahorro de estancias hospitalarias¹. En algunos hospitales, la cirugía ambulatoria representa hasta el 60% de la actividad quirúrgica realizada². Es un ejemplo de innovación tecnológica de proceso, en el que mediante un rediseño del flujo de trabajo se consigue que determinados pacientes seleccionados para procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, independientemente de la técnica anestésica utilizada, puedan ser dados de alta a su domicilio el mismo día en que se ha realizado el procedimiento, después de un período de recuperación y control³.

En nuestro país, la CMA se ha desarrollado de distintas maneras. Mientras que hay hospitales cuya actividad quirúrgica ha pasado a ser ambulatoria parcialmente, sin producirse cambios estructurales y funcionales, en otros se han organizado unidades específicas para la cirugía ambulatoria.

Estas unidades difieren en sus características estructurales y funcionales debido a factores político-económicos y a la variabilidad en la práctica médica.

En 1995⁴ y 1997⁵ se hicieron encuestas sobre el grado de implantación de la CMA en España. Los resultados indicaron que 78 y 122 hospitales, respectivamente, realizaban intervenciones por esta modalidad, y de ellos sólo 16 y 45 tenían unidades de cirugía mayor ambulatoria (UCMA) funcionales organizadas para tal fin. El objetivo de nuestro estudio es analizar las UCMA, para conocer los criterios de selección de pacientes y la protocolización del manejo preoperatorio en ellas. Finalmente, se describen los indicadores de proceso y se evalúan estos parámetros según el tipo de UCMA (autónoma o integrada).

Material y método

Estudio descriptivo transversal, mediante encuesta postal. El ámbito de estudio fue las UCMA estructuradas. El período de estudio fue de enero a diciembre de 2000, y la encuesta se realizó de marzo a abril de 2001. El método de recogida fue mediante encuesta postal.

El cuestionario comprendía los siguientes aspectos:

1. Tipo de unidad: integrada en el área quirúrgica general del hospital, autónoma (con área quirúrgica propia) e independiente del hospital.

]]> 2. Procedimientos realizados (cartera de servicios).

3. Criterios de selección del paciente: personales, sociofamiliares, relacionados con el procedimiento propuesto y relativos a sus enfermedades asociadas.

4. Metodología de la evaluación anestésica preoperatoria.

5. Criterios para la realización de pruebas complementarias preoperatorias.

6. Manejo preoperatorio: utilización preanestésica de ansiolíticos, profilaxis de la tromboembolia venosa y la neumonitis por broncoaspiración y utilización de protocolos de actuación para las enfermedades asociadas.

7. Implantación del consentimiento informado.

8. Metodología para la información al paciente.

9. Registro informático de la actividad.

10. Indicadores de resultados de actividad del año 2000.

Las unidades objetivo de la encuesta se identificaron mediante búsquedas electrónicas en la página web de Insalud y en la base de datos del Grup d'Estudi de Cirurgia Sense Ingrés de Cataluña. Por otro lado, se realizó una revisión bibliográfica en MEDLINE de los últimos 5 años, seleccionando publicaciones sobre CMA de autores españoles y que se definieran como UCMA. Finalmente, con búsqueda manual en los libros de comunicaciones y ponencias de los congresos de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) de los últimos 5 años se identificaron 123 unidades de CMA. Dado que las encuestas anteriormente citadas de 1995 y 1997 habían identificado 16 y 45 UCMA, respectivamente^4,5, pensamos que nuestra cifra podría comprender a la mayoría de las existentes en el año 2000.

Para el análisis de los datos se utilizaron como descriptivas la mediana y su intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas y relativas, para variables categóricas. La comparación de grupos se hizo utilizando la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis para las variables continuas y la de la χ ² para las variables categóricas. El valor de significación estadístico aceptado ha sido de p ≤ 0,05.

Los datos se procesaron mediante el programa estadístico SPSS 6.1.

Resultados

La proporción de respuesta fue del 39%, un total de 48 UCMA. En la figura 1 se presenta la distribución geográfica de 47 de las unidades que respondieron. Una unidad no se identificó.

Figura 1. Distribución geográfica de las unidades participantes.

