Comparación entre encuestas telefónicas y encuestas

«cara a cara» domiciliarias en la estimación de hábitos de salud

y prácticas preventivas

Iñaki Galán^a / Fernando Rodríguez-Artalejo^b / Belén Zorrilla^a
aServicio de Epidemiología. Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid.
^bDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

Correspondencia: Iñaki Galán Labaca. Servicio de epidemiología. Instituto de Salud Pública.
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Julián Camarillo 4. 28037 Madrid. España.
Correo electrónico: iñaki.galan@madrid.org

(Telephone versus face-to-face household interviews in the assessment of health behaviors and preventive practices)

Introducción

La realización de estudios y encuestas de salud mediante entrevistas telefónicas ha aumentado rápidamente en los últimos 20 años. Aunque el principal atractivo de las entrevistas telefónicas es disponer de estimaciones poblacionales más rápidas y baratas que mediante entrevistas «cara a cara» domiciliarias, tiene también otras ventajas: es más fácil entrevistar a personas de zonas residenciales con grandes controles de seguridad o de áreas de gran inseguridad ciudadana, en las que el acceso físico a la vivienda es complicado; se puede supervisar y controlar desde la unidad central de teléfonos cada uno de los pasos del trabajo de campo, y es posible, con las técnicas de muestreo adecuadas, minimizar o incluso evitar el efecto de diseño. Las principales limitaciones de esta técnica pueden ser: carecer de muestras representativas de la población general, debido a que la cobertura telefónica no es universal, y una tasa de respuesta inferior a la de la entrevista «cara a cara»^1-4.

Las entrevistas telefónicas están ampliamente extendidas y se utilizan en el estudio de numerosos campos de la investigación sanitaria^5-12. Sin embargo, su desarrollo en encuestas de salud a la población general es menos frecuente. Canadá es el país que con mayor frecuencia utiliza esta metodología en estudios de base poblacional. En Europa, Suiza, Islandia y Francia disponen también de encuestas de salud por entrevista telefónica^13,14. En Estados Unidos, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), puesto en marcha en la década de los ochenta e implantado en todos los estados desde 1994, es un referente de la utilización de esta metodología con la realización actual de 200.000 entrevistas anuales¹⁵.

En la Comunidad de Madrid, siguiendo como modelo el BRFSS, se puso en marcha en 1995 el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT) con el objetivo de medir de forma continua la distribución y las características de los principales factores de riesgo para la salud relacionados con el comportamiento. Este sistema se ha desarrollado para establecer prioridades, formular estrategias de prevención y promoción de la salud y evaluar los resultados de las intervenciones¹⁶. Su metodología se basa en encuestas por entrevista telefónica.

Diferentes estudios han comparado las entrevistas telefónicas con las realizadas «cara a cara» y, en general, los resultados muestran estimaciones muy similares, con una tendencia a la reducción de las diferencias entre ambos métodos en los trabajos más recientes¹⁷. En España, hay una escasa experiencia en la realización de encuestas o estudios de salud con entrevistas telefónicas, tal vez porque la cobertura telefónica no ha sido lo suficientemente elevada hasta años recientes, e incluso todavía hay grandes diferencias por regiones¹⁸. Además, los resultados de la comparación de ambos métodos de entrevista pueden variar entre países según el grado de cultura cívica, seguridad ciudadana, tipo de población diana, tendencia a vivir solo o acompañado, tamaño de los hogares y las tasas habituales de respuesta en las entrevistas domiciliarias, que son tradicionalmente bajas en los países mediterráneos en comparación con los del norte de Europa.

El objetivo de este estudio es conocer si las estimaciones realizadas con ambos métodos de entrevista son similares. Sus resultados permitirán analizar con mayor rigor la eficacia de la metodología utilizada en el SIVFRENT, y servirán también para valorar mejor la utilidad de la entrevista telefónica en la investigación en salud pública en España.

Diseño de estudio

Comparación de los resultados de un mismo cuestionario administrado entre enero de 1999 y mayo de 2000 a 2 muestras independientes de población de 18 a 64 años residentes en el municipio de Madrid. El cuestionario inquiere sobre factores de riesgo para la salud asociados al comportamiento y la realización de prácticas preventivas. En una muestra, la información se obtuvo por entrevista telefónica y en la otra, por entrevista «cara a cara» en los domicilios. Se utilizó el mismo equipo de formación y metodología en el entrenamiento de los encuestadores para las 2 muestras.

