Género y cardiopatía isquémica

Izabella Rohlfs ^a-c / María del Mar García^a,b / Laura Gavaldà^a,b / María José Medrano^d,e / Dolors Juvinyà^a,c / Alicia Baltasar^a,c / 
Carme Saurina^a,c / María Teresa Faixedas^a,f / Dolors Muñoz^a,c
aGREGIS Grup de Recerca en Gènere i Salut de Girona. Girona.
^bHospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
^cUniversitat de Girona. Girona. España.
^dGrupo de Investigación en Salud y Género de Madrid. Madrid.
^eMadrid. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España. ^{]]> f}CATSALUT Región Sanitaria de Girona. Girona. España.

Correspondencia: Izabella Rohlfs. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Unitat Coronaria-REGICOR, 1ª planta. 
Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España.
Correo electrónico: regicor@htrueta.scs.es

Recibido: 30 de septiembre de 2003.
Aceptado: 19 de diciembre de 2003.

(Gender and ischemic heart disease)

Introducción

El sexo es una de las características del ser humano que contribuye a particularizar tanto los procesos fisiológicos como los patológicos. Paralelamente, se tiene que considerar el papel que desempeñan los aspectos relacionados con el entorno sociocultural y psicológico (el género) en la génesis de las enfermedades. Estos aspectos frecuentemente ocasionan desigualdades entre mujeres y hombres, tanto relacionados con los factores de riesgo como con aspectos de la sintomatología y diagnóstico, del tratamiento, la rehabilitación y la prevención. En este sentido, la cardiopatía isquémica (CI) es una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biológicas y las desigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad.

El estudio de Framingham¹ fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias según el sexo respecto a la incidencia y la letalidad de la CI. Posteriormente, otros estudios apuntaban diferencias relativas a la presentación clínica y al tratamiento, aunque con frecuencia la investigación en ensayos clínicos no ha incluido suficientes mujeres para afirmar que las intervenciones y los tratamientos deberían ser los mismos para ambos sexos². Aunque estas diferencias actualmente ya son más conocidas, hay importantes lagunas en las guías y protocolos y también en la práctica clínica que, en la mayoría de los casos, aún mantiene como patrón de la enfermedad los hombres de mediana edad³.

Aunque la CI sea una de las principales causas de mortalidad en las mujeres, la percepción equivocada tanto entre la población lega como entre los/as profesionales sanitarios/as de que la CI es una «enfermedad de hombres» conlleva la dificultad de que una mujer se considere población de riesgo y reconozca los síntomas de un infarto de miocardio. Asimismo, la atención sanitaria, aún hoy, es más efectiva para los hombres^4,5.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres en relación con la incidencia, la mortalidad, la letalidad, la presentación, el diagnóstico y los factores de riesgo para la CI.

Método

Diferencias en la incidencia, la mortalidad y la letalidad de las enfermedades cardiovasculares y de la cardiopatía isquémica

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte en los adultos de la mayoría de los países desarrollados, así como del deterioro de la calidad de vida, sobre todo en mujeres mayores.

El contexto histórico y mundial

El estudio de Framingham¹ puso de manifiesto las diferencias entre hombres y mujeres. En general, durante todo el período de seguimiento y para todos los grupos de edad, las muertes en los hombres doblaban las de las mujeres. Sin embargo, una vez desarrollado un infarto agudo de miocardio (IAM), la mortalidad era mayor en las mujeres. En evaluaciones posteriores, en 1994 y según la American Heart Association⁶, el 45,2% de la mortalidad en las mujeres era debida a la CI. Respecto a la evolución de la mortalidad en las últimas décadas se ha observado un descenso global: la tasa de descenso es menor en las mujeres que en los hombres, pero el número absoluto de muertes por CI en mujeres aumenta cada año.

