Aspectos epidemiológicos de las mordeduras caninas

Jorge Palacio^a / Marta León^a / Sylvia García-Belenguer^b
aDepartamento de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud.
Universidad Cardenal Herrera-CEU. Moncada. Valencia. España.
^bDepartamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.

Recibido: 27 de noviembre de 2003.
Aceptado: 18 de junio de 2004.

Introducción

Por otra parte, el número de mascotas, y en concreto el de perros, va en aumento^2,3. Según estudios realizados en distintos países, los perros son los responsables del 60-95% de todas las mordeduras^4-8. Este hecho sitúa a las mordeduras caninas entre los 12 accidentes principales que causan lesiones en las personas⁹.

Hay estudios epidemiológicos que reflejan un aumento de estos incidentes durante los últimos años. Este aumento puede deberse en parte a que la población es más consciente del problema, por lo que se produce un incremento en el número de casos declarados y, por otra parte, a que el número de mascotas haya aumentando⁴.

Las principales consecuencias que se derivan de las mordeduras de perros son las lesiones y cicatrices producidas por las agresiones, la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas, como la rabia, la pasteurelosis, el tétanos y otras infecciones secundarias, las secuelas psicológicas, las incapacidades, los costes económicos derivados de los tratamientos médicos y psicológicos, las bajas laborales, el control de animales y, la más importante de todas, la muerte de la víctima, ya sea causada directamente por las lesiones producidas a causa de la agresión o por alguna de las enfermedades transmitidas a través de la mordedura^4,6,8,10.

Si bien es cierto que las mordeduras caninas se han producido desde que el hombre interacciona con el perro, actualmente, y debido a una serie de sucesos con desenlace fatal en estos últimos años, se han convertido en un tema de gran actualidad que requiere un estudio detenido para conocer realmente la incidencia de este problema sobre la población, así como los factores de riesgo implicados y los pasos previos esenciales para poder realizar una auténtica labor de prevención que disminuya estos accidentes. La mayor parte de los estudios epidemiológicos están realizados en países de nuestro entorno y se centran sobre todo en los aspectos relacionados con la persona agredida. En su mayor parte, las reseñas de los animales agresores y las circunstancias bajo las que se produce el episodio son los campos menos detallados. Por otra parte, los episodios en los que hay un desenlace fatal y finalizan con la muerte de la persona son los más completos. Según la American Veterinary Medical Association (AVMA), es necesaria una declaración precisa y completa de las mordeduras caninas que ayuden a plantear programas de prevención¹¹.

En España, tan sólo hay algunos estudios preliminares en los que se abordan ciertos factores de riesgo^5,7,12,13, pero hasta la fecha no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos completos, por lo que los datos que se exponen en la presente revisión corresponden mayoritariamente a otros países.

El objetivo del presente artículo es revisar la información disponible en cuanto a la incidencia y los principales factores de riesgo implicados en un problema de salud pública como son las mordeduras caninas.

Fuentes de datos e incidencia

En muchos de los estudios revisados, la información sobre las mordeduras caninas se obtiene principalmente de los organismos sanitarios implicados (centros de salud, hospitales, departamentos de salud pública, servicios veterinarios, etc.)^{2,4,6-8,10,12-19}. Generalmente, en los sistemas de notificación obligatoria de mordeduras, los servicios veterinarios deben localizar al animal agresor y someterlo a un período de observación tras la mordedura². La información también puede provenir de los centros que administran los tratamientos postexposición a la rabia^2,5, los centros de control animal²⁰, las encuestas realizadas a la población en colegios, las clínicas veterinarias o la calle^2,21,22, la policía y los juzgados si se interpone una demanda¹⁵, las aseguradoras, y las noticias que aparecen en los diferentes medios de comunicación.

Sobre la incidencia de las mordeduras caninas, la bibliografía revisada es bastante variable. En la tabla 1 se muestran las incidencias declaradas según los países por distintos autores y años de estudio^{2,4-7,10,12,15,17,19,22-26}.

Aunque es infrecuente, las mordeduras de perros representan una causa de mortalidad que no debe despreciarse por el impacto social que suponen, y porque afectan principalmente a niños. El número de muertes por mordeduras de perros se mantiene constante con los años, lo que supone entre 15 y 18 muertes al año en Estados Unidos^14,16,27.

