RECENSION DE LIBROS
Vacunaciones preventivas. principios y aplicaciones. Salleras Sanmartí L, director. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. ISBN: 84-458-1207-6. 1.064 págs.

El avance experimentado en el campo de las vacunaciones a partir de la década de los noventa ha sido espectacular. Se ha conseguido obtener nuevas vacunas, vacunas combinadas (compuestas por varios serogrupos y serotipos de un mismo germen o de distintos antígenos para la prevención de varias enfermedades), se han mejorado las vacunas ya existentes y potenciado otras. Por otra parte, la situación epidemiológica de nuestro entorno ha presentado importantes modificaciones, entre ellas la declaración de la erradicación de la poliomielitis en la región europea por parte de la Organización Mundial de la Salud, y los considerables avances encaminados a la eliminación del sarampión. Estos hechos han dado lugar a cambios en las indicaciones de vacunación, las pautas de administración de las vacunas y las intervenciones específicas en determinados grupos de riesgo; en definitiva, al establecimiento de grandes modificaciones tanto en los calendarios vacunales, lo que ha ocasionado una mayor complejidad logística, como en las estrategias de intervención mediante vacunación.

Por ello, la disponibilidad de un tratado sobre vacunaciones preventivas bastante ajustado al contexto de nuestro país tiene un gran interés tanto en el campo de la salud pública como en la práctica clínica de los profesionales médicos y de enfermería. Esta obra, dirigida por el profesor Lluís Salleras Sanmartí, constituye la segunda edición de la ya publicada en el año 1997. Se trata de un extenso tratado, en el que interviene un total de 92 colaboradores, algunos de ellos destacados profesionales en el área de las vacunaciones.

La estructura es la de un gran libro sobre vacunaciones, con capítulos de introducción, principios básicos, vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas, vacunas del futuro, inmunización pasiva, efectos adversos y contraindicaciones de las vacunas, aspectos prácticos de las vacunaciones, legislación en materia de vacunaciones, planificación y evaluación de los programas de vacunaciones, vacunaciones de colectivos específicos, programas de eliminación-erradicación de las enfermedades infecciosas inmunoprevenibles y, finalmente, perspectivas futuras de las nuevas vacunas.

Respecto a la anterior, esta nueva edición aporta una serie de cambios y mejoras; entre otros, la inclusión de la historia de las vacunaciones preventivas y la presentación de nuevas vacunas: antimeningocócica, antineumocócica, enfermedad de Lyme y la futura vacuna frente al virus sincitial respiratorio. También se trata la epidemiología de las enfermedades vacunables en Europa, la eliminación-erradicación de enfermedades transmisibles por vacunación y el bioterrorismo vacunal. Entre los nuevos capítulos se encuentran los dedicados a la inmunización pasiva (uso de sueros y gammaglobulinas), a los aspectos prácticos de las vacunaciones y a la vacunación de colectivos específicos (personal sanitario, inmunodeprimidos, poblaciones inmigrantes, viajeros internacionales, vacunaciones del adolescente, de la mujer embarazada y de los niños prematuros).

Cabe resaltar algunos temas, entre los que se encuentra el capítulo titulado: «Autorización y comercialización de las vacunas», que contempla aspectos de legislación, autorización y comercialización de las vacunas en España y en Europa. En él se exponen los requerimientos administrativos, los documentos sobre la calidad de los productos, su producción y control, y la información toxicológica y clínica. Su autor (F. Salmeron) resalta las bases para la utilización correcta de las vacunas como instrumento de salud pública: necesidad de la evaluación riesgo/beneficio por las agencias reguladoras, el análisis coste/efectividad de las intervenciones a través de programas de vacunación y la valoración político-sanitaria.

A título informativo, merece la pena comentar que desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se está tratando de llegar a un acuerdo consensuado que permita lograr un calendario vacunal homogéneo en todo el territorio nacional, de manera que la valoración político-sanitaria pueda basarse en criterios más técnicos y racionales.

