La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios: 

del dicho al hecho

Anna García-Altés
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona. España.

Correspondencia: Anna García-Altés. Fundación Instituto de Investigación en Servicio de Salud.
Correo electrónico: annagarcía@post.harvard.edu

Recibido: 30 de enero de 2004.
Aceptado: 16 de abril de 2004.

Editores de la serie: Joan MV Pons y Xavier Castells, con la colaboración de la Red IRYSS (Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios).

Introducción

Está ampliamente aceptada la creencia de que los avances tecnológicos han sido uno de los determinantes más importantes del crecimiento del gasto sanitario en las últimas décadas¹. De hecho, uno de los principales factores causantes del crecimiento del gasto sanitario y de la prestación sanitaria media se encuentra en el impacto de la tecnología en el mercado sanitario. La evidencia científica disponible indica que se está produciendo un aumento en la utilización de todos los procedimientos para todas las edades². Es decir, el aumento en el gasto sanitario se relaciona con la intensidad de los recursos por persona, factor que no es ajeno a la gestión sanitaria y que no es consecuencia de que la población esté cada vez más envejecida³. Estudios de descomposición del crecimiento del gasto realizados en Estados Unidos muestran resultados parecidos⁴.

En este contexto, la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es un instrumento atractivo para ayudar a la toma de decisiones sobre la inclusión de avances tecnológicos en los sistemas sanitarios. La ETS es un proceso de análisis estructurado y sistemático, basado en la evidencia científica, que puede proporcionar información sobre la eficacia, seguridad, efectividad, idoneidad y eficiencia de la adopción, difusión y utilización de tecnologías médicas, nuevas o establecidas, en condiciones clínicas específicas y en contextos sanitarios concretos⁵. La ETS provee información sintetizada y de la más alta calidad científica sobre los efectos y los costes de las tecnologías, enmarcándose en la línea de la atención sanitaria basada en la evidencia. En este artículo, entenderemos por tecnología médica los equipos, dispositivos, fármacos, procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación en la atención sanitaria⁵.

Ahora bien, hay un salto entre los resultados de la ETS y la toma de decisiones. Entre estos dos elementos hay todo un sinfín de condicionantes y factores -provenientes tanto de la propia ETS como del entorno en el que se toman las decisiones y de los actores del sistema- que influyen en que los resultados de la ETS se lleven a cabo.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos biomédica PubMed, usando como palabras clave health, technology, assessment y policy, en el período 1964-2004. Se revisaron las referencias seleccionadas, así como la bibliografía adicional y la literatura gris identificada a partir de las referencias que trataban de temas relacionados con la práctica de la ETS.

Los estudios más generales identificados tratan de aspectos metodológicos y de aplicabilidad de la ETS. Los artículos más específicos tratan de problemáticas concretas en organizaciones de ETS, principalmente el National Institute for Clinical Excellence (NICE), organización que por su relevancia y visibilidad es fuente de análisis continuo. Los resultados se presentan de manera descriptiva y se hace un análisis de los estudios agrupados por los principales problemas que encuentra la ETS en la práctica, apuntándose algunas soluciones. A modo de discusión se describe el impacto de la ETS en la toma de decisiones en la realidad cotidiana y se sugirieren posibles vías de avance.

Resultados y discusión

Estandarización del proceso de evaluación

Típicamente, el proceso de ETS incluye: a) la identificación y priorización de las tecnologías a evaluar; b) la búsqueda, revisión, síntesis y producción de evidencia científica; c) el análisis del contexto, incluyendo análisis de la efectividad, eficiencia y equidad, y de los aspectos legales de la aplicación de la tecnología en un contexto específico; d) la elaboración de recomendaciones de política sanitaria, y e) la diseminación y el análisis del impacto⁵.

Dado que se trata de un proceso estándar y comúnmente aceptado, sería razonable pensar que organizaciones comparables -en términos de su financiación, su misión y el papel que tienen dentro del sistema sanitario- tuviesen procesos de evaluación parecidos en cuanto al tipo de tecnologías evaluadas y los métodos usados. Sin embargo, un estudio reciente indica que hay diferencias entre organizaciones en la razón por la que se realiza la evaluación, el tipo de enfermedad para el que se indica la tecnología, el tipo de tecnología evaluada, la función de la tecnología, su novedad, los métodos de evaluación usados y las recomendaciones alcanzadas⁶.