Respecto a la atención sanitaria, se ha estimado que ésta es necesaria en 17 de cada 100 personas mordidas por perros en Estados Unidos²². Alrededor de una tercera parte de las personas mordidas sufren restricción en su actividad diaria, como la pérdida de clases en niños o jornadas laborales en adultos. Las lesiones producidas por mordeduras de perros suponen aproximadamente entre un 0,3 y un 3% de las visitas a los servicios de urgencias^6,26,28. En Nueva Zelanda, se ha descrito un aumento constante en la hospitalización debida a mordeduras, que ha llegado a triplicarse durante los 10 años de estudio (1979-1988)²⁹.

Con respecto a los costes económicos, el gasto anual en relación con los tratamientos administrados oscila según los años entre 30 y 102,4 millones de dólares en Estados Unidos²⁸. En el estudio realizado en Málaga, los costes directos e indirectos de unas 80 mordeduras se estimaban en un total de 78.130 euros/año¹².

A pesar de todos estos datos, la incidencia real de las mordeduras de perros no se conoce exactamente, y se estima que es mucho más alta que la declarada^4,8,15,17,21 (incluso algunos autores consideran que la cifra real es 100 veces más alta que la declarada²). Igualmente, las mordeduras mortales también están subestimadas¹⁴. En la tabla 2 se recogen los principales motivos que explicarían esta discordancia entre la incidencia real y la notificada.

Según la AVMA, los datos que un sistema de declaración de mordeduras debe recoger incluye las características generales del episodio agresivo, las características de la víctima y la información detallada sobre el animal agresor, así como las circunstancias bajo las que ocurre la agresión según la víctima, el propietario y los testigos. De igual manera, hay que incluir información sobre la lesión originada y las actuaciones posteriores con el animal¹¹.

Así, la información revisada en este artículo se ha agrupado en 3 apartados: características de la víctima, características del perro y contexto en el que se produce el incidente.

Generalmente, este apartado es el mejor documentado en la bibliografía. En él se incluyen datos referentes a la edad, el sexo, la profesión, la localización y la gravedad de las heridas y los tratamientos recibidos.

Las principales víctimas de las mordeduras caninas son los niños^{4,20,22,24,30-32}. Los tramos de edad más afectados varían según los estudios entre 0-15^4,18, < 6³³, 5-9^34,35, 7-12²¹ y 7-9 años¹⁰. En España, los estudios realizados muestran datos similares a los encontrados en la bibliografía, y los niños menores de 14 años presentan un riesgo 4 veces mayor de ser mordidos que el resto de los grupos de edad⁷. Las principales víctimas de las mordeduras de perros con desenlace mortal son igualmente los niños, sobre todo los más pequeños. La tasa de muerte en neonatos y bebés es significativamente superior a la de los adultos^14,16. También son frecuentes las muertes de personas muy mayores. Esto posiblemente se produce por la dificultad de defenderse y las características generales de estos grupos de edad^14,16,34.

La alta incidencia de las mordeduras en niños podría explicarse por la curiosidad y la inexperiencia que éstos presentan, por el hecho de que tienen más tendencia a estar más tiempo fuera de su casa, jugar en las calles y los parques donde están menos controlados y tienen la posibilidad de tener un mayor contacto con los animales⁴. Los niños más pequeños pueden ser más vulnerables a ser mordidos debido a su limitada experiencia, habilidad y capacidad de defensa frente al ataque de un perro³⁶. Tienden más a abrazar a los perros, coger su cara y su cabeza, lo que puede provocar respuestas agresivas por desafiar inadvertidamente al perro o irrumpir en su territorio³⁷. Los niños no saben reconocer las señales que preceden a un ataque. Estas señales consisten en determinadas posturas corporales y expresiones faciales, como gruñidos, retracción de belfos, mirada fija, orejas y cola erguidas, entre otras^37,38.

