Población con cobertura pública o doble cobertura

de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia?

Josep Fusté / Elisa Séculi / Pilar Brugulat / Antonia Medina / Salvi Juncà 
Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España

Correspondencia: Josep Fusté Sugrañes. Àrea Sanitària. Divisió d'Atenció Primària. Servei Catlà de la Salut.
Travessera de les Corts, 131, Edif. Olímpia. 08028 Barcelona. España.
Correo electrónico: jfuste@catsalut.net

Introducción

En Cataluña, históricamente ha habido una fuerte implantación del aseguramiento privado. En la actualidad, el sistema sanitario público cubre la casi totalidad de la población. Aparte de la cobertura universal, cerca del 25% de la población tiene además suscrita una póliza con entidades de aseguramiento libre (ESL), que agrupan entidades mercantiles y mutuas de previsión social, cuyos ingresos por primas ascendieron a 635 millones de euros en el año 2002¹. En España, la proporción de personas con cobertura sanitaria privada, concertada individualmente o través de la empresa, es inferior a la de Cataluña, y se sitúa en el 10,3%².

La doble cobertura (DC) es un hecho relevante en el sistema sanitario catalán, que permite la utilización de los servicios públicos y, a la vez, los que ofrecen las ESL según las preferencias y necesidades de los usuarios en cada momento, por lo que la cobertura privada actúa como suplementaria de la pública³. La DC es importante tanto para los servicios sanitarios privados, que pueden tener una clientela y una gran cantidad de recursos económicos garantizados, como para los servicios públicos, que ven así aligerada su carga asistencial⁴.

El objetivo de este trabajo es conocer las diferencias en las características socioeconómicas, el estado de salud, la utilización de servicios y la satisfacción entre la población que dispone únicamente de aseguramiento sanitario público y la que tiene doble cobertura de aseguramiento mediante la afiliación adicional voluntaria a entidades mercantiles y mutuas de previsión social.

Métodos

La información procede de la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) 2002⁵. Se seleccionó a 8.400 personas, representativas de la población no institucionalizada residente en Cataluña, mediante un diseño muestral llevado a cabo en 2 etapas. Para cada una de las 8 regiones sanitarias de Cataluña se escogieron, en primer lugar, los municipios y, posteriormente, en cada uno de ellos, las personas objeto de la entrevista. Para este trabajo se han seleccionado los casos de personas que tenían cobertura de servicios sanitarios públicos (8.329), entre los cuales se han distinguido los que también tenían cobertura por ESL. No se han incluido los 53 individuos que declararon estar afiliados a una mutua obligatoria y no tener cobertura de servicios sanitarios públicos. Para la comparación se ha utilizado la prueba de la χ ² y se han analizado las distribuciones porcentuales para las distintas variables: edad, sexo, nivel de estudios, clase social⁶, autopercepción del estado de salud, enfermedades crónicas, discapacidades y nivel de satisfacción con la última visita. Se han estimado las odds ratio (OR) mediante un modelo de regresión logística múltiple⁷.

Resultados

El 99,2% de la población manifiesta tener derecho a la asistencia sanitaria pública y el 24,7% declara estar además afiliada a una ESL. Entre la población que tiene únicamente cobertura pública (CUP) el 48,1% son varones y el 51,9%, mujeres, y entre la población con DC el 50,6% son varones y el 49,4%, mujeres. En cuanto a la edad, en la población con DC se observa una mayor proporción de los grupos entre 15 y 64 años, mientras que a partir de esa edad se invierten las proporciones y aparecen las diferencias más relevantes (tabla 1). El 48,2% de la población con DC tiene estudios de bachillerato, formación profesional o universitaria, mientras que en la población con CUP este nivel de estudios corresponde al 28,2%. En relación con la clase social según la ocupación, las clases más favorecidas (I, II y III) representan el 65,0% en la población con DC, y en la población con CUP sólo el 36,5%. El porcentaje de población que declara que su estado de salud percibido es excelente, muy bueno o bueno es superior en el grup DC (tabla 1). La prevalencia declarada de trastornos crónicos (fig. 1) es superior en el grupo con CUP para la hipertensión arterial, la artrosis, el dolor de espalda, las varices, la bronquitis crónica y la diabetes mellitus, así como para las discapacidades estudiadas (fig. 2). El 53,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, ± 2,3) de la población con DC declara un consumo de alcohol moderado, y en el grupo con CUP esta proporción es del 44,2% (IC del 95%, ± 1,3). La población con DC manifiesta ser sedentaria o mínimamente activa en un 35,2% (IC del 95%, ± 2,3) frente al 40,0% (IC del 95%, ± 1,3) de la población con CUP.