El capítulo sobre perspectivas futuras de nuevas vacunas incluye 2 apartados. En el primero, titulado «Vacunología inversa: un enfoque del desarrollo de vacunas basado en el genoma», realizado por R. Rappuoli, se comenta brevemente cómo, a partir del descifrado genómico de un agente patógeno, los antígenos que antes tenían que descubrirse uno a uno mediante una intensa labor de laboratorio pueden ahora estar disponibles en bases de datos informatizadas, lo que abre grandes esperanzas a la disponibilidad de vacunas frente a un germen tan conflictivo como el meningococo serogrupo B e incluso frente a virus. El otro apartado trata sobre «Tecnologías de producción de vacunas», donde L. Salleras expone, de modo somero y claro, las tecnologías clásicas y modernas para la obtención de vacunas.

Finalmente, es de agradecer el gran esfuerzo realizado por el profesor Salleras, no sólo a la hora de dirigir y coordinar esta obra, donde de nuevo pone de manifiesto sus excelentes cualidades como docente y su gran capacidad para expresar de manera clara y sencilla algunos conceptos complejos relacionados con la inmunología, la microbiología y la tecnología relacionada con las vacunas, sino también para poner a disposición de los lectores una versión actualizada de todos los conocimientos y novedades que se han ido produciendo en el área de la vacunología.

María Isabel Espín Rios
Dirección General de Salud Pública.
Consejería de Sanidad de Murcia.

RECENSIÓN DE LIBROS
Genetics and public health in the 21st century. Using genetic information to improve health and prevent disease. Khoury MJ, Bourke W, Thomson EJ, editors. Nueva York: Oxford University Press; 2000. ISBN 0-19-512830-3. 639 págs.

¿Qué papel deben tener las ciencias genéticas en áreas donde es «natural» la intervención de las ciencias de la salud pública, como los programas de cribado neonatal y de vacunación, la seguridad alimentaria, el control de las enfermedades infecciosas o la salud laboral y ambiental? ¿Qué grupos de población podrían beneficiarse realmente de intervenciones «genéticamente fundamentadas»? ¿Cómo podemos valorar una nueva propuesta de cribado genético? Son algunas de las importantes cuestiones que atraviesan este libro de portada a contraportada.

No sé cuántas bibliotecas de los organismos de salud pública en comunidades autónomas y ayuntamientos tienen el libro; lamentablemente, no se encuentra en muchas bibliotecas universitarias: en su red (http://rebiun.crue.org/cgi-bin/rebiun) sólo mencionan tenerlo cuatro de ellas. Y, sin embargo, diversas partes de esta obra merecen ser leídas por un amplio conjunto de los profesionales de la salud pública. ¿Por qué? Pues porque ayuda a formarse un juicio desde la salud pública sobre el papel que el análisis de distintos factores genéticos puede desempeñar en la prevención o la detección precoz de los problemas de salud; muchos de ellos tienen tanta significación social como la fibrosis quística, la fenilcetonuria, la hemocromatosis, el cáncer de mama «hereditario» o la enfermedad de Huntington. Es verdad que estos procesos no siempre representan una ingente carga social de enfermedad en términos epidemiológicos convencionales. No obstante, problemas como los citados sí originan múltiples consultas, reflexiones, abogacía y, a veces, «presiones» sobre la conveniencia de emprender actividades más o menos definibles como de «cribado genético», tanto neonatal como en jóvenes y en adultos, en subgrupos supuestamente de riesgo o incluso en la población general.

Más importante todavía: es dudoso que los profesionales de la salud pública podamos permanecer ajenos al espectacular proceso científico, sanitario y social que está eclosionando en esta era - ya posgenómica- gracias a los enfoques de la proteómica, la genética de los rasgos complejos, la bioinformática y sus disciplinas biotecnológicas afines. Con su enorme potencial clínico y científico, pero también con un considerable riesgo de crear nuevos conflictos. No por las disciplinas en sí, si no porque éstas se encuentran sumergidas en un contexto socioeconómico que realmente las pone en riesgo de crear nuevos problemas¹. Si se prefiere, les confiere la capacidad de crear causas - auténticamente «nuevas»- de problemas sociales y sanitarios antiguos (ansiedad, estigmatización, discriminación, medicalización, dependencia, otras formas de iatrogenia, gasto socialmente estéril, etc.).