Muestra de la entrevista telefónica

Es la muestra del SIVFRENT, sistema que aporta información continua sobre los estilos de vida y prácticas preventivas en la población de 18 a 64 años de la Comunidad de Madrid. Para este estudio se utilizaron sólo los datos del municipio de Madrid. La selección muestral se realizó a partir del directorio de hogares con telefonía fija. Hubo 2 etapas de muestreo: en primer lugar se seleccionó aleatoriamente el número de teléfono por muestreo estratificado según el ámbito geográfico, y una vez contactado el hogar, se seleccionó al individuo, en 6 estratos de sexo y edad, según un procedimiento generado aleatoriamente por ordenador. Se establecieron cuotas de sexo y edad proporcionales a la distribución de la población para facilitar su representatividad. Si el número de teléfono no era contactado en un primer intento, se remarcaba un mínimo de 20 veces en diferentes franjas horarias y días. En el caso de una negativa a colaborar, no se seleccionaba a otras personas en ese hogar. Las entrevistas fueron distribuidas mensualmente durante el período de estudio. El tamaño muestral fue de 2.456 personas.

La información fue obtenida a través de un sistema CATI (Computer Assisted Telephone Interviewing), que emplea un sistema interactivo mediante ordenador para llevar a cabo la selección muestral, mostrar en pantalla el cuestionario y facilitar el control o supervisión del trabajo de campo¹⁹. Este sistema reduce la variabilidad entre entrevistadores y elimina fallos de registro debidos a saltos o filtros entre las preguntas²⁰.

Muestra de la entrevista «cara a cara» domiciliaria

La fuente de información para la selección muestral fue el padrón municipal, y se incluyó a individuos de 18-64 años. El diseño fue estratificado por distritos municipales, sexo y edad. El tamaño muestral fue de 1.284 personas. A cada persona seleccionada se le envió previamente una carta para incentivar la participación, y se concertó la entrevista mediante una cita cuando fue posible. En caso de que no hubiera contacto, se acudió al domicilio un mínimo de 3 ocasiones en distintos días y diferentes franjas horarias. Si finalmente se confirmaba la ausencia de contacto o la negativa a realizar la entrevista, la persona era sustituida por otra del mismo estrato (ámbito geográfico, sexo y edad). El desarrollo de esta encuesta se hizo con el único fin de comparar sus resultados con los del SIVFRENT. Las entrevistas fueron distribuidas mensualmente durante el mismo período que la encuesta telefónica.

Variables de estudio

Estudiamos 28 variables relacionadas con la antropometría, la actividad física, el consumo de alimentos, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, las prácticas preventivas y la accidentabilidad. La definición de las variables se basó en la información autodeclarada por el entrevistado: peso y talla, a partir de los cuales se calculó el índice de masa corporal (IMC); sedentarismo en la actividad habitual (estar sentado la mayor parte de la actividad laboral o habitual); sedentarismo en el tiempo libre (no realizar actividades de intensidad moderada o superior al menos 3 veces por semana durante 30 min cada vez), estimado por la frecuencia y tiempo de realización durante las últimas 2 semanas de diferentes actividades clasificadas según su intensidad; consumo de alimentos estimado mediante un recuerdo del día anterior; proporción de fumadores diarios, que incluye a las personas que han fumado más de 100 cigarrillos y fuman diariamente en la actualidad; fumadores excesivos (fumadores con consumo de más de 20 cigarrillos al día); proporción de abandono del consumo de tabaco (ex fumadores dividido entre los ex fumadores y fumadores); bebedores habituales (consumo de alguna bebida alcohólica a la semana durante el último mes); bebedores de riesgo (ingesta de ≥ 50 ml diarios de alcohol puro en varones y ≥ 30 ml en mujeres) estimado sobre el recuerdo del consumo de alcohol de la última semana; consumo excesivo en una misma ocasión (ingesta de ≥ 80 ml de alcohol puro en un corto período, p. ej., durante una tarde o una noche, en varones y ≥ 60 ml en mujeres); medición de la presión arterial y del colesterol hace menos de 2 años; presión arterial y colesterol elevados; realización de citologías y mamografías en las mujeres en los últimos 4 años; haber tenido algún accidente que requiriera atención sanitaria en los últimos 12 meses.