Tipo de UCMA

Veintiséis (54,2%) se declararon como integradas en el área quirúrgica general del centro, 18 (37,5%) como autónomas y 2 (4,2%) como independientes del hospital.

Cartera de servicios

Criterios de selección del paciente

Personales. Un total de 45 (93,8%) de las UCMA consideraron como requisitos indispensables la aceptación voluntaria por parte del paciente del sistema de CMA, 37 (77,1%) que además el paciente mostrara una actitud positiva frente a su enfermedad, y 30 (62,5%) que estuviera dispuesto a participar en el control del dolor postoperatorio. En cuanto a la edad del paciente como criterio de selección, 18 (37,5%) no establecieron limitaciones por edad, mientras que 16 (33,3%) los establecieron según el procedimiento quirúrgico; el resto sí los estableció.

Basados en características sociofamiliares. En 45 (93,8%) unidades se exigió la presencia de un adulto responsable en el domicilio durante las primeras 24 h postoperatorias, y 34 (70,8%) consideraron indispensable la existencia de teléfono en la vivienda. En cuanto a las barreras arquitectónicas, como la ausencia de ascensor y escaleras, entre otras, 41 (85,4%) sólo valoraron su importancia para el tipo de procedimiento. Por último, en relación con la distancia desde el domicilio al centro hospitalario, 24 (50%) exigieron un tiempo medio de traslado menor de 60 min y 20 (41,7%) limitaron la distancia sólo para algunos procedimientos.

Basados en el procedimiento quirúrgico. No se consideró la duración prevista de la intervención como requisito indispensable en 15 unidades (31,3%). Se exigió un tiempo quirúrgico previsto menor de 60 min para las anestesias generales en 16 (33%) y menor de 90 min para las anestesias regionales en 20 (41,7%). En la tabla 2 se presentan los resultados de otros criterios evaluados.

Basados en la enfermedad asociada. Los resultados se recogen en la tabla 3.

Evaluación anestésica preoperatoria (criterios y recursos empleados)

Nueve (18,7%) UCMA utilizaron además otros medios, como la encuesta telefónica o el cuestionario cumplimentado por el paciente, generalmente para recabar información adicional, y sólo en un caso para filtrar la consulta de anestesia.

Pruebas complementarias realizadas para la evaluación anestesiológica

Hemograma. Fue solicitado sistemáticamente en 43 (89,6%) de las unidades. El resto lo restringió utilizando criterios selectivos para su petición.

Hemostasia. Se solicitó sistemáticamente en 43 (89,6%) de las unidades y con criterios selectivos en el resto.

Bioquímica (glucemia, urea y creatinina). Fue solicitada a todos los pacientes en 35 (72,9%) unidades y con criterios selectivos en el resto.

Radiografía de tórax. Se solicitó sistemáticamente en 16 (33,3%) unidades, con algún criterio de selección en el resto de las unidades.

Electrocardiograma (ECG). Se solicitó a todos los pacientes en 17 (35,4%) de las unidades. Otras utilizaron diversos criterios selectivos.

Manejo perioperatorio

Utilización preanestésica de ansiolíticos. Se utilizaron las benzodiacepinas en 41 (85,4%) de las unidades. En ningún caso se utilizaron barbitúricos como premedicación. La prescripción de premedicación para la víspera de la intervención estaba contemplada en 39 (81,3%) unidades.

Protocolos de actuación ante enfermedades asociadas. Disponían de protocolo para la profilaxis de la tromboembolia venosa en 31 unidades (64,6%), para el manejo del paciente diabético en 28 (58,3%), en 19 (39,6%) para el paciente hipertenso y en 12 (25,0%) para el manejo del paciente cardiópata.

Implantación del consentimiento informado

En 22 unidades (45,8%) existió un consentimiento para el circuito de CMA, en 19 (39,6%) consentimiento quirúrgico, en 16 (33,3%) consentimiento anestésico y en 10 (20,8%) se utilizó un documento conjunto anestésico-quirúrgico.