En particular, las diferencias en las tecnologías que son evaluadas por cada organización no corresponden a las características epidemiológicas de los respectivos países. Un ejemplo sería la Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA), que en el período 1999-2001 evaluó en su mayoría fármacos e intervenciones para el tratamiento de enfermedades mentales, cuando la incidencia de enfermedades mentales en Canadá no es más alta que en otros países comparables. Por otra parte, muy pocas evaluaciones se dirigen a enfermedades de los sistemas circulatorio y respiratorio, que son causas principales de mortalidad en los países desarrollados. De modo parecido, los tipos de tecnologías difieren según organizaciones. Por ejemplo, en ese mismo período, el Veterans Administration-Technology Assessment Program (VATAP) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) evaluaron principalmente aparatos, mientras que el NICE y la CCOHTA evaluaron sobre todo fármacos, por razones no aparentes⁶.

Descripción de la misión de la organización

En el caso del NICE, el proceso de evaluación está directamente relacionado con los procesos de política sanitaria: las tecnologías son recomendadas en función de la evidencia sobre efectividad y coste-efectividad, de manera conjunta con consideraciones sociales, y la opinión de grupos de pacientes, profesionales sanitarios y expertos clínicos. En la mayoría de los países, sin embargo, la evaluación de tecnologías no está directamente relacionada con los procesos de toma de decisiones⁷. Sea cual sea el caso, los criterios mediante los cuales se decide que se recomienda una tecnología han de ser explícitos, así como también debería ser explícito cómo se actuará en caso de que la evidencia científica no sea concluyente. De lo contrario, se podría acabar financiando tecnologías con una efectividad y una relación coste-efectividad marginales, detrás de las cuales haya importantes grupos de especialidades médicas y compañías farmacéuticas, mientras que quedarían descartadas tecnologías claramente efectivas o coste-efectivas pero sin grupos de interés que las respalden⁸.

De hecho, el NICE ha sido criticado por su falta de claridad a la hora de expresar cómo se alcanzan las recomendaciones sobre el uso de las tecnologías y su impacto -y quién lo controla- en el National Health Service (NHS)⁹. Un ejemplo es el de la Sociedad de Esclerosis Múltiple del Reino Unido, que expresó su discrepancia con el proceso de toma de decisiones del NICE¹⁰. Las críticas reflejaban cómo los grupos de pacientes ven la evaluación económica y su uso en la asignación de recursos. Algunas de las críticas estaban relacionadas con incertidumbres legítimas, como la falta de un debate abierto sobre el nivel a partir del cual las tecnologías era consideradas coste-efectivas, o cuales son los costes relevantes en la evaluación¹¹.

Priorización de tecnologías

La priorización de tecnologías a evaluar es una de las piezas fundamentales de las organizaciones de ETS, aunque la realidad nos muestra que las organizaciones están generalmente faltas de procesos explícitos de priorización⁶. La razón por la que se realiza la evaluación de una determinada tecnología está asociada a la misión de la organización y su papel en el sistema sanitario: para las organizaciones que están muy vinculadas a la toma de decisiones (p. ej., VATAP), la razón suele ser la incertidumbre sobre la eficacia o eficiencia de la tecnología; para organizaciones con procesos de evaluación muy sistemáticos (p. ej., NICE), el proceso de evaluación empieza con la identificación y priorización de tecnologías⁶.

Generalmente, la incertidumbre en relación con el valor de una tecnología de los organismos planificadores y financiadores es la razón para la evaluación. Sin embargo, hay poca información sobre métodos explícitos y cuantitativos para informar en el proceso de priorización. Algunos de los criterios podrían ser la carga de la enfermedad, la incertidumbre sobre la efectividad y el coste-efectividad de la tecnología y los beneficios potenciales del impacto de la evaluación. La evidencia científica informará a quienes deciden sobre cada uno de estos criterios y deberá ser complementada con discusiones sobre los valores éticos y políticos a tener en cuenta¹². El enfoque que se utilice estará influido por los objetivos del programa para el cual se establezcan prioridades, los recursos disponibles, los tipos de tecnologías incluidas en el programa, el tipo de organización que realiza la priorización o la distribución de responsabilidades entre las organizaciones involucradas¹³.