Análisis

Los resultados de ambas encuestas fueron comparados por sexo y edad, a través de las diferencias relativas, calculadas como el cociente entre los resultados de la encuesta telefónica respecto a los de la encuesta domiciliaria menos 1 y expresado en porcentaje. Además, las diferencias absolutas de proporciones fueron examinadas con el test exacto de Fisher cuando se contrastaban variables con 2 categorías y con el test de la χ² para más de 2. En las variables continuas (peso y estatura) se utilizó el test de la t de Student previa transformación logarítmica de las variables. Dado el elevado número de comparaciones, la significación estadística se estableció en p < 0,01²². Se construyeron modelos de regresión logística múltiple no condicional para ajustar la influencia de las variables sociodemográficas en las comparaciones. La variable dependiente fue cada una de las 26 variables cualitativas indicativas de factores de riesgo y prácticas preventivas, y las independientes fueron el método de entrevista, el sexo, la edad, el nivel educativo y la clase social. Para este análisis, en las variables peso y estatura (continuas) se utilizaron modelos de regresión lineal.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la tasa de respuesta. La tasa de cooperación se definió como el número de entrevistas completas dividido por el número de entrevistas completas más incompletas más el número de entrevistas no realizadas (negativas) con identificación del contacto²³. También estimamos la tasa de respuesta, medida como el número de entrevistas completas dividido por el número de entrevistas completas más incompletas más el número de entrevistas no realizadas, incluidas las negativas y los no contactos²³.

En la encuesta telefónica, de los 2.456 teléfonos inicialmente seleccionados, en el 5,0% no fue posible establecer comunicación y en el 26,8% hubo negativa del hogar sin identificación del contacto, es decir, negativa previa a la selección del individuo. En la encuesta «cara a cara» domiciliaria, el 22,2% de las 1.284 personas seleccionadas en la muestra no fue localizable.

Al considerar las características demográficas de los participantes se producen algunas diferencias entre las muestras (tabla 2). En ambos métodos de entrevista, el sexo, la edad y la clase social estimada por la ocupación tienen una distribución similar, pero en la telefónica, el nivel de estudios es ligeramente superior, con mayor proporción de sujetos con estudios secundarios o universitarios (p < 0,001).

Figura 1. Prevalencia e intervalos de confianza del 95% de factores de riesgo del comportamiento y prácticas preventivas según
método de entrevista.

Figura 2. Diferencias relativas entre los factores de riesgo del comportamiento y prácticas preventivas de la encuesta telefónica
respecto a la encuesta «cara a cara» domiciliaria.

Los datos de consumo de alimentos en las últimas 24 h fueron similares en ambas encuestas: 8 de los 10 alimentos presentaron variaciones < 10%, y 2 entre el 10 y el 20% (fig. 2). Para estos 2 alimentos, consumo de verduras y legumbres, se observó una frecuencia más alta en la encuesta «cara a cara» (p < 0,001). Las mujeres consumieron más verdura (p < 0,001) y huevos (p < 0,01) en la encuesta domiciliaria, y los varones más legumbres (p < 0,01) (tabla 3). Por edad, sólo se observó una diferencia estadísticamente significativa, con un mayor consumo de verdura en la encuesta «cara a cara» en la población más joven (p < 0,01) (tabla 4).

Los 3 indicadores de consumo de tabaco fueron más frecuentes en la encuesta telefónica que en la domiciliaria, aunque estas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en el abandono del consumo. Las diferencias relativas oscilaron alrededor del 15% para la proporción de fumadores diarios y de fumadores con consumo excesivo, y del 36,7% en la proporción de abandono del tabaco (p < 0,01) (fig. 2).

En el consumo de alcohol no se observaron diferencias significativas. Sin embargo, la proporción de bebedores habituales y el consumo excesivo en una misma ocasión fue ligeramente superior en la encuesta telefónica (incremento relativo del 7,6 y del 17,4%), y la proporción de bebedores de riesgo, en la domiciliaria (incremento del 14,9%). Esta misma distribución se observó en varones y mujeres (tabla 3) y en los grupos de 18-29 y 30-44 años (tabla 4).

En los indicadores de prácticas preventivas y en la prevalencia de presión arterial o colesterol elevados se observaron las estimaciones más homogéneas. En todos ellos, las variaciones relativas fueron < 10% (fig. 2). La única diferencia estad& iacute;sticamente significativa se observó en la medición del colesterol, donde el 81,7% de las personas entrevistadas telefónicamente se había realizado una medición hacía menos de 2 años frente al 75,2% de los entrevistados «cara a cara» en el domicilio (p < 0,01) (tabla 3). Estas diferencias se encontraron principalmente en los varones (tabla 3) y en el grupo de edad más joven (tabla 4). Asimismo, se observó una mayor frecuencia de medición de la presión arterial en la encuesta telefónica en el grupo de 18-29 años (p < 0,01).

