OPINIÓN
Calidad en salud pública
Joan Guix Oliver
Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España;
Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.
| (Quality in public health) |
| Resumen A partir de la definición de los conceptos de calidad y de salud pública, y de la consideración de las organizaciones de salud pública como organizaciones de servicios, se plantea la conveniencia de poder llegar a establecer un modelo de referencia de calidad en salud pública basado en criterios objetivos, indicadores y estándares. Se revisan los 2 principales modelos de gestión de la calidad en el terreno de las organizaciones de servicios, ISO 9001-2000 y EFQM, y se contrastan sus ventajas y desventajas en lo referente a su aplicación en los servicios de salud pública. A partir de la definición del Institute of Medicine de las funciones en salud pública, seguimos los planteamientos del estudio Delphi de la OMS y del modelo APEX PH (Assesstment Protocol fo Excellence in Public Health). Se describe y propone el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP) planteado por los Centers for Disease Control como modelo de referencia para la gestión y la mejora de la calidad en las organizaciones de salud pública. Por último, se concluye que la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, con el planteamiento de las 8 principales prestaciones en salud que debe prestar el Sistema Nacional de Salud, permitiría una adaptación a nuestro contexto del modelo NPHSPS como herramienta de gestión de la calidad de los servicios de salud pública españoles. Palabras clave: Calidad. Servicios de salud pública. Funciones en salud pública. | Abstract Based on the concepts of quality and public health and of public health organizations as service organizations, the advisability of establishing a reference model for quality in public health, incorporating objective criteria, indicators and standards, is discussed. ]]> The 2 main models of quality management in the field of service organizations, ISO 9001-2000 and EFQM, are reviewed and their advantages and disadvantages with respect to their application in public health services are contrasted. Based on the Institute of Medicine's definition of the functions of public health, we followed the approach of the Delphi study of the World Health Organization and the Assessment Protocol for Excellence in Public Health (APEX PH) model. The NPHPSP of the Centers for Disease Control is described in detail. We propose the use of this model as the reference model for quality management and improvement in public health organizations. Finally, we conclude that the approval of the Law of Cohesion and Quality of the National Health System by the Spanish parliament, which lays out the eight main health services that the National Health System should provide, would allow the NPHSPS to be adapted to our environment as a tool for quality management of Spanish public health services. Keywords: Quality. Public health services. Key functions in public health. |
Correspondencia: Dr. J. Guix Oliver.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pça de Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jguix@aspb.es
Recibido: 9 de noviembre de 2004. Aceptado: 2 de marzo de 2005.
]]> Introducción
La calidad es definida por el Diccionario de la Lengua Española como «la propiedad o conjunto de propiedades inherente a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie»1. Definiciones más próximas al mundo de la gestión consideran la calidad como el «conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas»2, o también como «el grado en que un producto cumple con las especificaciones técnicas establecidas cuando fue diseñado»2. Así pues, hablar de calidad implica el conocimiento de unas necesidades, la presencia de un modelo de referencia con el cual comparar nuestra realidad y conseguir, mediante esta realidad, la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente. Un elemento más que se debe añadir es que la calidad de un producto o de un servicio no está predeterminada por la fatalidad, sino que puede ser programada, medida y mejorada3. En consecuencia, la calidad puede ser gestionada.
El planteamiento de la calidad, según las anteriores definiciones, aplicado al terreno industrial es ya clásico, después de haber recibido un gran empuje en el Reino Unido y Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial y, posteriormente, con la irrupción de la industria japonesa en los países occidentales. En el terreno sanitario, el concepto de la calidad de la asistencia sanitaria, tal como lo entendemos en la actualidad, empezó a ser aplicado, hacia los años cincuenta, también en Estados Unidos4. La aparición, en 1951, de la Joint Commision on Acreditation of Hospitals con un primer planteamiento de parámetros «de calidad» que debían cumplir los hospitales para ser acreditados (condición indispensable hacia la década de 1960 para poder establecer contratos con la seguridad social norteamericana) y el histórico artículo de Avedis Donabedian en el que se planteaban los principios de la calidad asistencial según criterios de estructura, proceso y resultados5, publicado el año 1966, dan cuenta de la naturaleza de los sistemas de calidad aplicados a la asistencia sanitaria. Estos sistemas de calidad forman ya parte del panorama del mundo de la gestión sanitaria, con aportaciones normativas de las diversas administraciones públicas frecuentemente basadas en modelos de calidad, tales como ISO6, EFQM7,8, o los nuevos criterios de acreditación aplicados a cada uno de los distintos niveles asistenciales de la misma Joint Commision9.