En el caso del NICE, se seleccionan las tecnologías a evaluar basándose en el beneficio de salud para la población, el impacto en otras políticas relacionadas (p. ej., reducción de las desigualdades de salud), el impacto en los recursos del NHS y el valor añadido por el hecho de hacer una recomendación nacional¹⁴. En Israel, por ejemplo, se establecieron equipos ad hoc para evaluar la seguridad clínica, la eficacia y la efectividad de nuevas tecnologías haciendo análisis de necesidades y de coste-efectividad, y se estableció un conjunto de criterios para permitir su evaluación¹⁵. En Holanda, a pesar de haber diversos actores en el tema, que no están coordinados y que usan criterios distintos¹⁶, la apreciación de la importancia del problema ha estimulado algunas experiencias pioneras en establecimiento de prioridades en las que se han utilizado criterios sociales conjuntamente con criterios científicos. Estos criterios sociales incluyen la carga de la enfermedad, la incertidumbre sobre la efectividad y el coste-efectividad de la intervención, los beneficios potenciales y el impacto de la evaluación¹⁷. Otra herramienta recientemente desarrollada y que podría ser de utilidad es el program budgeting and marginal analysis, metodología que permite tener en cuenta evidencias de distintas fuentes, datos locales para identificar áreas prioritarias, así como el origen de los recursos económicos necesarios¹⁸. En el Estado español, Osteba -el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco- ha desarrollado un sistema de priorización de tecnologías a evaluar basándose en el sistema usado en el Institute of Medicine¹⁹. En este caso, un grupo multisdisciplinario, mediante técnicas de consenso prioriza las tecnologías a evaluar según su variabilidad, la carga de la enfermedad, su prevalencia, la posibilidad de cambio si se realiza una evaluación en los resultados clínicos, en temas éticos y legales y en costes y, finalmente, la carga de la enfermedad en términos de costes. La Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) tiene un sistema parecido para priorizar los temas que conforman su convocatoria bienal de ayudas a la investigación²⁰.

Claridad en la presentación de los resultados

Algunas investigaciones han identificado varios temas relevantes para la diseminación de los resultados de ETS, como las barreras al cambio, la oportunidad en el tiempo, la particularización de los resultados a grupos diana y la credibilidad del mensajero y del mensaje²¹. Algunas evidencias sugieren que la simple difusión de información no es suficiente para promover la aplicación de los resultados de la investigación en la práctica clínica, y que es necesario incluir representantes de los distintos actores del sistema sanitario en la elaboración de las recomendaciones para aumentar su aceptabilidad²¹. Además, se dispone de muy pocas evidencias sobre la efectividad de la diseminación de resultados en grupos como los ciudadanos, los políticos o los medios de comunicación²¹. La participación de clínicos, ya sea como revisores de la literatura, asesores o revisores, aumenta la aceptabilidad de los informes de evaluación, y mejora así su impacto. La industria reclama también participar en el proceso y tener derecho a apelar el resultado en caso de que sea desfavorable²². La inclusión, siempre que sea posible, de consideraciones sociales, éticas, preferencias de los pacientes, opiniones de profesionales y estimaciones de consumo de recursos sanitarios ayudaría a reducir la distancia existente entre las recomendaciones de los informes de evaluación y la práctica clínica en condiciones reales²³. La adecuación de los resultados de los procesos de ETS a los distintos interlocutores facilitaría su difusión: comunicaciones breves y con conclusiones claras para los responsables, informes metodológicos para los investigadores, informes divulgativos para la población general, etc.²⁴.

Un problema añadido es que son muchas las ocasiones en las que las conclusiones de los informes de evaluación son ambiguas. Este hecho ocurre especialmente en el caso de organizaciones cuyos resultados no son vinculantes, que tienden a hacer comentarios generales en lugar de proporcionar recomendaciones claras⁶. La falta de claridad en el mensaje final que un informe de evaluación quiere transmitir es uno de los principales problemas en la diseminación de resultados de los procesos de evaluación y dificulta la incorporación de los resultados de la ETS en la toma de decisiones²⁵.