Finalmente, la comparación respecto a la accidentabilidad no mostró diferencias importantes (< 20%), variando la dirección en los distintos grupos de edad y sexo (tablas 3 y 4).

Discusión

Este estudio muestra que la prevalencia de diversos factores de riesgo para la salud relacionados con el comportamiento y las prácticas preventivas es similar cuando los datos se obtienen por encuesta con entrevista telefónica domiciliaria y con entrevista «cara a cara» en el domicilio.

Con el incremento de los estudios basados en encuestas telefónicas ha habido una persistente preocupación acerca de la comparabilidad de los datos frente a la entrevista «cara a cara» y las consecuencias de la exclusión de los hogares sin teléfono, debido al sesgo que se puede producir ya que sus miembros pueden diferir en sus características sociales y demográficas². En la región de Madrid, según datos de 2001, el 94,8% de la población de 18 a 65 años disponía de teléfono en el hogar¹⁸. Por otro lado, al analizar los datos del censo de 1991, a pesar de que las personas sin teléfono tenían un nivel educativo y una condición socioeconómica ligeramente inferior, teniendo en cuenta el escaso porcentaje de población sin teléfono y la magnitud de las diferencias, las distribuciones del total de la población y la de la población con teléfono apenas diferían²⁴.

Otra fuente potencial de sesgos de selección es que, en general, las encuestas telefónicas tienen menor tasa de respuesta que las que se realizan «cara a cara»². En nuestro estudio encontramos, por una parte, una mayor tasa de ausencia de contactos en la encuesta telefónica que en la domiciliaria, algo que cabía esperar ya que en esta última, la selección del individuo se realiza directamente a partir del padrón municipal, mientras que en la telefónica tiene un filtro previo, que es la selección del hogar. Conviene mencionar que entre las negativas de hogares también estarán incluidos aquellos cuya composición corresponde exclusivamente a personas > 64 años (alrededor del 20% del total de hogares²⁵) y que no forman parte de la población objeto de nuestro estudio. Esta circunstancia, unida a que las personas de edad más avanzada tienen una mayor probabilidad de no participación²⁶, provoca que la tasa de ausencia de contacto de la encuesta telefónica esté sobredimensionada. Sin embargo, la encuesta telefónica en nuestro trabajo logró un mayor grado de cooperación, al contrario de lo observado en general en la bibliografía¹⁷. Quizá al tratarse de un gran municipio urbano pueda producirse un mayor recelo a la hora de permitir la entrada en el domicilio de una persona extraña, circunstancia que se evitaría con la entrevista telefónica.

El mayor nivel educativo observado en la encuesta telefónica ocurre en gran parte de las investigaciones que emplean este método^27-30. Sin embargo, los datos que aporta el nivel de instrucción del padrón municipal de 1996 muestran que el 6,4% de los residentes en este municipio no tenía estudios primarios, lo que sitúa esta proporción en el intermedio de lo observado en ambas encuestas (4,6% en la telefónica y 9,6% en la domiciliaria); por ello, es difícil valorar el grado de desviación, máxime teniendo en cuenta la elevada proporción de ausencia de respuesta individual en la encuesta domiciliaria. Aun así, la magnitud de las diferencias del nivel de estudios no es muy importante.

De forma global, 19 de las 28 variables mostraron una variación relativa < 10%, en 8 las diferencias se encontraron entre el 10 y el 20% y sólo 1 superó el 20%. De todas las comparaciones, sólo 4 fueron estadísticamente significativas (p < 0,01).

Al analizar estas diferencias por apartados observamos que los valores antropométricos muestran resultados muy similares en ambas encuestas. Hasta donde conocemos, la única referencia en la que se comparan la estatura y el peso mediante ambos métodos de encuestas es el estudio sobre factores de riesgo cardiovascular de McPhillips et al⁶. Los autores de dicho estudio, dirigido a una población de 18-64 años, observaron, al igual que nosotros, un mínimo aumento no significativo en la encuesta domiciliaria respecto a la estatura media, pero un promedio de peso considerablemente inferior. Ello hizo que al relacionar ambos valores, la proporción de personas obesas fuese inferior que en la encuesta «cara a cara».

Cuando la comparamos con la encuesta «cara a cara», la entrevista telefónica subestima la prevalencia de sedentarismo en el tiempo libre, de forma similar y en parecida magnitud a lo observado por McPhillips et al⁶. Sin embargo, Donovan et al²⁸ no observaron diferencias entre ambos métodos en una población de 16-69 años de Nueva Zelanda. Esta menor frecuencia de sedentarismo en tiempo libre en nuestro estudio es coherente con la menor obesidad y el mayor sedentarismo en la actividad laboral o habitual, porque este último se correlaciona de forma inversa con el sedentarismo en el tiempo libre.