Metodología de información al paciente

Disponían de hoja informativa del circuito de CMA 45 (93,8%) de las unidades, y de hoja con las recomendaciones preoperatorias, 39 (81,3%). La información se comunicó oralmente en 5 (10,4%) y se utilizaron otros métodos en 6 (12,5%). Las recomendaciones postoperatorias fueron específicas e individualizadas para cada procedimiento o enfermedad en 39 (81,3%), sólo en algunos procedimientos o enfermedades en 5 (10,4%) y no disponen de hoja específica de recomendaciones postoperatorias en 3 (6,3%) de las unidades.

Registro informático de la actividad de la unidad

Disponían de una amplia base de datos que incluía información clínica 17 (35,4%) de las unidades, 9 (18,8%) sólo una base de datos administrativos y 17 (35,4%) ninguno.

Resumen de los indicadores de resultados de actividad del año 2000

El conjunto de las UCMA que respondieron a la encuesta representa una actividad total de 101.150 intervenciones anuales (5 unidades no respondieron a este apartado), con un máximo de 9.500 y un mínimo de 154 por unidad.

Los indicadores según la consulta de anestesia preoperatoria universal o selectiva fueron similares, excepto en el índice de cancelaciones, que fue significativamente superior en las UCMA con consulta de anestesia selectiva (el 4,4 frente al 1,5%; p = 0,01).

Por último, al comparar los indicadores de resultados de actividad según la UCMA (integrada o autónoma), observamos que no existen diferencias en los índices de suspensión (2,9% en las autónomas y 1,55% en las integradas; p = 0,8), pero sí en los índices de ingreso (1,2% en las autónomas y 1,9% en las integradas; p = 0,003). El índice de reingresos fue similar en ambas. El tiempo de estancia en la unidad fue significativamente inferior en las autónomas (240 frente a 367 min en las integradas; p = 0,002), así como el tiempo de recuperación (150 y 212 min, respectivamente; p = 0,001).

No se han hallado diferencias en los indicadores de resultados mencionados, según el grado de utilización de protocolos. Por otro lado, los resultados según el Sistema de Salud (Insalud o los sistemas autonómicos transferidos) y en la forma de financiación (pública o concertada) han sido muy similares.

Discusión

En nuestra encuesta, los criterios de selección incluyeron aspectos estrictamente clínicos, como el procedimiento quirúrgico o las enfermedades asociadas y también los que hacen referencia a la propia esencia del sistema organizativo de la UCMA, como el tipo de unidad, las condiciones sociofamiliares del paciente y la corresponsabilidad en el proceso, tanto del paciente como de su acompañante o adulto responsable. Existe un amplio consenso en las directrices generales, aunque algunos criterios específicos en cuanto al manejo y la inclusión de las afecciones asociadas o los procedimientos varía sensiblemente de unas unidades a otras.

Lee⁷ propuso en los años cuarenta la creación de clínicas de anestesiología para la evaluación preoperatoria, pero no se generalizaron hasta los noventa, fundamentalmente tras la elaboración de estudios económicos en los que se observó una disminución en el índice de cancelaciones y las estancias medias y, obvia mente, una contención de los costes^8-10. En nuestra encuesta, el 97,9% de las unidades disponen de consulta de anestesia para la evaluación preoperatoria, y de ellas en el 78,7% se valora a todos los pacientes. ¿Es posible prescindir de la consulta de anestesia en ciertos procedimientos o en pacientes «sanos» o con enfermedad asociada leve? Nosotros, al igual que en estudios anteriores^8-10, hemos observado un aumento significativo del índice de cancelaciones en las unidades que limitaron selectivamente la utilización de la consulta de anestesia preoperatoria.

Las entrevistas telefónicas o los cuestionarios autocumplimentados se han utilizado excepcionalmente. Se propusieron como medio de selección de pacientes para la consulta, para reforzar y facilitar la visita preanestésica o como método para seleccionar las pruebas de laboratorio^11-15. La evaluación preoperatoria exclusiva mediante dichos medios tiene una limitación importante, no permite la exploración física e impide el contacto directo y personal con el paciente. Además, no podemos considerar el área prequirúrgica, sin intimidad y con el paciente angustiado, como el lugar más adecuado para evaluar, informar y pedir el consentimiento para el acto anestésico.

