EDITORIAL

Condiciones precarias para el control de la epidemia del VIH

Los nuevos tratamientos antirretrovirales han tenido un impacto muy beneficioso en la evolución de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida desde su comercialización en 1996. Entre otros efectos, han prolongado el tiempo hasta el desarrollo del sida y la supervivencia, y se han evitado casos de sida y muertes^1,2. Como consecuencia de ello, la incidencia de sida ha registrado descensos muy marcados en la segunda mitad de los años noventa, hasta suavizar esta tendencia a partir del año 2000. La nueva situación ha transmitido tranquilidad social, alivio y esperanza al sector de las personas afectadas y cierta confianza al conjunto de la sociedad. Sin embargo, el sida refleja estados de inmunodeficiencia avanzada, que sólo afectan a las personas que ya están infectadas por el VIH hace años y no significa per se que la epidemia del VIH esté totalmente controlada. De hecho, el descenso de casos de sida secundario a los nuevos tratamientos registrado en Europa occidental³ no ha implicado necesariamente un descenso en los nuevos casos de infecciones por el VIH; muy al contrario, ya se han detectado repuntes en la incidencia de diagnósticos del VIH en países europeos⁴ y aumentos en la incidencia de infecciones de transmisión sexual en Europa y en España^5-8. También se han descrito aumentos de las prácticas sexuales de riesgo en colectivos de varones homosexuales⁹, que han podido contrastarse con aumentos en la incidencia del VIH incluso en España^10,11.

La notificación de nuevos diagnósticos del VIH con base poblacional es el método de elección para la vigilancia epidemiológica de la infección por el VIH y la herramienta más útil para la toma de decisiones en materia de prevención y control de la epidemia^12-15. Como resultado, la notificación de nuevos diagnósticos del VIH se extendió en Europa desde mediados de los años noventa^4,16,17. Actualmente, España es el único país europeo, entre los más afectados, del que no se cuenta con datos sobre la infección por el VIH^16,17. Como consecuencia, se desconoce, con base poblacional, la incidencia y la evolución de los casos de infección por el VIH y, paralelamente, los grupos de población y áreas geográficas sobre los que se debiera estar actuando para evitar nuevas infecciones.

Consciente de ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en consenso previo con las comunidades autónomas, consulta con las organizaciones no gubernamentales (ONG) y con informe favorable de la Agencia de Protección de Datos, años atrás declaró, mediante orden ministerial, el nuevo fichero del Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones por el VIH (SINIVIH)¹⁸. El diseño de este sistema, realizado bajo el liderazgo del Plan Nacional sobre el Sida, ha resultado ser un precedente en materia de cooperación entre los servicios de epidemiología autonómicos, los planes autonómicos de sida y el Centro Nacional de Epidemiología. Su diseño fue objeto de consulta y de diálogo con las ONG en 1998.

La citada orden ministerial fue recurrida por parte de algunas ONG de ámbito local, y como resultado la Audiencia Nacional ha emitido recientemente un fallo anulando la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de diciembre de 2000, por la que se crea el fichero del SINIVIH. La ejecución provisional de la sentencia, contra la que cabe recurso, no se ha llevado a cabo, por lo que la citada Orden sigue en activo y el SINIVIH también. Por otro lado, ya se encuentra en trámite un recurso de casación contra el citado fallo, interpuesto por la Abogacía del Estado ante el Tribunal Supremo. Las consecuencias de esta sentencia, a pesar de no haber sido ejecutada, pueden ser graves para la protección de la salud y la vigilancia epidemiológica. Por ello, la finalidad de este texto es invitar al debate y la reflexión a las autoridades sanitarias, a los profesionales de la salud pública y, en especial, a los que se dedican a la vigilancia epidemiológica.

El fundamento principal de la decisión judicial radica en los identificadores de caso empleados y se basa en exclusiva en un informe pericial a instancias de la parte demandante.

El empleo de identificadores de los casos es de uso común en epidemiología y no tiene como finalidad localizar o actuar sobre personas, sino evitar notificaciones duplicadas, completar variables o incorporar episodios (p. ej., fallecimientos). La única forma de diagnosticar la infección por el VIH es mediante una prueba de laboratorio, que generalmente recae en personas sin otros antecedentes clínicos que los factores de riesgo que provocaron una infección irreversible, de consecuencias graves y con connotaciones estigmatizantes, como es la infección por el VIH. En consecuencia, es habitual que las personas repitan muchas veces la prueba hasta asumir su condición de portadores del VIH¹⁹ y un mismo caso puede notificarse desde distintos centros, provincias o comunidades autónomas. Por este motivo, aunque la información epidemiológica del VIH no tenga como finalidad actuar sobre personas concretas, se requiere recoger unos datos mínimos que garanticen la detección de duplicados. El sistema, en el ámbito nacional, también aporta la eliminación de duplicados entre comunidades autónomas, sin cuya existencia sería imposible mejorar la calidad de las estimaciones en el ámbito autonómico. Todo identificador de caso radica ineludiblemente en los datos personales, únicos capaces de discriminar entre individuos y de permitir cruces con otros sistemas de información o registros para identificar comorbilidad o muerte. La calidad de un identificador es directamente proporcional a su capacidad de diferenciar individuos. De ahí que el nombre y los apellidos sean los que aportan mayor calidad a los sistemas y menor frecuencia de notificaciones duplicadas, siendo objeto de recomendación por organismos de reconocido prestigio al amparo de un marco legal de protección de la confidencialidad¹², como es el caso de España. No obstante, el uso de claves construidas a partir de los datos personales evita la identificación directa, es objeto de mayor aceptación por parte de los afectados y permite índices más o menos aceptables de duplicados en los sistemas de información. Su uso es frecuente en el conjunto de los países europeos y en el resto de países industrializados^20-23.