No obstante, el terreno de la salud pública ha permanecido notablemente al margen de este proceso. Quizá sus íntimas ligaduras con la Administración Pública, lo cual implica la ausencia de competencia, o la falta del concepto de servicio prestado a clientes, a los ciudadanos, ha comportado que los intentos de definir la calidad como un concepto aplicado a la salud pública, en el sentido antes citado, hayan sido escasos10.
Por otra parte, las definiciones clásicas del concepto «salud pública» son escasamente operativas. No obstante, la definición enunciada por la NHS Task Force, según la ya clásica definición de Acheson, nos permite una adecuada aproximación práctica: «La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, mejorar, proteger y promocionar la salud y el bienestar mediante los esfuerzos organizados de la sociedad. Estos esfuerzos deben abordar tanto las políticas de salud y las causas últimas de la salud y la enfermedad como la provisión de servicios sanitarios efectivos. La salud pública trabaja con alianzas que cruzan disciplinas, profesiones y organizaciones, y explota esta diversidad mediante la colaboración, para suministrar en todas las áreas con impacto en la salud y el bienestar de las poblaciones, políticas basadas en la evidencia y la investigación». En este artículo entenderemos la salud pública no como un ámbito del conocimiento, sino de la praxis.
Otro elemento esencial para el abordaje que pretendemos consiste en la visión de las organizaciones de salud pública, generalmente vinculadas a la Administración, como organizaciones de servicios11, entendiendo como servicio las actividades que producen un valor económico sin producir bienes materiales y como una organización de servicios cuya oferta está dominada por intangibles y cuya utilidad radica, principalmente, en la resolución de las necesidades de los clientes o los cambios que se operan en ellos.
Como toda organización de servicios, las organizaciones de salud pública presentan una serie de características definitorias: intangibilidad y heterogeneidad de su producción, participación del cliente en su producción y generación contemporánea con su consumo, lo que ha llevado a acuñar el concepto de servucción (servicio-producción)12.
Para que un servicio tenga la calidad adecuada debe satisfacer las necesidades y las expectativas del cliente receptor. Zeithaml et al13, mediante un amplio estudio entre empresas de servicios, definieron como atributos característicos de este tipo de organizaciones, valorables por el cliente, la efectividad, la eficiencia, la adecuación, la calidad científico-técnica, la satisfacción, la continuidad, la capacidad de respuesta, la flexibilidad, la aceptabilidad, la equidad, la participación, la ética, la credibilidad, la seguridad y la confianza. Mediante el análisis factorial, dichos autores pudieron reducir todos los atributos anteriormente mencionados a 5 fundamentales con gran capacidad de influencia en la satisfacción de los clientes: tangibilidad de las estructuras de prestación de los servicios, fiabilidad, respuesta, seguridad y empatía.
En nuestro contexto, las organizaciones de salud pública son organizaciones de servicios públicos14, es decir, organizaciones estables que realizan una prestación, bajo un régimen jurídico especial, como respuesta a la presencia de una necesidad pública que se debe satisfacer. Añadamos a ello que la actuación de las organizaciones de salud pública comporta con frecuencia la función de autoridad.
Pretendemos realizar una breve descripción de los principales y posibles modelos de gestión de la calidad potencialmente aplicables al terreno de los servicios de salud pública para, finalmente, proponer uno de ellos sobre la base de sus características.
]]> Un modelo de evaluación de la calidad para la salud públicaA partir de todo lo anteriormente mencionado, y para poder realizar una aproximación a la definición de la calidad en el terreno de la salud pública, será imprescindible establecer un modelo con el que compararse, escoger unas dimensiones (conjuntos de componentes) para valorar y definir unos criterios (condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad), tanto estructurales como de proceso y resultados, así como unos indicadores, unos valores estándares (de referencia) y unos valores índice (valores existentes en un momento dado)15. Todo ello no puede ser fruto de la especulación, sino que debe estar construido sobre fuertes cimientos. Estamos hablando de la salud pública basada en la evidencia10, definida como «un intento en el terreno de la salud pública en el cual se produce un informado, explícito y juicioso uso de la evidencia, derivado del uso de diversos métodos de investigación y evaluación científicos y de las ciencias sociales»16.