La situación en España

Mortalidad. En España la CI ocasiona un 30% del total de las muertes cardiovasculares (un 24% en mujeres y un 37% en hombres)⁷. Es la primera causa de muerte en los hombres y la segunda en las mujeres. En el año 2000, cerca de 39.000 personas fallecieron en España por CI. De cada 100.000 hombres, 114 fallecieron por esta causa. En las mujeres esta tasa es de 77 por 100.000. En nuestro país también se ha evidenciado un descenso significativo de la mortalidad de forma global para todos los grupos de edad y para ambos sexos⁸ (tabla 1).

Según la distribución geográfica, en las zonas de más alta mortalidad, las tasas en mujeres son similares a las de los hombres de las zonas de mortalidad baja. El análisis de la evolución de la mortalidad por provincias muestra, sin embargo, una estabilización en general, aunque en 30 provincias el descenso de la mortalidad es menor en las mujeres⁸ (tabla 2).

Las tasas de incidencia en menores de 75 años resultantes del estudio IBERICA pueden observarse en la tabla 3.

Letalidad y mortalidad a medio y largo plazo

Diferencias entre hombres y mujeres. Una extensa revisión publicada en 1995 comparaba varios de los estudios realizados desde 1966 hasta 1994 sobre letalidad postinfarto¹¹. Respecto a la letalidad a corto plazo (hospitalaria y durante el primer mes), las mujeres presentaban una tasa bruta mayor que los hombres que, en general, se reducía considerablemente al ajustar por la edad. En otros estudios en los que se ajustó por la comorbilidad (historia previa de arteriopatía coronaria, diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca), el hecho de ser mujer seguía siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad^12,13.

Por el contrario, en cuanto a la letalidad a largo plazo (a partir del primer mes, 6 meses, un año o superior al año), casi ningún trabajo de esta revisión encontró diferencias significativas en función del sexo, e incluso en algunos estudios la mortalidad en las mujeres fue inferior. Este mejor pronóstico es relevante sobre todo a partir del año de supervivencia, cuando los efectos físicos del infarto casi no están presentes.

Posteriormente, en los estudios sobre letalidad publicados a partir de 1994 sigue siendo manifiesta la dificultad de concluir al respecto de si la letalidad postinfarto es inferior o superior en las mujeres. La mayor parte de los trabajos condicionan el peor pronóstico femenino básicamente a la edad y a las peores condiciones basales, como el grado de insuficiencia cardíaca (sobre todo los grados Killip III y IV), la diabetes mellitus, la hipertensión, el tipo de infarto y su gravedad o el retraso en la llegada al hospital^14-20. En algunos de estos análisis, el sexo deja de ser significativo y, en otros, sigue siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad.

Desde el punto de vista comunitario, algunos estudios no encuentran diferencias significativas para ningún estrato de edad en la letalidad a los 28 días entre hombres y mujeres. Sin embargo, cuando se analizan las muertes producidas antes de llegar al hospital, la proporción de mujeres es considerablemente menor que la de los hombres^21,22. En otros estudios en los que sí se encuentra una letalidad superior en las mujeres, se sugiere que ésta puede ser debida a la dificultad para reconocer en ellas los casos no fatales^23,24.

Diferencias en la presentación de la cardiopatía isquémica

Las mujeres presentan con más frecuencia un dolor precordial que los hombres, pero éste evoluciona raramente a IAM¹. Adicionalmente, la presentación predominante inicial de la CI en la mujer es la angina; la manifestación más frecuente de la enfermedad en el hombre es el IAM, y la angina suele ser secundaria a éste. Éstos fueron unos de los primeros resultados del estudio de Framingham que, junto con el hecho de que aproximadamente el 50% de las mujeres con dolor precordial presentan arteriogramas coronarios normales, generó la creencia de que la CI se considerara más leve o benigna en las mujeres.