Aunque desde un punto de vista teórico, la ETS es una práctica multidisciplinaria, la práctica indica que los valores sociales y éticos o los aspectos psicológicos derivados del uso de la tecnología raras veces se incluyen en las evaluaciones⁶. Una posible causa es que la práctica de la ETS está sesgada hacia sus orígenes y bases metodológicas de investigación médica y evidencia científica. La investigación cualitativa desempeña un papel importante en pos de estos valores, y puede ser considerada como una fuente adicional de evidencia científica en la evaluación de tecnologías²⁶. De hecho, los valores con los que se está priorizando las tecnologías en la práctica podrán no coincidir con los valores que se usaría si se tuviera en cuenta las preferencias d e la sociedad²⁷.

El NICE reconoce que sus decisiones tienen 2 componentes: factores técnicos y valores sociales. Los valores sociales provienen de la población general, a través de consejos de ciudadanos, que tienen el papel de aconsejar sobre cómo varía el umbral de coste-efectividad a partir del cual se considera a las tecnologías eficientes en función de las características de los pacientes. Si los consejos de ciudadanos han de proporcionar juicios sociales valiosos, éstos han de considerar temas acotados, de valor social, y tener una guía sobre qué es y qué no es relevante para contestar lo que se les pregunta. La principal precaución en este caso es que las preguntas deben ser claras y dirigidas, para minimizar las ambigüedades²⁸, dando tiempo y oportunidad de reflexionar a los participantes²⁹. De otra forma, todos los recursos, esfuerzos y tiempo invertidos en estas iniciativas estarán perdidos²⁸.

Inclusión de consideraciones de coste-efectividad

A pesar de que es uno de los factores que incluye la ETS y de que tiene muchísimo sentido cuando se consideran decisiones de asignación de recursos de una sociedad, no todas las organizaciones realizan estudios de evaluación económica de las tecnologías sanitarias. Las organizaciones difieren también en la medida que incluyen consideraciones de coste-efectividad, ya sea a través de revisiones de estudios o de estudios de evaluación económica originales. Sólo el NICE y la CCOHTA usan de manera regular estudios de evaluación económica en sus evaluaciones⁸.

En algunos lugares, sin embargo, se requiere que las compañías farmacéuticas prueben la eficiencia de sus productos antes de su financiación con fondos públicos, como es el caso de Australia³⁰ y Ontario³¹, lo que está haciendo variar las prácticas de investigación de las compañías farmacéuticas y la adición de un esfuerzo extra a los métodos de evaluación económica usados³². Aunque esto no sea igual en otros lugares, sí que todas las organizaciones de ETS proponen estudiar la eficiencia de las tecnologías, y todos los sistemas sanitarios apoyan la introducción de tecnologías sanitarias eficientes. Dejando aparte temas metodológicos, en la práctica, los problemas son varios. El primero, la falta de evidencia científica sobre los costes o los efectos de la tecnología. Esto es frecuente cuando se trata de tecnologías sanitarias nuevas, para las cuales no se dispone de evidencia científica a largo plazo. De hecho, la evaluación de tecnologías emergentes tiene particularidades y problemáticas propias, en comparación con tecnologías más establecidas y existentes^33,34. Hay técnicas analíticas novedosas para valorar la suficiencia de la información que tienen en cuenta la información disponible, así como los beneficios y los costes de buscar información adicional^35-37. El segundo, la falta de un umbral explícito a partir del cual se considera eficientes a las tecnologías. En Estados Unidos y Canadá se considera aceptable una tecnología con un coste por AVAC de menos de 50.000 dólares, e inaceptable si es de más de 100.000³⁸. El NICE, que está exento de un valor explícito, asume un valor implícito en sus recomendaciones de 30.000 libras por AVAC³⁹. En España, también sin un valor explícito, se considera una tecnología eficiente cuando la sociedad está dispuesta a pagar hasta 30.000 euros por AVAC⁴⁰. Estos valores son muy importantes puesto que pueden conformar la asignación de recursos en sanidad, tanto en el ámbito clínico como político, tanto más cuanto más transparente y legítimo sea el proceso⁴¹.