Figura 2. Población que tiene únicamente cobertura pública (CUP) y la que tiene doble cobertura (DC) de aseguramiento sanitario,
según las discapacidades más frecuentemente declaradas (Encuesta de Salud de Cataluña 2002).

En cuanto a la utilización de servicios medida según el porcentaje de población que ha sido visitada en el último año, la proporción de personas mayores de 14 años que han acudido el último año al médico general es superior en el grupo CUP. En cambio, la proporción de personas visitadas el último año por médicos especialistas es, en general, superior en la población con DC, donde destacan las diferencias respecto a odontología, oftalmología y ginecología. La proporción de mujeres mayores de 14 años que han acudido al ginecólogo el último año es del 59,0% en el grupo DC y del 41,8% en el grupo CUP.

La ESCA incluye una serie de preguntas más detalladas sobre la utilización de servicios sanitarios (referidas a haber sido visitado en los últimos 15 días). El porcentaje de personas que han acudido a algún profesional sanitario los últimos 15 días no muestra diferencias estadísticamente significativas (CUP, 18,9% [IC del 95%, ± 1,0]; DC, 19,6% [IC del 95%, ± 1,7]); en cambio, se observan ciertas diferencias según el tipo de profesional: en el grupo CUP el 65,0% de las personas visitadas los últimos 15 días corresponde a la atención primaria (medicina general, pediatría y enfermería), mientras que en el grupo DC, el 51,1% corresponde a la atención especializada (fig. 3). En cuanto a la adscripción del profesional al que se ha acudido en la última visita, éste pertenecía a los servicios sanitarios públicos en el 86,8% de los casos del grupo CUP y en el 42,9% del grupo DC.

El porcentaje de personas satisfechas o muy satisfechas con la última visita es superior en el grupo con DC en relación con el trato profesional, el tiempo de espera y los trámites burocráticos (tabla 2). A pesar de que las diferencias no son estadísticamente significativas cuando analizamos la satisfacción con la última visita si ésta se ha producido en los servicios sanitarios públicos, el procentaje de personas muy satisfechas o satisfechas también es superior en el grupo DC. En cuanto a la última hospitalización no aparecen diferencias significativas (tabla 2).

Sobre la utilización de los servicios se ha aplicado el análisis multivariado, para constrastar si la variable DC, respecto a CUP, se comportaba como factor explicativo de la utilización de servicios ajustada por edad, clase social y estado de salud percibido. Para ello, se han escogido como variables dependientes el haber sido visitado o no en los últimos 12 meses por el médico general y, en el caso de las mujeres, el ginecólogo, al ser 2 tipos de consultas en las que se han encontrado diferencias significativas entre los grupos CUP y DC en el análisis bivariado. La variable DC se muestra significativa, con una OR de 0,81 respecto a haber sido visitado por el médico general. En el caso de la visita al ginecólogo, la OR para DC es de 1,76 (tabla 3).

Discusión

Al comparar los resultados, en cuanto a la afiliación a una ESL, con los obtenidos en la ESCA del año 1994⁸ (el 20,9% disponía de DC) se observa un incremento estadísticamente significativo de la población que dispone de DC.