El diseño del SINIVIH basado en códigos requirió realizar estudios previos hasta obtener el código que aportara la mayor calidad y el más alto nivel de discriminación de duplicados posible, y fue objeto de debate y aprobación en el seno de una reunión de expertos de la Sociedad Española de Epidemiología²⁴.

Por otro lado, es difícil asimilar desde la óptica de los médicos y en concreto de los epidemiólogos, el tratamiento de excepcionalidad de la infección por VIH frente a otras enfermedades. Estas otras patologías también estigmatizantes y sometidas a notificación individualizada, afectan a sectores de la población mucho más extensos. Sin embargo, sus asociaciones de afectados siempre respetaron el papel de la vigilancia epidemiológica, dirigiendo sus reclamaciones o inquietudes a otras áreas. Por el momento, y desde el ámbito sanitario, sólo la Sociedad Española de Epidemiología ha sido sensible a las consecuencias en materia de salud pública de esta sentencia, y se ha pronunciando al respecto²⁶. En consecuencia, es necesario estimular e involucrar a otros interlocutores sanitarios y sociales con el fin de evitar que la desinformación, la ignorancia y la injustificada excepcionalidad que pretende atribuirse al VIH agraven las consecuencias indeseables para la protección de la salud y el interés general.

El código deontológico, la profesionalidad de los epidemiólogos y la actual legislación en materia de protección de datos^27-29 son la mejor garantía de confidencialidad para los ciudadanos, teniendo en cuenta que su aplicación en el área de salud pública es, con toda seguridad, la más estricta del conjunto del ámbito sanitario.

Actualmente, hay 3 comunidades autónomas que ya contaban con un sistema de información sobre nuevos diagnósticos del VIH, otras 6 que lo pusieron en marcha recientemente y para el resto el SINIVIH estaba previsto o a punto de empezar en un futuro próximo. La sentencia de la Audiencia ha tenido consecuencias negativas, ha generado inquietud en las comunidades autónomas que ya tienen en marcha el sistema y desaliento en las que lo iniciaban. El resultado, a corto plazo, es la inexistencia en el ámbito nacional de datos de cobertura suficiente como para caracterizar las nuevas infecciones por el VIH y estimar tasas en España y, en consecuencia, la desorientación para el control de la epidemia. En este contexto, la coordinación entre las administraciones sanitarias en el ejercicio de las funciones que la Constitución les otorga, y el respaldo a los procedimientos comunes de vigilancia epidemiológica y al ejercicio de la salud pública en general, se convierten en nuevas necesidades merecedoras de toda la atención, la protección y el apoyo de las autoridades sanitarias.

Esta sentencia sitúa a los profesionales de la salud pública y, en especial, a los de la vigilancia epidemiológica ante nuevos retos, tales como la necesidad de aproximarse a la ciudadanía y a sus representantes con la finalidad de hacerles conscientes de los fines de protección de la salud y de control de las enfermedades, que justifican su existencia y sus funciones. Esta proximidad, unida al necesario apoyo institucional, sería el punto de partida para fortalecer el ejercicio profesional y construir un clima de confianza y de reconocimiento equiparable al de otros profesionales sanitarios en contacto directo con los ciudadanos.

A modo de epílogo, la situación actual es el resultado de una confrontación entre los legítimos intereses individuales de un sector de los afectados por una de las enfermedades transmisibles, como es el VIH, frente a los intereses derivados de la protección de la salud del conjunto de la población española. Ante ello, cabe apelar al diálogo y al acercamiento entre la Administración, las organizaciones de afectados, las sociedades científicas, los médicos y la sociedad en general, pero también al ejercicio de la autoridad y de la responsabilidad de las administraciones sanitarias para dar continuidad o poner en marcha, sin perjuicio de las acciones judiciales o sociales que procedan, un sistema de información justificado, necesario y técnicamente irreprochable para seguir controlando una epidemia de graves consecuencias sanitarias y de alto coste para nuestro Sistema Nacional de Salud.

Postscriptum

En auto de 6 de junio de 2005, la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional ha denegado la ejecución provisional de la sentencia de 24 de marzo de 2004, que anulaba la orden ministerial por la que se creaba el Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones por VIH (SINIVIH).

Isabel Noguer^a, Odorina Tello^b, Marina Pollán^b,
Gonzalo López-Abente^b, Gloria Hernández Pezzi^{b ]]> a}Centro Nacional de Epidemiología y Secretaría
del Plan Nacional sobre el Sida. Madrid. España.
^bCentro Nacional de Epidemiología. Madrid. España.

Bibliografía

1. GEMES (Grupo Español Multicéntrico para el Estudio de Seroconvertores). El período de incubación del sida en España antes de la terapia antirretroviral de alta eficacia. Med Clin (Barc). 2000;115:681-6.

2. Registro Nacional de Sida y Registros Autonómicos. Vigilancia epidemiológica del Sida en España. Situación a 30 de junio de 2003. BES vol. 11 n.o 26/293-300.

3. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2003. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire, 2003; 69. Disponible en: http://www.eurohiv.org/reports/report_69/pdf/rapport_eurohiv_69.pdf

4. Hamers F, Downs A. The changing face of the HIV epidemic in western Europe: what are the implications for public health policies? Lancet. 2004;364:83-94.

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10. Del Romero J, Castilla J, García S, Clavo P, Ballesteros J, Rodríguez C. Time trend in incidence of HIV seroconversion among homosexual men repeatedly tested in Madrid, 1998-2000. AIDS. 2001;15:1319-22.

11. Grulich A. HIV risk behaviour in gay men: on the rise? BMJ 2000;320:1487-8.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. MMWR. 1999; 48:1-28.