Hay un grupo de pacientes, predominantemente mujeres, que no tienen lesiones coronarias significativas aunque refieran la típica angina de esfuerzo, que han sido descritas como portadoras de un cuadro denominado «síndrome X». Básicamente, este síndrome consiste en una incapacidad de la circulación coronaria de aumentar el flujo delante de unas demandas elevadas de oxígeno²⁶. La edad, sobre todo a partir de los 55-65 años, influye básicamente en el número ascendente de muertes en las mujeres, pero no tanto en las diferencias clínicas, ya que éstas se determinan fundamentalmente por el distinto perfil de comorbilidades, el tipo y la localización del infarto en las mujeres respecto a los hombres^9,27.

Se ha sugerido que las mujeres, debido a su socialización, son más propensas a contestar positivamente a los cuestionarios sobre su percepción del dolor y a aceptar y relatar la enfermedad/limitación. Hay que tener cautela al hacer tal afirmación, pues si, por una parte, se puede estar intentando buscar explicaciones para la mayor autodeclaración de la angina por parte de las mujeres, por otra, se pueden valer de tales explicaciones para minusvalorar sus quejas de dolor.

Las manifestaciones clínicas de la CI también se han estudiado más intensiva y específicamente en el hombre que en la mujer. Así, el cuadro clínico considerado como típico en el hombre (dolor precordial desencadenado por el esfuerzo, con irradiación a la mandíbula y/o brazo izquierdo, acompañado de síntomas vagales, como náusea/vómito y disnea) no tiene por qué corresponderse con el de la mujer, a la que se tiende a definir erróneamente de 2 maneras: atípica o normal²⁸. El dolor precordial en las mujeres puede tener un origen no isquémico, como es el caso del prolapso de la válvula mitral; entre ellas es más habitual durante el reposo o relacionado con el estrés psicosocial, y el electrocardiograma de reposo suele ser normal²⁷.

El retraso en la búsqueda de asistencia

Muchos estudios señalan que las mujeres presentan un mayor tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital, y lo asocian a la edad superior a 65 años, la historia previa de angina, la diabetes y la presentación del dolor durante la noche^29-31. En nuestro medio, Marrugat et al¹⁷ han descrito que la mediana de tiempo entre la presentación de los síntomas y la monitorización en las mujeres que padecen un primer infarto es de una hora más que en los hombres.

Asimismo, pocos estudios analizan la relación entre el contexto femenino (determinado por las relaciones de género) y las razones del retraso sin requerir la asistencia médica. Algunas de ellas podrían ser: los factores culturales relacionados con la percepción del dolor y la percepción del riesgo de enfermedad, los factores sociales, como la situación en la que se encuentra la mujer cuando aparecen los síntomas, la dependencia de parientes u otras personas para el traslado al hospital, los factores psicológicos, como la depresión o la soledad emocional o la presencia de enfermedades como la diabetes (que puede asociarse con alteraciones en la percepción de la isquemia). Todas estas razones pueden producir que las mujeres, al llegar más tarde al hospital, lo hagan en unas condiciones desfavorables tanto para la efectividad del tratamiento trombolítico como para la eficacia de los tratamientos de revascularización quirúrgica, que a su vez condicionan un peor pronóstico a corto plazo. Las situaciones anteriormente citadas son difícilmente analizables desde una perspectiva epidemiológica y con técnicas cuantitativas, como se ha realizado en la mayor parte de la bibliografía revisada para este artículo. La controversia respecto a este punto se solucionaría, o se clarificaría, si el enfoque de análisis se realizara de manera cualitativa y desde una perspectiva sociológica y antropológica, aunque si no se tiene en cuenta la perspectiva de género, este tipo de análisis tampoco sería suficiente³².

Diferencias en los factores de riesgo asociados a la cardiopatía isquémica

Tanto los hombres como las mujeres comparten algunos factores de riesgo cardiovascular, mientras que otros difieren en función del sexo y la edad^33-35. En general, se pueden dividir en los factores considerados no modificables -como la edad avanzada, la historia familiar y la predisposición genética- y en los factores potencialmente modificables -como la hipertensión, las dislipemias, el consumo de tabaco, la diabetes, el consumo de alcohol, la obesidad y el sedentarismo-.