Necesitamos un modelo explícito, estructurado, validado, reconocido, con amplia experiencia en su aplicación práctica y, en la medida de lo posible, con una vigencia y un prestigio internacionales. Por nuestra parte, además, creemos que si el diagnóstico de calidad ha de tener una proyección estratégica, el modelo no debe ser de mínimos, sino un modelo de excelencia.
Son menos los modelos que cumplen estos requerimientos, y entre ellos mencionaremos sólo 2, ampliamente aplicados en el sector de los servicios sanitarios: el modelo de certificación ISO 9000 y el modelo europeo de excelencia (EFQM).
La certificación ISO 90006 da fe de que una empresa, producto o servicio cumple con los requisitos de una norma o especificación técnica concreta, tiene validez temporal y es emitida por un organismo certificador reconocido internacionalmente. Está encaminada a dar soluciones a situaciones repetitivas y sistemáticas, y consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas estandarizadas. No garantiza de manera ineludible la adecuación técnica ni tiene especialmente en cuenta el carácter de servicio que tiene la salud pública. El modelo ISO está enfocado hacia la garantía de la calidad y toma como punto de partida, para el diseño y la elaboración del servicio, las demandas del consumidor. Tal como ya hemos mencionado, en salud pública no sólo es necesaria la satisfacción del usuario (calidad percibida), sino que hay que garantizar que el conocimiento científico se aplica de manera correcta (calidad científico-técnica). Ciertamente, muchas de las actividades propias de los servicios de salud pública, como las inspecciones o la actividad de laboratorio, son estandarizables y, por tanto, ISO puede ser, y es, una muy buena alternativa para su garantía de calidad. ISO 9001-2000 se basa en un modelo de organización por procesos y se sustenta en la documentación de todas las acciones realizadas en el seno de la organización dirigidas hacia la elaboración de un producto o servicio determinado, y está construido por una estructura en la que se incluyen 4 requisitos: responsabilidad de la dirección, gestión de los recursos, realización del producto o servicio, y medida, análisis y mejora6. En la tabla 1 se exponen los diversos capítulos de la norma ISO 9001-2000.
Un segundo modelo, el de la European Foundation for Quality Management (EFQM), nace en 1988 de la mano de 14 de las más importantes empresas europeas, industriales y de servicios, para potenciar la obtención de ventajas competitivas para Europa a partir de la aplicación de la gestión total de la calidad (TQM). De aquí surge el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad y en 1991 se convoca el Premio Europeo a la Calidad, inspirado en los premios Deming (Japón) o Baldrige (Estados Unidos), como herramienta de reconocimiento de la gestión basada en la calidad total y enfocada hacia la excelencia. En 1999 se produjo un cambio importante en la estructura del modelo y se dio mayor énfasis a las alianzas estratégicas, planteando una nueva matriz de puntuación denominada RADAR (resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión), más próxima conceptualmente a la clásica metodología PDCA (plan, do, check, action) esbozada por Dever y que se ha convertido en la base de la mejora de la calidad.
El Modelo Europeo se basa en un principio del tipo «si hacemos las cosas correctamente y de forma inspirada en la filosofía de la calidad total obtendremos resultados satisfactorios, tanto desde un punto de vista empresarial como social». Para ello articulan 9 criterios, 5 considerados como «agentes» y 4 como «resultados» (fig. 1), y formulan una premisa basada en dicha estructura: «La satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, gestión del personal, recursos y procesos, que llevan finalmente a la excelencia en los resultados empresariales»17.
Figura 1. Criterios y puntuaciones del modelo European Foundation for Quality Management (EFQM).
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Como marco práctico para la concesión del Premio Europeo de la Calidad, cada uno de estos criterios tiene una ponderación específica. El cumplimiento parcial o total de estos criterios y de sus correspondientes subcriterios (tabla 2) implica una puntuación determinada, de acuerdo con el peso especifico de cada uno de ellos, hasta una puntuación máxima teóricamente posible de 1.000 puntos, de los cuales 500 podrían corresponder a los criterios «agentes» y 500 a los criterios «resultados». Las organizaciones que hasta el momento han obtenido el Premio Europeo no han superado los 800 puntos en total.
El diagnóstico basado en modelo EFQM tiene distintas posibilidades y todas ellas, a excepción de la presentación formal al Premio, se basan en la autoevaluación, lo cual posibilita un alto grado de participación e implicación por parte de los profesionales.