Aumento de la coordinación

En una encuesta realizada recientemente a responsables de organizaciones internacionales dedicadas a la ETS, los resultados mostraban que, si bien hay aspectos metodológicos comunes, sería aconsejable desarrollar enfoques metodológicos estándar con tal de reducir la redundancia de esfuerzo, evitar la repetición y asegurar la oportunidad en el tiempo⁴².

La coordinación de las organizaciones es básica para evitar posibles duplicaciones. La evaluación de tecnologías, con todo lo que ello incluye (búsqueda de información, revisión de la bibliografía, evaluación económica, difusión de resultados, etc.) consume muchos recursos. Si bien hay partes del proceso que son específicas (costes, efectividad, consideraciones sociales, legales y éticas), las partes de revisión y síntesis de la información son transferibles a otros contextos. El papel de la National Network of Agencies for Health Technology Assessment y, a escala local, el Consejo Interterritorial⁴³ es importante con el objetivo de no repetir evaluaciones que hayan sido realizadas por otros investigadores en cualquier otro país. En cualquier caso, el crecimiento en número e importancia de las agencias de evaluación supone una oportunidad única para la colaboración internacional, compartiendo métodos, coordinando informes y diseminando resultados⁴⁴.

Un caso interesante es el de la agencia canadiense de evaluación, la CCOHTA, que tiene entre sus mandatos el de coordinar las distintas organizaciones de evaluación regionales que hay en Canadá. Aunque éste es uno de los aspectos más criticados de la organización por su escaso desempeño, tiene en marcha iniciativas interesantes. Una de ellas está constituida por los brokers de información, unos intermediarios entre las agencias de evaluación y los responsables que facilitan la comunicación entre los agentes del sistema⁴⁵.

Hasta marzo de 2001, el NICE había evaluado un total de 22 tecnologías, recomendando en contra de su uso en 3 -con un cambio de opinión en una de ellas-, con un coste neto de la organización de entre 200 y 250 millones de libras³⁹. En sus recomendaciones siempre se hacía referencia a beneficios clínicos, pero sólo se hacía alusión a conceptos de coste-efectividad en la mitad de los casos. La crítica que se hace al NICE actualmente es que decir que sí a todo no tiene sentido o, en otras palabras, tiene un alto coste de oportunidad, y que debería desarrollarse algún mecanismo políticamente aceptable para evitar gastar el dinero de los contribuyentes en tecnologías costosas, faltas de una razón coste-efectividad incremental demostrable^8,46. De lo contrario, tecnologías nuevas y a veces ineficientes continuarán aumentando la diferencia entre las expectativas del público y la disposición a pagar por la sanidad⁸.

El NICE es visto por los profesionales como una organización que realiza evaluaciones de alta calidad y recomendaciones de manera centralizada. Sin embargo, surgen preocupaciones sobre su influencia en el establecimiento de prioridades en el ámbito local, y sobre cómo afrontar la demanda de las tecnologías evaluadas y aprobadas⁴⁷, a menos que las recomendaciones del NICE se acompañen de los recursos necesarios para cubrir las nuevas tecnologías⁴⁸. Como resultado, el impacto del NICE es incierto, tanto en lo que se refiere a consumo de recursos como en una provisión de servicios más equitativa geográficamente, uno de los objetivos principaples que el NICE quería alcanzar⁴⁹. Que la institución alcance el impacto que se propone y pase ella misma el test del coste-efectividad dependen básicamente de que sus recomendaciones se apliquen en la práctica³².

De hecho, hay muy pocos análisis del impacto de la ETS, posiblemente por las dificultades metodológicas y prácticas de un análisis de estas características. Uno de los trabajos, realizado en Canadá, mostró que casi todas las recomendaciones de los informes de evaluación se habían traducido en políticas sanitarias, y que los estudios de minimización de costes habían supuesto ahorros importantes para el sistema⁵⁰. La AATRM conoce el impacto de algunas de sus decisiones: cambios en el sistema de pago en cirugía ambulatoria, modificaciones en el marco regulador en oxigenoterapia domiciliaria y cambios en la adopción de los contrastes de baja osmolaridad con la aplicación de una estrategia selectiva que permite ahorrar costes⁴³.