Es conocido que el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son considerablemente menos frecuentes en las mujeres (tabla 4). Algunos estudios transversales sobre la prevalencia de la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes realizados en España no muestran unas diferencias relevantes entre sexos en cuanto a la exposición a estos factores. Solamente el sobrepeso y el sedentarismo son más frecuentes en las mujeres españolas (tabla 4).

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos²⁷. Es más prevalente entre los hombres jóvenes o con una edad mediana, y alcanza el pico máximo alrededor de los 70 años para descender a partir de esta edad. La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 75 años alcanza el 80%. A partir de esta edad la HTA es un factor que se asocia con una mayor intensidad a la aparición de CI en las mujeres que en los hombres, y su presencia es mucho más frecuente en las mujeres con CI que en los hombres²⁷.

Dislipemias

Tanto la hipercolesterolemia como los valores altos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos. Sin embargo, estas cifras se mantienen bajas en las mujeres hasta la menopausia y empiezan a aumentar a partir de entonces³⁶. El mismo mecanismo, pero a la inversa, sucede con las lipoproteínas de alta densidad (HDL): los valores son altos hasta la menopausia y disminuyen después de ésta. Las bajas concentraciones de HDL son especialmente patológicas para las mujeres. Algunos estudios³⁷ sugieren que una elevación independiente de los triglicéridos, que no implicaría un aumento del riesgo coronario entre los hombres, tiene un efecto de aumento del riesgo para las mujeres, principalmente cuando se asocia a unas bajas cifras de HDL; sin embargo, otros estudios no corroboran estos resultados³⁸.

Diabetes mellitus

La prevalencia de la diabetes mellitus es similar en hombres y mujeres de una edad mediana. Sin embargo, el riesgo de desarrollar CI, o específicamente un IAM, es mucho mayor en las mujeres diabéticas respecto a los hombres diabéticos, y el pronóstico es peor que en los hombres^39,40. El IAM en mujeres diabéticas puede presentarse a una edad más temprana que en el resto. Tanto el riesgo de reinfarto como el de insuficiencia cardíaca también están aumentados en presencia de esta afección. Las mujeres que padecen diabetes también tienen un riesgo más elevado de presentar episodios de IAM sin la presencia de dolor anginoso⁴¹.

Algunos estudios sugieren que los valores de colesterol ligados a las HDL (cHDL) son inferiores en las mujeres diabéticas que en los hombres diabéticos; este factor puede explicar el mayor riesgo para la enfermedad en el sexo femenino⁴². Este riesgo, aumentado por el hecho de ser diabético, es independiente de otros factores, como la hipertensión, la obesidad o las dislipemias.

Consumo de tabaco

Numerosos estudios han demostrado desde hace años la relación existente entre el tabaquismo y la CI, admitiéndose en la actualidad que las personas fumadoras tienen un riesgo de presentar una CI 2-4 veces superior que las no fumadoras⁴¹. Varios estudios señalan que el tabaquismo es el principal factor de riesgo de IAM, tanto para las mujeres como para los hombres de mediana edad, aunque la reducción de la edad de aparición del IAM es más drástica en ellas. Se estima que en las mujeres menores de 50 años, la incidencia de CI es mayoritariamente atribuible al tabaco⁴².

A pesar de ello, los estudios específicos sobre la relación entre el tabaco y determinadas afecciones en la mujer son todavía insuficientes y, a veces, poco concluyentes. Así, en cuanto a la mortalidad, algunos estudios han encontrado que las mujeres presentaban menor riesgo que los hombres^44-46, mientras que otros han descrito un riesgo similar^47,48. Sin embargo, Prescott et al⁴⁹ describieron recientemente que una vez ajustado por el tipo de inhalación, las mujeres presentan un mayor riesgo de CI que los hombres y una relación dosis-respuesta más acusada.