El análisis de los datos de la ESCA 2002 muestra perfiles sociodemográficos y de salud diferentes entre las poblaciones con CUP y con DC. La población con DC se caracteriza por ser más joven, tener un nivel de estudios más elevado, pertenecer a clases sociales más favorecidas, declarar mejor percepción del estado de salud y menos enfermedades crónicas y discapacidades.

Los resultados obtenidos muestran similitudes respecto a otros trabajos. Se ha descrito una asociación positiva entre un nivel de estudios más alto y/o niveles de renta elevados y una mayor probabilidad de contratar un seguro privado^9-12. En relación con el estado de salud, se argumenta que un mayor riesgo de enfermar aumenta la probabilidad de tener únicamente un seguro público, ya que si la expectativa de utilización es elevada, dado un mismo nivel de renta, los usuarios se acogen a este tipo de seguro, entre otras razones porque no hay selección de prestaciones¹³. En nuestro ámbito éste podría ser el caso de las personas de mayor edad que disponen sólo de CUP. Cabe considerar también que el aumento de las primas que a menudo practican las aseguradoras privadas al incrementarse la edad y/o la morbilidad es un importante factor para decidir abandonar el aseguramiento privado. Otro enfoque en relación con el coste de las primas estaría relacionado con la denominada «selección adversa», según la cual los usuarios que contratan seguros privados serán probablemente una muestra sesgada (adversa) de la población compuesta principalmente por individuos de alto riesgo, ya que los de bajo riesgo dejan el seguro porque la prima media es más costosa de la que correspondería a su propia prima, considerando el probable bajo consumo de este grupo³. Este fenómeno no se observa en nuestro trabajo, ya que la población con DC declara mejor estado de salud que la que sólo dispone de CUP.

En relación con la utilización de los servicios sanitarios, se constata un patrón diferente entre los grupos estudiados que no es significativo en las tasas de utilización, pero sí en el tipo de profesional al que se ha acudido, con una mayor preferencia hacia la atención especializada en el grupo con DC. Este hecho puede estar condicionado por las diferentes características de la oferta y los circuitos de acceso a los profesionales, ya que los usuarios que disponen de seguro sanitario privado pueden fácilmente acudir a un médico especialista sin autorización del médico general ni lista de espera, mientras que en la asistencia pública es necesario, en la mayoría de los casos, realizar una visita previa al médico general. También se ha constatado el hecho de que tener DC no condiciona significativamente la probabilidad de haber sido visitado por algún profesional sanitario, pero sí se asocia con una mayor probabilidad de haber sido visitado por algún especialista¹⁰. En la Encuesta Nacional de Salud de España de 1997, para la población con CUP se halló que la probabilidad de visitar al médico general era 2,9 veces mayor que visitar al especialista, mientras que en la población con DC la razón fue de 1,4 visitas al médico general por cada visita realizada al especialista¹².

La sustitución entre atención primaria y especializada puede interpretarse de distinto modo. Si bien podría ser indicativo de niveles más eficientes de resolución en la atención primaria en el grupo con CUP, también podría estar relacionado con la posible falta de cobertura de ciertas necesidades^14,15, como la atención odontológica, con una cartera limitada en la atención sanitaria pública, o por una mayor inducción de la demanda de atención especializada en el grupo con DC. En relación con la atención especializada en el ámbito público, a pesar de la opinión de que ésta es de alta calidad en los centros hospitalarios, los ciudadanos valoran negativamente la atención especializada de los centros que prestan únicamente atención ambulatoria¹⁶.

La satisfacción con la última visita es ligeramente superior en el grupo con DC, con diferencias significativas respecto al tiempo de espera, el trato profesional y los trámites burocráticos. Estos aspectos, junto con la capacidad de elección, son los señalados por diversos autores como los componentes de calidad que diferenciarían los servicios privados de los públicos^3,9,16 y actuarían como incentivo para suscribir pólizas de seguros privados, sobre todo en los grupos de población que suelen exigir una satisfacción más inmediata a sus demandas.

Agradecimientos

A Marisol Rodríguez, por los comentarios y aportaciones a este trabajo.

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