Se solicitaron sistemáticamente pruebas de laboratorio mayoritariamente (un 89,6% de las unidades para hemograma y hemostasia, y un 72,9% para la bioquímica) y en menor medida ECG (35,4%) o radiografía de tórax (33,3%). Esta práctica entra en contradicción con lo recomendado por la evidencia científica^16-20 y por las sociedades científicas^17,21,22. Las pruebas de laboratorio y complementarias sólo serían de utilidad en los casos en que la historia clínica o el procedimiento quirúrgico previsto las justifican, con la excepción de los pacientes ancianos, en quienes se acepta una limitada petición sistemática (hemoglobina, glucemia, BUN, creatinina, radiografía de tórax). Se recomienda solicitar el ECG a partir de la cuarta o quinta décadas de la vida. Sin embargo, estudios recientes ponen en duda incluso dichas indicaciones^23-25.

Es importante esta consideración, tanto desde el punto de vista económico, por el gasto inútil que representa, como por el posible aumento de riesgo medicolegal con engañosa apariencia de protección (anomalías no documentadas ni investigadas). Ha de considerarse, además, la generación de costes asociados de difícil cuantificación (falsos positivos, más pruebas innecesarias, mayor ansiedad, posibilidad de iatrogenia...). Sin embargo, esta circunstancia supera el ámbito de la CMA, pues llega a la cirugía convencional^26,27.

La práctica clínica con la diabetes mellitus en CMA es muy variada según los resultados de la encuesta. Salvo excepciones, los trabajos de investigación no se dirigen a estudiar el control perioperatorio de la diabetes, y menos todavía en el ámbito de la CMA. Un estudio observacional concluyó que mediante criterios estrictos de selección y un adecuado control perioperatorio los diabéticos tipo 1 fueron intervenidos en CMA sin modificar su pauta habitual de insulina, ni siquiera durante el mes posterior a la cirugía²⁹. Esto apoya la convicción compartida por muchos clínicos de que hay menos problemas con los diabéticos tipo 1 (más instruidos en su autocontrol) que con los diabéticos tipo 2.

Los pacientes que reciben anticoagulantes orales plantean un importante problema clínico y organizativo en CMA. La preocupación por las complicaciones hemorrágicas o trombóticas ha dificultado la inclusión de estos pacientes en algunos procedimientos en CMA. Algunos expertos defienden que, para procedimientos oftalmológicos u orales, proceder sin discontinuar la anticoagulación es seguro³⁰. Se han publicado pocas experiencias con series de pacientes en cirugía de cataratas³¹, aunque los resultados de la encuesta revelan que el 64,6% de las unidades aceptan a pacientes anticoagulados para cirugía de cataratas con anestesia tópica. También llama la atención que el 50% de las unidades encuestadas siempre o a veces aceptan a pacientes con oxigenoterapia domiciliaria en procedimientos con anestesia local, mientras que es difícil encontrar referencias bibliográficas de experiencias al respecto. Todo lo anterior sugiere la evolución de la CMA a la preparación y puesta a punto de los pacientes para operarlos dentro del circuito, más que a una mera selección de candidatos.

Creemos necesario extender la implantación de protocolos en CMA para el manejo de dichas afecciones con el fin de intentar reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias. Es imprescindible para proporcionar una atención más consistente, reducir omisiones, ayudarnos a tomar decisiones complejas o sujetas a incertidumbre, como las que diariamente realizamos con los pacientes con enfermedades asociadas. La reducción en la arbitrariedad de muchas decisiones nos facilitará la evaluación de nuestros resultados.

Los indicadores de resultados cualitativos en CMA publicados demuestran una gran dispersión; por ejemplo, se han publicado series con índices de ingreso que oscilan entre el 0,5 y el 5%^32,33. Fortier³⁴, en una muestra de 15.172 pacientes, obtuvo cifras de ingresos del orden del 1,42%, con variaciones importantes en función del tipo de cirugía, un 18,2% para intervenciones de nariz, oído y garganta, un 4,8% para intervenciones urológicas y sólo el 0,4% en intervenciones ginecológicas. En cuanto al índice de cancelaciones, éste oscila entre el 1,5 y el 13%^35,36. Dichos indicadores son utilizados habitualmente en nuestras unidades para el control de la calidad, pero están muy influidos por la diferente casuística. La amplia disponibilidad de soporte informático (35,4%) de muchas de las unidades debe animarnos en el propósito de investigar y presentar indicadores ajustados por riesgo.