En cuanto al abandono del tabaco, la experiencia de otros países indica que, al menos a largo plazo, presenta cifras parecidas entre ambos sexos⁵⁰. Sin embargo, las mujeres presentan una mayor tendencia a ganar peso cuando abandonan el tabaco y una peor tolerancia de la abstinencia durante los períodos premenstruales^51,52, lo que hace pensar que precisan abordajes diferentes. Por otro lado, se ha demostrado que los factores relacionados con el apoyo social determinan de una manera considerable el éxito del abandono del tabaco en la mujer⁵².

Obesidad y sedentarismo

La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo que se asocian sobre todo a las mujeres. Por un lado, por su constitución física y hormonal, y también por la socialización que estimula más la práctica de ejercicio físico entre los niños. Algunos estudios⁵³ han sugerido que la distribución abdominal de la grasa estaría asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres en las que el índice cintura/cadera es superior a 0,8, seguramente porque esta circunstancia está asociada a otros factores de riesgo, como en el síndrome X metabólico.

Respecto al sedentarismo, las mujeres que realizan un ejercicio físico moderado presentan un mejor perfil lipídico, glucémico y de presión arterial que las que no realizan ningún tipo de ejercicio⁵⁴, y que este efecto es, en parte, el resultado de la actividad física reciente⁵⁵. Algunos estudios destacan la importancia del ejercicio físico en el aumento de las HDL, que a su vez son cardioprotectoras, y en una disminución de las varias partículas de las LDL, incluso cuando hay mínimos cambios en el peso corporal⁵⁶.

Factores psicosociales

Las relaciones entre factores psicosociales y la CI han sido especialmente estudiadas. Los primeros ensayos señalaron que la personalidad de tipo A y la hostilidad reprimida serían factores independientes asociados al desarrollo de la CI tanto en hombres como en mujeres. Concretamente, estas características se asociarían con la aparición de angina en las mujeres y con la aparición tanto de angina como de IAM en los hombres⁵⁷.

A finales de los años setenta, Karasek⁵⁸ introdujo su modelo conceptual de demanda-control para explicar las relaciones entre salud mental (tensión) y trabajo. Este autor y Theorell han señalado que, además de estos ejes, es importante tener en cuenta otros aspectos, como la capacidad de decisión y de utilización de habilidades, o sea, las influencias del entorno psicosocial del trabajo^59,60. Las desigualdades en el mercado laboral, determinadas por el género, hacen que las mujeres estén más expuestas a trabajos más monótonos y estresantes y con bajas recompensas⁶¹. En nuestro medio, Artazcoz et al⁶² encontraron unos peores indicadores de salud entre las mujeres trabajadoras en los servicios de limpieza. Estudios más recientes indican evidencias de relación causal entre la depresión, el aislamiento social y la falta de apoyo social y la CI^63-65; en cambio, no han encontrado que exista este patrón de efecto causal entre la CI y la personalidad tipo A, la hostilidad y los factores estresores atribuidos al trabajo.

Probablemente, la socialización y los roles de género han determinado que las mujeres sean más sensibles a los factores psicosociales que los hombres; entre estos factores se citan las reacciones al estrés físico y mental, las relaciones familiares y las satisfacciones e insatisfacciones cotidianas. Las mujeres también padecen más frecuentemente que los hombres aislamiento social y depresión, que además se han estudiado como factores de riesgo independientes para la CI. Sin embargo, Weidner y Cain⁶⁶ han encontrado que las mujeres tienen una mayor capacidad para afrontar eventos estresantes, que a su vez sería un factor cardioprotector.

Conclusiones

En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto para las mujeres como para los hombres. La CI es la enfermedad que contribuye con el porcentaje más alto de esta mortalidad. Sin embargo, la CI sigue siendo considerada por buena parte de la población como una «enfermedad de hombres».