Cualesquiera que sean las definiciones y especialidades, está claro que en la práctica un profesional de la salud pública puede encontrarse en la necesidad de participar, por ejemplo, en un análisis sobre qué servicios de genética ofertar a una población determinada. Las primeras preguntas generales que ese profesional deberá abordar, de algún modo, se refieren a cuál es, en el caso concreto en discusión, la relación entre los genotipos que se desea detectar y el correspondiente espectro de fenotipos (le convendrá saber, por ejemplo, qué calidad científica y qué significación clínica y epidemiológica tienen los estudios disponibles). Se refieren también a la relación entre las variantes genéticas analizadas y la historia natural de la enfermedad en las personas que presentan una o más de estas variantes (el curso puede ser más benigno en grupos amplios que lo que señalan los estudios iniciales, o puede ser más complejo o más difícil de predecir). Las preguntas pueden referirse también a la propia plausibilidad biológica de la supuesta relación genotipo-fenotipo, o a cuestiones técnicas (p. ej., reproducibilidad y efectividad de los análisis cuando se hacen a gran escala). Y, por supuesto, a otras cuestiones éticas, morales y culturales, aunque abordar éstas y las relativas a la eficiencia económica tiene mucho más sentido cuando el otro tipo de interrogantes ha sido resuelto racionalmente.

Entre los capítulos del libro destacaría especialmente el primero (escrito por los tres editores), el segundo (de Gil Omenn, con su visión histórica) y el cuarto (de Wilfond y Thomson, con una fresca narración de la historia del ensayo clínico aleatorizado, realizado en Wisconsin entre 1985 y 1994-1998, para evaluar el cribado de la fibrosis quística; esta explicación se repite en parte en el capítulo 21). Una de las pocas aportaciones europeas la encontramos en el capítulo 16, escrito desde Holanda con un tono sorprendentemente franco, concreto y crítico. El capítulo 9 (sobre la valoración de la predisposición al cáncer desde la salud pública) nos parece también prudente y equilibrado. Otras cuestiones tratadas son la calidad de las pruebas de laboratorio, la equidad en el acceso a los programas, el consentimiento informado, las cuestiones legales y económicas, la comunicación y la confidencialidad. Algunos capítulos son más relevantes en el contexto clínico que en el poblacional. Como ocurre a veces en obras con tantos autores (76 en este caso), a lo largo de los 31 capítulos hay diversas superposiciones y repeticiones. La obra tiene un atractivo específico para la docencia de la epidemiología molecular y genética. Diversas tablas (p. ej., las tablas 1.2, 1.5, 2.2, 4.1, 16.4 o 19.2) interesarán particularmente al docente, quien las podrá adaptar o «escanear» al uso. La tabla 16.4, por ejemplo, resume la docena de criterios que debe cumplir un programa de cribado genético, mientras que la 4.1 sintetiza los principios sobre éste establecidos por 5 importantes instituciones norteamericanas. Aunque en menor medida, el libro interesará también a quienes trabajen en la evaluación de los servicios de salud. Por otra parte, sólo encontramos algunas pinceladas desde la antropología cultural, la sociología y la ecogenética, insuficientes para quienes busquen análisis desde esas perspectivas.

En una revisión del libro en el British Medical Journal, Paul Pharoah menciona que «las lecciones aprendidas del cribado neonatal de la fenilcetonuria nos recuerdan que cuanto más cambian las cosas, más iguales permanecen»². Pharoah nos recuerda también que «los principios fundamentales para el desarrollo racional de políticas y programas de salud pública no son diferentes en genética que en cualquier otro tema». Pues bien, una de las virtudes del libro de Khoury et al es explicar bien por qué ello es así, mediante conceptos y en los diversos capítulos sobre problemas concretos. De ese modo, dota al lector de ideas y argumentos.

En cuanto a las limitaciones, quizá lleve razón Mark Rothstein³ cuando afirma que «algunos capítulos soslayan las fundamentales diferencias que hay entre genética médica y genética de salud pública». Es verdad que debemos preguntarnos por los límites específicos del papel que la genética tiene en la salud pública. Así, incluso quien piense que ese papel es reducido tendría un motivo para leer ciertas partes de esta obra, el de entender las siguientes palabras de Rothstein: «ni este libro ni cualquier otro han presentado argumentos persuasivos para la introducción a gran escala de la genética en la práctica de salud pública»³.