En cuanto a la comparación de los diferentes tipos de unidad, hemos hallado una significativamente mayor aceptación de pacientes de riesgo quirúrgico-anestésico en las unidades autónomas, respecto a las integradas (tabla 4); así como mejores resultados en los indicadores de funcionamiento postoperatorio inmediato, como el índice de ingresos y el tiempo de recuperación. En todo caso, estos resultados sirven para establecer una hipótesis de trabajo para investigaciones futuras en ese sentido.

Nuestro estudio presenta limitaciones propias de los ensayos transversales por encuesta postal. La proporción de respuesta ha sido baja y hay comunidades que están escasamente representadas, como es el caso de la Comunidad de Madrid. Sin embargo, la comparación de los resultados según tipo de hospital (público o concertado) y el tipo de organismo público al que pertenece (Imsalud o Sistema Autonómico de Salud) ha presentado resultados muy similares, lo que nos permite afirmar que, a pesar de que la muestra no es geográficamente representativa, los resultados obtenidos describen la situación actual de las UCMA en España, dada su uniformidad según Sistemas de Salud.

En resumen, es necesario profundizar en la consecución de protocolos basados en evidencias científicas para la selección de los pacientes, la evaluación preoperatoria y el manejo perioperatorio de las diferentes enfermedades, así como para la utilización racional de las pruebas de laboratorio. Se constata la necesidad de la consulta anestésica para la evaluación preoperatoria. Los resultados de nuestra encuesta apuntan hacia unos mejores resultados en los indicadores de funcionamiento en las UCMA autónomas frente a las integradas. Existe la posibilidad de definir estándares de calidad y validarlos, para lo cual será necesaria la realización de estudios multicéntricos.

Agradecimientos

UCSI Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona).

UCSI Hospital de Traumatología de Vall d'Hebron. Barcelona.

UCA Hospital de Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat (Barcelona).

Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón (Madrid).

UCSI Hospital de Mataró. Mataró (Barcelona).

ADMC Virgen de la Salud. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Fundación Hospital de Manacor. Manacor (Baleares).

UCSI. Hospital de Viladecans. Viladecans (Barcelona).

UCMA Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.

UCMA y CE. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

UCSI Hospital Txacorritxu. Vitoria.

UCMA Hospital de Santa Maria. Lleida.

UCSI Hospital Comarcal del Bidasoa. Fuenterrabía (Guipúzcoa).

UCSI Hospital Francisco de Borja. Gandía (Valencia).

UCMA Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.

UCSI Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.

UCMA Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).

Hospital de Galdácano. Galdácano (Vizcaya).

UCSI Hospital de la Marina Alta. Denia (Alicante).

UCSI Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).

UCSI Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

UCSI L'Aliança. Lleida.

UCMA Hospital de Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona.

UCSI Hospital General de Granollers. Granollers (Barcelona).

UCSI Hospital General Yagüe. Burgos.

UCMA Hospital El Tomillar (Área Universitaria Valme). Dos Hermanas (Sevilla).

UCMA y CE Hospital Xeral de Lugo. Lugo.

UCSI Hospital Pere Virgili. Hospital de Vall d'Hebron. Barcelona.

Hospital de Día. Hospital de Laredo. Laredo (Cantabria).

UCSI Hospital Verge de Toro. Mahón (Baleares).

UCMA Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

UCSI Hospital de la Creu Roja. Barcelona.

UCSI. Hospital de l'Esperança. Barcelona.

UCMA Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

UCMA Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Albacete.

UCSI Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

UCSI Hospital Comarcal de la Selva. Blanes (Girona).

UCMA Hospital Can Misses. Ibiza (Baleares).

CCEA Hospital Provincial. Lugo.

UCMA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Hospital Sant Jaume de Calella. Calella (Barcelona).

CQA Corporació Parc Taulí. Hospital de Sabadell. Sabadell (Barcelona).

Una unidad no se identificó y la UCMA del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid excusó su participación por estar la unidad en construcción.

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