Hay que educar a los niños sobre cómo comportarse con los perros e informar a los padres, sobre todo de los niños recién nacidos y los bebés, sobre la importancia del control de todas las interacciones de los niños con los perros^39,40. Los primeros días tras la llegada de un bebé a casa son críticos, y es muy importante supervisar la actitud del perro con el niño, no dejándolos solos en ningún momento¹⁴. De hecho, la mayor parte de las muertes en neonatos tienen como hecho común la presencia de un niño y un perro solos, sin control por parte de personas adultas⁴⁰.

A pesar de estos datos, parece que el hecho de que un niño sea mordido por un perro no interfiere en su simpatía hacia estos animales. Las fobias de los niños hacia los perros tienen su origen, generalmente, en las fobias que también sienten las madres hacia estos animales²¹.

Las mordeduras de perros y de animales, en general, incluidas las muertes producidas por éstas, se producen más frecuentemente en los varones, tanto adultos como niños, que en las mujeres^{4,5,10,14,16,18,20,28,32,33}. En un estudio realizado en la provincia de Huesca, el 60% de las víctimas eran varones, con un riesgo 1,4 veces mayor que la población femenina⁷.

El hecho de que los niños sean más frecuentemente mordidos que las niñas se interpreta de distintas maneras en la bibliografía: los niños son educados para correr más riesgos, aprenden a jugar más rudamente, presentan mayor tendencia exploratoria³⁷, son más activos⁴¹ e interaccionan más con los perros durante el juego. Los varones adultos y los niños tienden más a tener perros como mascotas y suelen tener un contacto más estrecho con los perros sueltos²¹.

Se debe señalar que las personas con determinadas profesiones, como carteros y repartidores, constituyen un grupo de población con un riesgo elevado de presentar mordeduras de animales¹⁵. Además de los anteriormente mencionados, el sector veterinario también constituye un grupo profesional con alto riesgo de sufrir mordeduras caninas. En una encuesta realizada a veterinarios de Estados Unidos, un 92,3% manifestó haber sido mordido por perros y un 81% por gatos⁴².

Las regiones anatómicas donde principalmente suelen localizarse las lesiones por mordeduras son los miembros superiores e inferiores; la mayor parte de las víctimas sufren mordeduras en los brazos y las manos^5,7,10,13,20. Frecuentemente, las mordeduras se localizan en el brazo derecho, ya que la víctima intenta defenderse con él. Entre los niños, las mordeduras de perros frecuentemente se localizan en la cabeza, el cuello y la cara^{7,28,33,36,43}. Este hecho se debe principalmente tanto a la pequeña estatura de los niños como al tipo de interacción de éstos dirigida hacia la cabeza del animal^33,41. Además, esta localización suele requerir más una cirugía reconstructiva⁴⁴ o, en casos extremos, tener un desenlace mortal. Las mordeduras de perros familiares predominan en el brazo y la espalda, comparadas con las de perros callejeros o desconocidos, más localizadas en las piernas⁴⁵.

Una de las consecuencias importantes que supone la mordedura de un animal es la tendencia a la infección de la herida. Este riesgo es mayor en las producidas en las manos⁴², si bien es cierto que las mordeduras producidas por la especie canina suelen infectarse con menos frecuencia que las producidas por la especie felina^6,47. La flora aerobia de la piel de la víctima y la flora normal anaerobia de la boca del animal son capaces de inducir infección^30,46. La bacteria más frecuentemente aislada en las heridas producidas por las mordeduras caninas es Pasteurella multocida, que puede ser causante del 50 y el 90% de las infecciones causadas por las mordeduras de perros y gatos, respectivamente⁴⁸.

En cuanto al tratamiento de las heridas provocadas por las mordeduras de perros, éste depende de la gravedad de la lesión pero, en general, engloba una limpieza estricta de la herida, la irrigación a alta presión y un desbridamiento cuidadoso^48,49. Las heridas no infectadas que lo precisen pueden ser suturadas tras el tratamiento prescrito⁴² o después de que se haya resuelto la infección⁴⁹.

