¿Qué puede hacer la epidemiología ante el terrorismo?1
Sr. Director:
El mensaje de RCESP dirigido a la redacción de Epidemiologia & Prevenzione el día posterior a las bombas de Madrid ha catalizado algunas reflexiones sobre la cuestión de si los epidemiólogos, en cuanto epidemiólogos y estudiosos de la salud pública, tienen algo específico que aportar sobre el tema del terrorismo y la guerra en general, y de la que está en curso en Iraq. Hay algunos antecedentes: la Associazione Italiana di Epidemiologia se expresó2 en contra de la guerra durante su reunión anual en Venecia en el año 2001. Posteriormente, a inicios de 2003, 500 investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine redactaron una carta dirigida a Tony Blair donde mostraron su oposición a la inminente guerra en Iraq, también sobre la base de las estimaciones (que a la larga resultaron optimistas) del previsible número de víctimas3. Asimismo, en 2003 centenares de investigadores españoles enviaron una carta abierta de rechazo a la guerra al entonces presidente del Gobierno español4. El programa de la reunión de la International Society for Environmental Epidemiology celebrada en Perth, en septiembre de 2003, ha comprendido una sesión sobre salud pública y guerra, con un interesante debate entre el iraquí Wael Al-Delaimy, ahora en la International Agency for Research on Cancer de Lyon, y Elihu Ritcher, de la Hebrew University-Hadassah School of Public Health de Jerusalén.Por tanto, dada la pertenencia del tema en la revista (y en la Associazione Italiana di Epidemiologia) no tenemos sino que preguntarnos qué especificidad puede tener un mensaje «epidemiológico». Instintivamente hemos explorado en primer lugar MEDLINE. La combinación de las palabras clave terrorism y epidemiology corresponde a 564 citas, las cuales se reducen a 121 si se añade el término September 11. A partir de los títulos se entiende en qué dirección ha ido la investigación epidemiológica en el mundo occidental después del 11 de septiembre: estimaciones del estrés postraumático y psiquiátrico y de trastornos en salud mental, mortalidad y hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares en Nueva York, mortalidad por suicidios y homicidios en Gran Bretaña, frecuencia de ataques de asma, etc. Muy pocos títulos aluden al papel de los epidemiólogos. Como excepción, un breve editorial con un atrayente título de Ezra y Mervyn Susser5, que hemos leído con atención. Aunque interesante, es una reflexión, desde Estados Unidos, dirigida a las infraestructuras y a la determinación de las prioridades en la distribución de los recursos entre los sectores de la salud, después que -por lo que incumbe a la amenaza del bioterrorismo- el Gobierno Federal haya aumentado la financiación en salud pública.
Parece entonces que no se considera competencia de los epidemiólogos (o de los médicos en general) enfrentarse con el tema de lo correcto y lo incorrecto, como si, más allá de una metodología de investigación o de producción de estimaciones de riesgo, no haya otros conocimientos que valga la pena compartir. Si las cosas son así, efectivamente la epidemiología ha ofrecido ya su limitada respuesta cuantitativa a los ataques sucedidos en Nueva York y podrá repetir su performance para los de Madrid.
De la naturaleza de la epidemiología
No estamos de acuerdo con esta visión reduccionista y opinamos que, en primer lugar, debe retomarse el debate sobre la naturaleza de la epidemiología: ¿ciencia social o metodología de investigación de las relaciones entre exposiciones y efectos? La cuestión no es nueva, y la respuesta, por otra parte, ya ha sido dada, entre otros, por Neil Pearce, por los mismos Susser y por Archibald Cochrane, cuando recordaba cómo, durante la Guerra Civil Española, observó que, en ausencia de referencias a la justicia, los conceptos de eficacia y eficiencia perdían su sentido. También Giulio Maccacaro, fundador de Epidemiologia & Prevenzione, pensaba que la investigación médica debía elegir cada vez si asimilarse al paradigma de la investigación biológica o al de la investigación sociológica6. Si la epidemiología es una ciencia social, su derecho/deber es investigar sobre lo que ha conducido a los atentados de Nueva York y Madrid (tomados como símbolos de todo el objeto de investigación). De otro modo no tendría que proponerse problemas que no puede contribuir a resolver.