Es ampliamente conocido el hecho de que la CI se presente más tardíamente en las mujeres⁶⁸, y que las características y manifestaciones clínicas de la CI son diferentes entre mujeres y hombres. En un reciente editorial de la revista Circulation, Borzak y Weaver⁶⁹ apuntaban las áreas de la bibliografía en que hay acuerdo y desacuerdo respecto a la investigación sobre la CI en las mujeres. Existe consenso en que las mujeres con CI son más mayores y presentan más comorbilidad que los hombres (diabetes, fallo cardíaco e hipertensión), las complicaciones del IAM y de la trombólisis son más frecuentes entre ellas y, por último, los análisis multivariantes explican algunas de las diferencias en el tratamiento y el pronóstico. En cambio, hay divergencia en relación a la mayor mortalidad de las mujeres después del ajuste por comorbilidad, y sobre si el uso de trombólisis y la utilización de procedimientos (cateterismos, revascularización) es similar o menor para las mujeres. En nuestro medio, Pérez et al⁹ ya señalaban que la curva de incidencia aumenta gradualmente con la edad, mientras que para las mujeres se nota un aumento brusco a partir de los 55 años.

Los datos iniciales del estudio de Framingham¹, que indicaban que la mayoría de las mujeres que cursaban inicialmente con angina de pecho rara vez evolucionaban a IAM, fueron interpretados erróneamente como un indicativo de mejor prognóstico de la CI en las mujeres. Sin embargo, a partir de la publicación de los datos del Registro CASS, se ha podido tener una visión más completa de los síndromes de dolor torácico en la mujer⁷⁰. En una revisión crítica de este tema⁷¹, Wenger evidencia 2 importantes premisas: a) para muchas mujeres, la etiología del dolor torácico, clínicamente indiferenciable de la angina, no se debe a la obstrucción aterosclerótica significativa de las arterias coronarias, y para establecer esta etiología, además de historia clínica hacen falta pruebas diagnósticas objetivas, y b) mientras el pronóstico de muchas mujeres con dolor torácico puede ser benigno, las mujeres en las que este dolor refleja una cardiopatía aterosclerótica coronaria tienen una evolución menos favorable que la de los hombres en una situación semejante.

En el IAM las mujeres cursan con más síntomas atípicos (el cuadro típico es el inicialmente descrito para los hombres) u otros síntomas, como los digestivos. Tanto la comorbilidad (hipertensión y diabetes) como la edad más tardía aumentan la probabilidad de un IAM silente o no identificado y de los posibles beneficios del tratamiento o de intervenciones tempranas⁷¹. Pocos estudios han intentado evaluar las razones y profundizar sobre los motivos por los que las mujeres presentan un mayor retraso en la búsqueda de asistencia médica en presencia de una CI. Además de las dificultades en reconocer los síntomas, que muchas veces no son los descritos como típicos, probablemente hay factores ligados a la socialización y a los papeles que desempeñan las mujeres en la sociedad, determinados por el género.

La CI es un proceso multifactorial y hay evidencias de que está relacionada con determinados factores de riesgo, como la hipertensión, las dislipemias, la diabetes mellitus, el consumo de tabaco o el sedentarismo. Asimismo, estos factores de riesgo pueden actuar de manera diferente entre mujeres y hombres, lo que señala la importancia de establecer pautas de actuación preventiva y terapéutica diferentes según el sexo y con perspectiva de género.

Las situaciones citadas son difícilmente analizables tan sólo desde una perspectiva de epidemiología clásica y con técnicas cuantitativas. Los aspectos diferenciales de la CI estarían mejor abordados si el enfoque de análisis se realizara también de manera cualitativa y desde la interdisciplinariedad del género. La epidemiología social está haciendo importantes avances en este sentido, pero aún queda mucho trabajo por delante para la plena integración de este marco conceptual en la práctica clínica.

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