El consumo de alimentos en las últimas 24 h muestra resultados comparables en ambos métodos, a excepción de la menor frecuencia de ingesta de verduras y legumbres en la encuesta telefónica. Donovan et al²⁸ no observaron diferencias en el consumo de fruta o verdura durante la última semana. Si exceptuamos estos alimentos, nuestros datos coinciden con los de numerosos estudios en los que se ha confirmado que las entrevistas telefónicas producen resultados comparables a los de otros métodos de encuesta. En concreto, la técnica de recuerdo de 24 h ha sido utilizada con éxito, al igual que los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos en encuestas telefónicas^7,31-34.

Ninguno de los 3 indicadores de consumo de alcohol muestra diferencias significativas. En los datos globales y para varones y mujeres, la proporción de bebedores habituales y con consumo excesivo fue ligeramente más frecuente en la muestra telefónica, mientras que, por el contrario, fue inferior en la proporción de bebedores de riesgo. Aquilino¹⁰ observó en la encuesta telefónica una subestimación en el consumo de alcohol durante los últimos 30 días, al igual que Donovan et al²⁸ en un trabajo más reciente. Sin embargo, otros investigadores³⁷ no encontraron diferencias. Por otra parte, Midanik et al³⁸ observaron que la asociación entre el consumo de alcohol y la mayor frecuencia de efectos negativos sobre la salud y el medio social y económico era superior en los entrevistados telefónicamente que en los participantes en una encuesta domiciliaria.

Respecto a la realización de prácticas preventivas, no se han observado grandes diferencias en la medición de la presión arterial en un los distintos estratos de sexo y edad. Algo más importante es el aumento de la medición del colesterol que se produce en los varones a través de la encuesta telefónica, especialmente en el grupo de edad más joven. No encontramos explicación a esta diferencia y tampoco disponemos de referencias con las que comparar estos resultados. Además, la prevalencia autodeclarada de hipertensión arterial o hipercolesterolemia es idéntica en ambas técnicas de encuesta. Estas observaciones concuerdan con lo descrito por Jackson et al³⁵, en el caso de la presión arterial, y Mc Phillips et al⁶, que obtienen una frecuencia muy parecida de estos 2 parámetros basados en la cuestión: «¿Alguna vez un médico le ha comunicado que tiene la presión arterial o el colesterol elevados?». Por otro lado, la realización de citologías y mamografías hace menos de 5 años es también similar en ambas encuestas. Por último, no se observan grandes discrepancias en la ocurrencia de accidentes en los últimos 12 meses, y las desviaciones no se distribuyeron con un patrón claro.

Se ha realizado un especial esfuerzo por asegurar en el diseño la comparabilidad de los 2 métodos de encuesta. En ambas muestras se ha buscado minimizar la ausencia de respuesta y se ha utilizado una conducción de la entrevista similar (p. ej., no se enseñaron cartones para facilitar la lectura de las categorías de respuesta en la encuesta «cara a cara») con entrevistadores formados por el mismo equipo de trabajo. A pesar de estos esfuerzos, tal y como plantea Biemer³⁹, la estimación del efecto puro del método de entrevista requeriría un diseño experimental en la misma muestra y el ajuste de las variables con influencia sobre los resultados de cada método de entrevista y el orden de realización de dichos métodos, lo que en la práctica es casi inviable.

El coste global de la entrevista telefónica ha sido la mitad que el de la encuesta «cara a cara» domiciliaria, lo que ha producido un ahorro económico en el rango propuesto por otros autores que ronda el 20-50% del coste de las entrevistas domiciliarias^29,40.

Como conclusión, la utilización de la encuesta telefónica produce estimaciones comparables a las obtenidas mediante la encuesta «cara a cara» domiciliaria en el estudio de los factores de riesgo asociados al comportamiento y la realización de prácticas preventivas. La reducción de los costes económicos, además de la mayor flexibilidad y rapidez de ejecución, hace de esta metodología una técnica eficiente para su utilización en sistemas de vigilancia como el SIVFRENT, en ámbitos geográficos con una elevada cobertura telefónica.

Agradecimientos

A Miguel de la Fuente por sus comentarios a una versión previa de este trabajo. Asimismo, agradecemos al Departamento de Estadística del Ayuntamiento de Madrid que nos haya facilitado la selección muestral de la encuesta domiciliaria «cara a cara».

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