La administración de antibióticos se recomienda en las lesiones producidas por gatos, cuando las víctimas acuden para iniciar un tratamiento 8 h después de haber sido mordidas, en las personas que han requerido sutura y son evaluadas por un retraso del cierre de la herida, las heridas en las manos, las heridas profundas que no se pueden tratar mediante la irrigación y el desbridamiento, las personas diabéticas o inmunocomprometidas, y en casos de mordeduras en la cara^48,49. Los antibióticos que se recomiendan tanto en profilaxis como en tratamiento son los siguientes: amoxicilina asociada con ácido clavulánico⁵⁰ y, como alternativa, clindamicina asociada con levofloxacino, o monoterapias a base de moxifloxacino, imipenem o meropenem.

Se debe determinar la historia de inmunización de la rabia del animal agresor y la historia de inmunización de la rabia y el tétanos de la víctima^8,30,48. La administración de la profilaxis postexposición de la rabia depende de la situación epidemiológica del país respecto a esta enfermedad y del grado de exposición al animal sospechoso, y consiste en el tratamiento local de la herida, la inmunización pasiva con inmunoglobulina humana, y/o la inmunización activa con vacunas contra la rabia⁵¹. Dada la situación epidemiológica de la rabia en España, constituye una situación excepcional indicar la inmunización activa o pasiva antirrábica, independientemente de la situación vacunal del animal agresor.

Características del perro agresor

Las características de los perros agresores no suelen estar tan bien documentadas como las relacionadas con las víctimas. Esto puede ser debido a que muchas veces el animal agresor, aun teniendo dueño, no puede ser localizado, a que sea un perro vagabundo o de dueño desconocido, o a que las víctimas no toman los datos del perro, ya que se quedan conformes si el animal está al día en las vacunaciones. También es preciso indicar que en los sistemas de declaración frecuentemente hay una ausencia de un apartado adecuado para los datos del perro agresor, limitándose éste a la raza y a su estado vacunal. Sin embargo, los datos del animal agresor son también relevantes a la hora de establecer programas de prevención frente a las mordeduras caninas.

Con respecto a la edad de los perros agresores, el intervalo es muy amplio y los perros de todas las edades pueden llegar a producir mordeduras^15,20.

Los perros machos no castrados son los más implicados en las mordeduras, incluso las que terminan con la muerte de la víctima^{2,16,20,52-54}. En cuanto a las hembras, hay estudios que sugieren que las no esterilizadas son menos tendentes a morder que las que sí lo están^53,55.

La raza del perro agresor es uno de los aspectos más polémicos que la legislación ha abordado de una forma concreta. Las razas de perros con reputación de comportamiento agresivo, como el pastor alemán^20,31,56, parecen estar frecuentemente implicadas en las mordeduras. Sin embargo, estos datos hay que tomarlos con precaución. Hay que considerar la presencia de estas razas en la población canina y, además, parece que hay predisposición para denunciar generalmente a algunos tipos de razas, incluso si el perro es un cruce o de una raza desconocida. Por ejemplo, para muchas personas «pastor alemán» puede ser cualquier perro grande y de color oscuro³⁷. Otras razas citadas son: Chow-Chow^20,31, Bull Terrier⁴¹, Rottweiler⁵⁷ y ciertos cruces³². Las razas Pit Bull, Rottweiler, Pastor Alemán, Husky, Alaskan Malamute, Akitas, Chow-Chow e híbridos de lobo están relacionadas con la mayoría de ataques con desenlace mortal^3,14,16,58. Es lógico que estas razas sean las causantes de la mayoría de los ataques mortales debido a su gran tamaño y peso. El hecho de que los Pit Bulls constituyan la raza más implicada puede deberse a que son perros de presa que generalmente causan grandes destrozos con sus mordeduras, ya que pueden morder con una fuerza mayor que otros perros⁵⁹; además, no sólo mantienen su mordedura sino que profundizan su diente en el tejido para estabilizar su agarre³⁴. Por otra parte, este tipo de perros, como el resto de los perros de presa, se caracterizan por ataques sin señales previas de agresividad que prevengan a la víctima. Hay que considerar que la atención dirigida hacia estas razas puede llevar a una declaración aumentada de mordeduras de estos perros respecto a otros¹⁴.

Hay variedad de opiniones en los estudios respecto al historial previo de comportamiento agresivo del perro. Hay autores que confirman que los perros implicados han agredido anteriormente alguna vez¹⁶ y otros que es la primera³⁶. Se ha confirmado que aproximadamente la mitad de los perros implicados en ataques mortales tenían una historia previa de agresión. El hecho de que estos porcentajes sean tan elevados lleva a sugerir que los perros con un historial previo de agresión no sean apropiados para convivir en una familia con niños¹⁶.