En resumen, el Modelo Europeo es un muy buen modelo de referencia, especialmente para los aspectos organizativos y de impacto empresarial. No obstante, los aspectos estrictamente técnicos, no empresariales, son de difícil plasmación en el modelo, lo cual, a nuestro juicio, hace que no resulte por sí mismo, en su forma actual, totalmente adecuado para la evaluación de la calidad en el campo de la salud pública.
A partir de las definiciones mencionadas con anterioridad es francamente difícil deducir un modelo concreto y aplicable en la práctica en el terreno de la salud pública. En ambos modelos no está definido qué debe hacer un servicio de salud pública para cumplir con su misión. Ambos parten de una definición previa, implícita, por parte de la organización de cuáles deben ser sus productos o servicios para cumplir con su misión. Es necesaria una mayor concreción, lo que implica un proceso previo de amplia discusión y consenso. Es imprescindible un marco de acuerdo sobre qué debe hacer un servicio de salud pública. Sin embargo, no estamos sobre tierra virgen.
Ya en 1988, el Institute of Medicine definió las denominadas funciones de salud pública, entendidas como conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones18. Estas funciones son tres: evaluación, desarrollo de políticas y aseguramiento.
Obviamente, el grado de definición es aún insuficiente para nuestro objetivo, pero significa el punto de partida de diversas experiencias al respecto. Fue a partir de este planteamiento inicial que, en 1996, un grupo representativo del salubristas españoles realizó una primera propuesta concreta19 basada en nuestra propia realidad, que se concretó en el enunciado de 17 funciones concretas de salud pública, a partir de la interpretación, en clave local, de las 3 funciones de salud pública del Institute of Medicine mencionadas con anterioridad.
El estudio Delphi de 1997, realizado por la OMS20 y, en el mismo año, el US Departement of Health and Human Services plantean, cada uno por su lado, una nueva visión. Asimismo, diversas experiencias y aplicaciones ven la luz. California experimenta un modelo de estándares propios21, así como también lo hacen Washington22, Chicago23, la Escuela de Salud Pública de Illinois24,25, el Programa de Acreditación para servicios locales de salud pública de Michigan26 o la Faculty of Public Health Medicine del Reino Unido27,28, entre otros.
La propuesta APEX PH (Assessment Protocol for Excellence in Public Health) de la NACCHO (National Association of County and City Health Officials), iniciada en 1987 y publicada en 1991, implica una nueva visión. Consiste en un proceso voluntario de autoevaluación de las organizaciones locales de salud pública respecto de su capacidad organizativa y del trabajo realizado junto con la comunidad para valorar y mejorar el estado de salud de los ciudadanos29-34.
]]> Una propuesta concreta: el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP)N o obstante, el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública en Estados Unidos (NPHPSP)20,35-38, iniciado en 1994 como una consecuencia del anterior, es el que más se aproxima a nuestras necesidades de definición de dimensiones y criterios para la práctica de la salud pública. La Organización Panamericana de la Salud planteó una adaptación a sus necesidades, ampliamente validada y aplicada20,39.
El NPHPSP define 6 objetivos en salud pública: a) prevención de epidemias y propagación de enfermedades; b) protección frente a los daños ambientales; c) prevención de daños; d) promoción y fomento de conductas saludables; e) respuesta a desastres y asistencia a comunidades damnificadas, y f) garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud. Las 10 funciones o servicios esenciales de salud pública planteados, equiparables al concepto de dimensión antes mencionado, se recogen en la tabla 3.
El proyecto del NPHPSP de los Centres for Disease Control (CDC) ofrece, ya en el momento actual, una potente herramienta ampliamente validada y ensayada40-44, al plantear un modelo (estándar) con el que poder compararse a partir de criterios, subcriterios e indicadores concretos, y con puntuaciones respecto al grado de cumplimiento que la organización de salud pública evaluada alcanza en cada uno de ellos. Todo ello de forma específica para servicios de salud pública estatales y locales, así como un clarificador glosario que permite definir y comprender unívocamente cada uno de los términos utilizados (tabla 3)35.
Cada uno de estos criterios específicos es evaluado con 4 valores (respuestas) posibles: «sí» (nivel de cumplimiento entre el 75 y el 100%); «parcialmente alto» (cumplimiento entre el 51 y el 75%), «parcialmente bajo» (cumplimiento entre el 26 y el 50%), o «no» (cumplimento < 25%). Podemos, por tanto, objetivar y dimensionar hasta qué punto nuestra organización está próxima o alejada de los estándares establecidos. Obviamente, la aplicación de esta herramienta en una realidad concreta nos permite detectar y ponderar fortalezas y debilidades de nuestro sistema u organización de salud pública, así como plantear objetivos concretos de mejora, para la plasmación de los cuales los modelos ISO 9001-2000 o EFQM pueden ser herramientas adecuadas.