La OMS ha realizado recientemente una evaluación formal del NICE⁵¹. Aunque la valoración global ha sido muy buena, se puede destacar algunos aspectos, como el conflicto entre la transparencia en la toma de decisiones y el uso de datos confidenciales procedentes de la industria, el umbral de coste-efectividad a partir del cual se considera eficientes a las tecnologías, y la articulación formal de los valores sociales que se usan en conjunción con la evidencia científica³⁹. La evaluación de la OMS se centró mucho en el proceso, con lo que la evaluación del valor práctico de la organización y su impacto quedan para un próximo análisis⁵². En cualquier caso, los temas apuntados como críticas coinciden con los expuestos en este trabajo y son destacados por otros investigadores como aspectos mejorables de las organizaciones de ETS.

Aunque hay ejemplos puntuales para ilustrar el impacto de la ETS en políticas de cobertura y reembolso (como, por ejemplo, el caso de los implantes cocleares en el Reino Unido, Suiza, Países Bajos, Alemania y Cataluña, o el caso de la cobertura de las angioplastias coronarias percutáneas transluminales en Cataluña), no hay evidencia del uso sistemático de la ETS en las estructuras de toma de decisiones en Europa⁵³. Algunas de las hipótesis son la falta de acceso, ya que este tipo de información no llega a las publicaciones científicas sino que se publica en la literatura gris, la complejidad de los informes de ETS, la calidad de la información, la ausencia de aplicaciones reales o el enfoque limitado⁷. En Estados Unidos, los hospitales, las HMO y las aseguradoras están usando cada vez más la ETS, aunque con desigual sofisticación, principalmente cuando consideran la cobertura de tecnologías caras o controvertidas, usándola como un instrumento de control de un gasto creciente^54-56 y con un interés cada vez mayor en las actividades de coordinación⁵⁷.

En el ámbito europeo, el aumento de la visibilidad y el uso de la ETS pasa por intensificar la coordinación⁵⁸. Los retos estratégicos son los de pasar de evaluar tecnologías clínicas a evaluar aspectos organizativos y de provisión de servicios, y por evaluar las implicaciones de las tecnologías en la equidad de la provisión⁵⁹ y mejorar su aplicabilidad en la toma de decisiones⁶⁰. En el caso particular del NICE, dadas su experiencia y su trayectoria, tiene la oportunidad de reorientarse hacia otras áreas poco tratadas hasta la actualidad, y con posibilidades de ahorrar costes al NHS, como actividades preventivas, intervención precoz e integración de cuidados⁶¹, la evaluación de la organización y provisión de servicios⁶² o la evaluación de tecnologías actualmente en uso que puede que no sean coste-efectivas^63,64.

Para muchos, la razón de ser de la ETS es su función explícita en la toma de decisiones, aunque esto no está exento de problemas. Uno de ellos es que las organizaciones de ETS deben proporcionar recomendaciones con independencia de la calidad de la tecnología, con el error que esto pueda conllevar. Además, el uso de ETS requiere una cierta consistencia en relación con el umbral de coste-efectividad usado en las recomendaciones⁶⁵. Finalmente, las decisiones implicarán un compromiso entre la evidencia científica y otras consideraciones, como las presiones políticas, los recursos disponibles y la opinión de los pacientes.

Todo parece indicar que en la ETS, el futuro inmediato pasa por la explicitación de los procesos de evaluación y la clara inclusión de ésta en la toma de decisiones, con todo lo que ello supone de priorización de tecnologías, de establecimiento de límites en cuanto a consumo de recursos económicos y vinculación con los procesos políticos^66,67. El reto para la comunidad investigadora es proporcionar a los responsables y los usuarios un mejor entendimiento de las circunstancias en las que la tecnología añade valor⁴⁹. El reto para aseguradores y planificadores es establecer los incentivos para un mejor uso de la tecnología⁶⁸. El reto para los responsables es mantener la transparencia del proceso.

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