Contexto en el que se produce la mordedura

Al igual que ocurre con las características de los perros agresores, la descripción de las circunstancias bajo las que se producen las mordeduras constituye otro de los apartados peor detallados y que debería mejorarse considerablemente de cara a reforzar las pautas preventivas.

Parece ser que las mordeduras se dan más frecuentemente en los meses de primavera y verano^{2,4,6-8,10,42,62}. Esta diferencia estacional podría explicarse por el hecho de que en los meses más calurosos, las personas (sobre todo los niños) y los animales tienden a estar más tiempo fuera de casa, lo que favorece el contacto entre ellos^4,42, cuyas interacciones se dan en un ambiente menos controlado¹⁰.

Respecto a la distribución horaria, se notifica un mayor número de incidentes en las horas de la tarde y la noche^41,62, situándose el pico más alto entre las 3 y las 7 de la tarde y en los fines de semana^28,41. Esto puede explicarse igualmente por el hecho de que en esos momentos las personas y los animales están más tiempo fuera de casa, hay un mayor número de niños jugando, o las actividades recreativas, como correr y pasear en bicicleta, suelen ser más frecuentes^41,42.

Suelen ser más comunes las mordeduras realizadas por un único perro que por varios^14,16. Muchas veces, las mordeduras las sufren personas que intentan separar a perros que se están peleando, lo que responde a un tipo de agresividad denominada «redirigida». Este tipo de agresividad se caracteriza porque va dirigida hacia un estímulo (persona) distinto del que la ha originado (otro perro)³⁸. En estos casos suele ser uno de los perros el que muerde.

Respecto al lugar del incidente, muy frecuentemente éste se produce dentro de la casa de la víctima o en sus alrededores^2,15. Tal y como hemos descrito, una proporción elevada de ataques mortales se producen en bebés que duermen en cunas o camas dentro de sus casas^14,16. La mayor parte de los perros agresores están sueltos durante el ataque¹⁶. No obstante, muchas mordeduras también son producidas por perros que están contenidos de una u otra manera^14,20,53,63.

En cuanto a la relación víctima-perro, la agresión se produce habitualmente por un perro conocido por la víctima²¹ y, en muchos casos, es la propia mascota de la familia^2,6,7,18,33, especialmente cuando las víctimas son niños pequeños³⁶. Este hecho tiene mucha importancia si tenemos en cuenta que los propietarios declaran con una menor frecuencia las mordeduras producidas por sus propios perros y, además, tienden a justificar la conducta del animal, no dándole importancia a que en determinadas situaciones éste gruña o enseñe los dientes. Se tiene la idea errónea, pero bastante generalizada, de que los perros son agresivos sólo si han mordido en alguna ocasión. Esto hace que se busquen soluciones demasiado tarde, después de un ataque grave.

Los ataques mortales suelen ser producidos frecuentemente por perros que tienen dueño, y muy a menudo el perro es propiedad de la familia de la víctima⁵³. Es importante señalar la importancia de las mordeduras producidas por perros vagabundos o de dueño desconocido, incidentes que presentan un mayor riesgo, sobre todo por la dificultad de capturarlos y someterlos a control, y además porque hay más posibilidades de que éstos hayan estado en contacto con la fauna silvestre, lo que supone un riesgo de transmisión de ciertas enfermedades, como la rabia^4,21. No obstante, las mordeduras de perros sin dueño conocido son infrecuentes^21,41. En los países desarrollados son más frecuentes las mordeduras de perros con dueño, mientras que en los países en vías de desarrollo, los animales vagabundos son responsables de la mayor parte de ellas⁵. Las personas mordidas por perros vagabundos tienen más tendencia a recibir tratamiento médico, y los clínicos suelen declarar este tipo de mordeduras con una mayor frecuencia²¹.