En este contexto, el Parlamento español aprobó la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud45, que aporta notables avances en el terreno que nos ocupa: la calidad y la salud pública. La Ley de Cohesión y Calidad define las principales prestaciones de los servicios de salud pública, equiparables a las funciones antes mencionadas: a) información y vigilancia epidemiológica; b) protección de la salud; c) promoción de la salud; d) prevención de las enfermedades; e) vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros; f) evaluación, prevención y control de los efectos de los factores ambientales sobre la salud humana; g) promoción y protección de la salud laboral, y h) promoción de la seguridad alimentaria. Además, establece un marco específico para la evaluación y la mejora de la calidad del sistema sanitario basado en normas de calidad y seguridad e indicadores, entre otros.
Si somos capaces de amalgamar lo ya avanzado en las experiencias anteriormente mencionadas con este encargo formal de la Administración, no estamos muy lejos de contar con el instrumento que salubristas y ciudadanos necesitamos para poder objetivizar y, por tanto, mejorar los niveles de calidad de nuestro sistema y organizaciones de salud pública.
Tenemos herramientas y tenemos un mandato. Deberíamos aplicar la idea, el método y la estructura de las opciones especialmente mencionadas y, en especial, adaptar el planteamiento de NPHPSP a nuestro contexto concreto. Pero, ¿quién debería hacerlo?
]]>1. Diccionario de la Lengua Española. Barcelona: Grupo Editorial Océano; 1987. [ Links ] 2. Aenor. Guía para la implantación de sistemas de la calidad ISO 9000 en la PYME de comercio y servicios. Madrid: AENOR; 2000. [ Links ] 3. Costa JM. Gestió de la qualitat en un món de serveis. Barcelona: Gestió 2000; 1998. [ Links ] 4. Suñol R, Foz G. Sobre la qualitat de l'assistència. Monografies Mèdiques. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears; 1982. [ Links ] 5. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966;44:166-203. [ Links ] 6. Centre Català de la Qualitat. ISO 9001:2000. Guia de la Qualitat. Barcelona: CIDEM; 2001. [ Links ] 7. EFQM. Directrices para el sector público: salud. Madrid: Club Gestión de Calidad; 1996. [ Links ] 8. Lorenzo S, Arcelay A, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacio F, Ignacio E, et al. Autoevaluación de centros sanitarios. Madrid: MSD; 2001. [ Links ] 9. Joint Commission. Estándares de acreditación de hospitales. Barcelona: FAD; 1998. [ Links ] 10. March JC, Prieto A. La calidad y la salud pública: un reto hacia una salud pública basada en la evidencia. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:57-60. [ Links ] 11. Villalbí JR, Guix J, Plasència A, Armengou JM, Llebaría X, Torralba L. La cartera de servicios en una organización de salud pública. Gac Sanit. 2003;17:231-7. [ Links ] 12. Varo J. Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Madrid: Díaz de Santos; 1993. [ Links ] 13. Zeithaml V, Parasuraman A, Berry L. Calidad total en la gestión de servicios. Madrid: Díaz de Santos; 1993. [ Links ] 14. Durán J, Villalbí JR, Guix, J. Acerca de los clientes de las organizaciones de salud pública. Gac Sanit. 2004;18:479-82. [ Links ] 15. FAD. Manual per equips de millora de la qualitat. Barcelona: FAD; 1994. [ Links ] 16. Rychetnik L, Hawe P, Waters E, Barratt A, Frommer M. A glossary for evidence based public health. J Epidemiol Community Health. 2004;58:538-44. [ Links ] 17. Clemente, P, Fortuny B, Tort-Martorell X. Modelo de excelencia de la EFQM aplicado al ámbito sanitario. Barcelona: Faura Casas Editorial; 2003. [ Links ] 18. OPS. La salud pública en las américas: nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. 2002. OPS. Washington (consultado 23 May 2003). Disponible en: http://sobe.w3internet.net/spanish/publichealth-americas.htm [ Links ] 19. Segura A, Villalbí JR, Mata E, De la Puente ML, Ramis-Juan O, Tresseras R. Las estructuras de salud pública en España: un panorama cambiante. Gac Sanit. 1999;13:218-25. [ Links ] 20. OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud Pública. Documento, CD 42/15 XLII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud. LII Reunión del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington, DC: OPS/SMS; 2000. [ Links ] 21. Spain C, Eastmen E, Kizer KW. Model standards impact on local health department performance in California. Am J Public Health. 