Recientemente, los dos primeros autores del libro que comentamos y Julian Little han publicado otra obra, Human genome epidemiology. A scientific foundation for using genetic information to improve health and prevent disease. También a ella deberemos prestar atención los especialistas en salud pública.

Miquel Porta Serra
Instituto Municipal de Investigación Médica
  y Universidad Autónoma de Barcelona.

Bibliografía

2. Pharoah P. Book reviews: genetics and public health in the 21st century. Using genetic information to improve health and prevent disease. BMJ 2001;322:1068.

3. Rothstein MA. Book reviews: Genetics and public health in the 21st century. Using genetic information to improve health and prevent disease. N Engl J Med 2000;343:1580.

SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

Se incluye una selección de libros del ámbito 
de la salud pública y la administración sanitaria de 
reciente publicación.

Administración y gestión de servicios

Health systems performance assessment: debates, methods and empiricism. World Heal th Organization. Geneve: WHO; 2003. ISBN: 92-4-156245-5. 900 págs.

Introduction to the health professions. Stanfield PS, Hui YH. Jones and Bartlett Publishers; 2002. ISBN: 0-7637-0049-5. 529 págs.

Bioinformática

Probabilistic modelling in bioinformatics and medical informatics. Husmeier D, Dybowski R, Roberts S. Londres: Springer London; 2003. ISBN: 1-85233-778-8. 505 págs

Desigualdades en salud

Salud, crecimiento económico y pobreza. Informe del Grupo de Trabajo 1 de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. ISBN: 92-75-32441-7. 120 págs.

Social determinants of health: the solid facts. Wilkinson R, Marmot M. Geneve: WHO; 2003. ISBN: 92-890-1371-0. 31 págs.

Economía de la salud

An introduction to quality assurance in health care. Donabedian A. Oxford: Oxford University Press; 2003. ISBN: 0-19-515809-1. 192 págs.

Introduction to health care economics and financial management. Penner SJ. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. ISBN: 0-7817-4019-3. 323 págs.

Macroeconomía y salud: invertir en salud en pro del desarrollo económico. Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2002. ISBN: 92-4-354550-7. 210 págs.

The health insurance portability and accountability act (HIPAA): overview and analyses. Chaikind HR, Hearne J, Redhead S, Stone J. Nova Science Publishers; 2003. ISBN: 1-59033-904-5.

Epidemiología y estadística

Epidemiología aplicada. De Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Ariel Ciencias Médicas; 2004. ISBN: 84-344-3714-7. 376 págs.

Interpreting epidemiology evidence: strategies for study design and analysis. Savitz D. Oxford: Oxford University Press; 2003. ISBN: 0-19-510840-X. 321 págs.

Primer of epidemiology. Friedman GD. McGraw-Hill; 2003. ISBN: 0-07-140258-6. 401 págs.

Principles of medical statistics. Feinstein AR. Boca Raton: CRC Press; 2002. ISBN: 1-5848-8216-6. 712 págs.

Statistical methods for rates and proportions. Fleiss J, Levin D, Cho Paik M. John Wiley & Sons; 2003. ISBN: 0-471-52629-0. 760 págs.

Veterinary epidemiologic research. Dohoo I, Martin W, Stryhn H. Atlantic Veterinary College; 2003. ISBN: 0-919013-41-4. 706 págs.

Foundations of evidence-based medicine. Jenicek M. Boca Raton: CRC Press; 2003. ISBN: 1-84214-193-7. 420 págs.

Salud ambiental y laboral

Origins of occupational health associations in the world. Grieco A, Fano D, Carter T, Iavicoli S. Elsevier Science; 2003. ISBN: 0-444-51301-9. 304 págs.

The gender workplace health gap in Europe. Laurent Vogel. 2003. ISBN 2-930003-49-9. 387 págs.

Sistemas de información

Documentación clínica y archivo. Tejero M. Madrid: Díaz de Santos; 2003. ISBN: 84-7978-611-6. 240 págs.

Informes Clínics. Manual d'estil. Delàs J. Barcelona: Edicions de la Universitat de Barcelona; 2002. ISBN: 84-8338-309-8. 92 págs.

Salud pública

The world health report 2003: shaping the future. World Health Organization. Geneve: WHO; 2003. ISBN: 92-4-156243-9. 193 págs.