Por último, la previsibilidad o no en los ataques es clave dentro del pronóstico de un problema de agresividad canina. A menudo, un perro agresivo muestra avisos de ataque (posturas corporales y expresiones faciales) que pueden influir a la hora de acercarse a él³⁷. La mayor parte de las agresiones debidas a problemas fisiopatológicos subyacentes se suelen producir sin provocación alguna⁶⁴. Hay autores que sugieren que casi todas las mordeduras son provocadas y el perro responde de forma lógica a un estímulo físico o ambiental (tabla 3)^2,53,62. Por otra parte, muchas mordeduras se describen como no provocadas^8,37. Sin embargo, estos datos habría que tomarlos con cautela porque muchas situaciones que no se reconocen como provocativas para las personas sí pueden serlo para los perros.

En otros casos puede presentarse impulsividad, es decir, que el animal no muestre señales claras de aviso ante una agresión, lo que conlleva un problema más grave³⁸. Actualmente, se sabe que hay relación entre algunas formas de agresividad y la actividad de ciertos neurotransmisores, como la serotonina, en diversas especies animales y en el ser humano, de manera que se ha comprobado que los perros con agresividad por dominancia presentan bajas concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central. Incluso se ha observado que los perros agresivos que muestran impulsividad en los ataques presentan valores más bajos de serotonina que los que gruñen antes del ataque⁶⁵.

Provocadas o no, muchas de las mordeduras parecen responder a alguno de los tipos descritos de agresividad canina. Analizar el tipo de agresividad es importante a la hora de determinar el pronóstico e instaurar la terapia adecuada. Aunque hay varias clasificaciones de agresividad canina, en la tabla 3 se recogen los principales tipos de agresividad dirigida a las personas y algunas de las situaciones en que ésta se presenta.

Pautas generales en la prevención

Muchas de las mordeduras que los perros infringen a las personas pueden llegar a ser prevenidas²¹. Para ello, es necesario realizar tanto estudios epidemiológicos completos como una correcta anamnesis al propietario del animal para categorizar la conducta agresiva².

El pronóstico del problema de agresividad dependerá en gran medida del tipo de agresividad que presente el perro^38,66, de la duración e intensidad del problema, la capacidad de los miembros de la familia para llevar a cabo el tratamiento, el tipo de personas a quienes vaya dirigida y la previsibilidad e impulsividad de los ataques.

Es importante que los estudios epidemiológicos se realicen en cada país o zona donde se quieran adoptar medidas de prevención, ya que la influencia de cada factor de riesgo puede variar de unas zonas a otras. Al mismo tiempo, es necesario mejorar los sistemas de declaración y vigilancia de las mordeduras de animales para que se pueda obtener una incidencia más real de las mordeduras que la estimada actualmente¹⁹. Asimismo, es necesaria la administración de una profilaxis postexposición de la rabia de manera justificada, ya que supone además un gasto económico elevado^2,19,67.

Para implantar estrategias que reduzcan la incidencia de las mordeduras, es necesario informar y educar a la población sobre la tenencia, el manejo y el comportamiento de los animales, así como sobre el comportamiento adecuado de las personas con los perros^{2,11,14,18,20,21,31,33,39,41,50}. La población, y sobre todo los niños, debe ser educada para identificar las señales y los contextos en los que pueda surgir la agresión, de manera que se puedan prevenir futuras mordeduras^14,21,33. Se debe tener en cuenta que un perro que tiene una historia previa de agresión debe ser rechazado en una familia con niños o bien evaluado por un especialista en comportamiento canino. Por otra parte, aunque un perro no haya mordido previamente hay que extremar las precauciones en casos de presencia de niños pequeños³⁶. Igualmente, los padres han de adoptar un papel activo en la supervisión de las interacciones niño-perro, siendo conscientes de que su sola presencia no es suficiente en la prevención de incidentes^36,40.

Los futuros propietarios deben saber escoger adecuadamente a sus mascotas^20,27. La elección de la raza sería una buena forma de disminuir el riesgo de futuras agresiones aunque, como ya hemos comentado, la genética no es el único factor predisponente en la agresividad. De igual manera, hay que tener en cuenta la predisposición de los perros machos y de los no castrados^14,27.

Agradecimientos

La Universidad Cardenal Herrera-CEU ha financiado este trabajo a través del Proyecto UCH02/15 y la beca de investigación concedida a Marta León.

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