Consideramos que todas las ciencias de salud, y la epidemiología entre ellas, pertenecen a las ciencias sociales y comparten sus valores y sus defectos (gozos y dolores). Cuanto más nos alejamos del hombre como unidad de estudio para ir hacia la colectividad, tanto más nos alejamos del paradigma bioquímico para acercarnos a la sociología o la antropología. En pocas palabras: tendremos que tratar de seres más simbólicos que bioquímicos. El hecho de que sea más fácil estudiar la bioquímica que los símbolos es irrelevante aunque más bien enojante.
Investigar las raíces del odio
Por tanto, es importante entender las raíces de la violencia que vemos (y de aquella que no vemos, como el odio mismo que genera en sí la violencia). En este sentido es necesario que los epidemiólogos establezcan un puente con quien trata de comprender el origen de algunos de estos odios. La violencia se desarrolla en lugares, culturas e individuos de los cuales (digan lo que digan) no sabemos casi nada, que no se pueden conocer únicamente leyendo algún libro y a los que no podemos enfrentarnos sin conocimiento de causa.
]]> Es también importante comprender las motivaciones de las propuestas de acción en la salud pública que llegan desde los países ricos. Por ejemplo, un reciente editorial de The Lancet7 subraya cómo las inversiones en medicina tropical han sido y siguen siendo un instrumento del neoimperialismo. Efectivamente, a través de estas intervenciones se pueden crear formas ambivalentes y privilegiadas de observación y control (no sólo sanitario) de los países pobres. Por otra parte, a través de las mismas iniciativas puede ser posible promover, implicando a los colegas locales, el desarrollo de estrategias globales más equitativas y aptas a contextos distintos entre ellos y de lo «occidental».En Italia, por ejemplo, el sentido de la medicina del trabajo como disciplina de la salud pública fue cuestionada en los años sesenta, cuando, bajo el impulso de una fuerte carga ideológica, médicos y epidemiológos reciogieron la invitación de los trabajadores de ir a las fábricas, enfrentándose con los propios interesados y con sus instituciones, y desempeñaron un papel de primer plano, para entender desde dónde nacían las reivindicaciones y, sobre todo, la subjetividad de las víctimas de la organización del trabajo. Se estaban desarrollando grandes evoluciones, las resistencias a los cambios eran igualmente fuertes y el impacto hacia los sistemas de valores podía ser revolucionario.
De la misma manera, actualmente, algunas instituciones y organismos (ONG, Centres for International Health, Cooperación Internacional, etc.) han aprendido a investigar para entender desde dónde nacen la violencia y el odio. Aunque los recursos movilizados son insuficientes y el espectro de competencia y de motivaciones individuales y colectivas implicadas es demasiado limitado, se ha identificado un método de trabajo. Es lo que sugerimos a los profesionales de la salud pública en el mundo occidental, si se quiere intervenir para hacer epidemiología en los países en guerra. No logramos ver la utilidad de intervenciones con tiempo y responsabilidad limitadas y creemos que la discusión de las modalidades de acción concretas que hay que emprender debe ser más abierta que nunca.
Iacopo Baussano y Benedetto Terracini
Centro per la Prevenzione Oncologica, CPO Piemonte, Torino. Italia.
Bibliografía
1. Baussano I, Terracini B. Cosa può fare l'epidemiologia di fronte al terrorismo? Epidemiol Prev. 2004;26:67-8.
2. Dichiarazione dell'Associazione Italiana di Epidemiologia sulla Guerra in Afghanistan. Epidemiol Prev. 2001;25:160.
3. Stephens C. Open letter to the Right Honourable Tony Blair, Prime Minister of the UK: public health and humanitarian effects of war on Iraq. Lancet. 2003;361:345.
]]> 4. Marrugat J, Porta M, Fernández E, Pérez G, Elosua R, Plasencia A, et al. Los profesionales de la salud y las consecuencias de una posible guerra en Irak: carta abierta al presidente del Gobierno español. Gac Sanit. 2003;17:86-7.5. Susser E, Susser M. The aftermath of September 11: what's an epidemiologist to do? Int J Epidemiol. 2002;31:719-21.
6. Maccacaro GA. Introduzione a Biometria. En: Salvi F, Chiandotto B, editores. Biometria: principi e metodi per studenti e ricercatori biologi. Padova: Piccin; 1978.
7. Tropical medicine: a brittle tool of the new imperialism. Lancet. 2004;363:1087.
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