1989;79:969-74. [ Links ] 22. Mauer BJ, Mason M, Brown B. Application of quality measurement and performance standards to public health systems: Washington State's Approach. J Public Health Manag Pract. 2004;10:330-7. [ Links ] 23. Turnock BJ, Handler A. Is public health ready for reform? The case for accrediting local health departments. J Public Health Manag Pract. 1996;2:41-5. [ Links ] 24. Handler A, Issel M, Turnok B. A conceptual framework to measure performance of the public health system. Am J Public Health. 2001;91:1235-9. [ Links ] 25. Landrum LB, Baker SL. Mananging complex systems: performance management in public health. J Public Health Manag Pract. 2004;10:13-8. [ Links ] 26. Pyron TS, Cline G, Tews DS, Parker MD. The Michigan Local Public Health Accreditation Program: many partners: one vision. J Public Health Manag Pract. 2003;9:228-31. [ Links ] 27. The Faculty of Public Health Medicine (consultado 5 Mar 2004). Disponible en: http://www.fphm.or.uk [ Links ] 28. Segura A, Larizgoitia I, García Benavides F, Gómez L. La profesión de salud pública y el debate de las competencias profesionales. Gac Sanit. 2004;17 Supl 3:23-34. [ Links ] 29. National Association of Country and City Health Officials. APPEX PH Assessment Protocol for Excellence in Public Health. Washington: NACCHO; 1996. [ Links ] 30. Pratt M, McDonald S, Libbey P, Oberle M, Liang A. Local health departments in Washington State use APEX to assess capacity. Public Health Rep. 1996;111:87-91. [ Links ] 31. Vaughn EH, Richards TB, Christenson GM, Taylor MS, Eyster J. An information manager for the Assessment Protocol for Excellence in Public Health. Public Health Nurs. 1994; 11:399-405. [ Links ] 32. Suen J, Christenson GM, Cooper A, Taylor M. Analysis of the current status of public health practice in local health departments. Am J Prev Med. 1995;11 Suppl 6:51-4. [ Links ] 33. Zucconi SL, Carson CA. CDC's consensus set of health status indicators: monitoring and prioritization by state health departments. Am J Public Health. 1994;84:1644-6. [ Links ] 34. Corso LC, Wiesner PJ, Halverson PK, Brown CK. Using the essential services as a foundation for performance measurement and assessment of local public health systems. J Public Health Manag Pract. 2000;6:88-92. [ Links ] 35. National Public Health Performance Standards Program (consultado 17 Mar 2004). Disponible en: http://www.phppo. cdc.gov/nphpsp/SampleReportLinks.asp [ Links ] 36. Barry MA. How can performance standards enhace accountability for public health? J Public Health Manag Pract. 2000;6:78-84. [ Links ] 37. Turnok BJ. Can public health performance standards improve the quality of public health practice? J Public Health Manag Pract. 2000;6:19-25. [ Links ] 38. Halverson PK, Nicola RM, Baker EL. Performance measurement and accreditation of public health organisations: a call to action. J Public Health Manag Pract. 1998;4:5-7. [ Links ] 39. Muñoz F, López-Acuña D, Halverson P, Guerra de Macedo C, Hanna W, Larrieu M, et al. Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Pública. 2000;8:126-34. [ Links ] 40. Beaulieu J, Scutchfield FD, Kelly AV. Content and criterion validity evaluation of National Public Health Performance Standards measurement instruments. Public Health Rep. 2003;118: 508-17. [ Links ] 41. Beaulieu J, Scutchfield FD. Assestment of validity of the national public health performance standards: the local public health performance assessment instrument. Public Helth Rep. 2002;117:28-36. [ Links ] 42. Mays GP, Halverson PK. Conceptual and methodological issues in public health performance measurement: results from a computer-assisted expert panel process. J Public Health Manag Pract. 2000;6:59-65. [ Links ] 43. Reid WM, Beitsch LM, Brooks RG, Mason KP, Mescia ND, Webb S. National public health performance standards: workforce for development and agency effectiveness in Florida. J Public Health Manag Pract. 2001;7:67-73. [ Links ] 44. Kennedy VC. A study of local public health performance in Texas. J Public Health Manag Pract. 2003;9:183-7. [ Links ] 45. Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE 128/2003. [ Links ] ]]>