El producto de la atención primaria definido por profesionales y usuarios

Primary health care product defined by health professionals and users

Enriqueta Pujol Ribera ^a Joan Gené Badia ^a,b,c Mireia Sans Corrales ^a,d Laura Sampietro-Colom ^e  
María Isabel Pasarín Rua ^f Begoña Iglesias-Pérez ^a Josep Casajuana-Brunet ^a Georgia Escaramis-Babiano ^c

^a Institut Català de la Salut (ICS), Barcelona, España.
^b Consorci d'Atenció Primaria de Salut de l'Eixample (CAPSE), Barcelona, España ]]> ^c Departament de Salut Pública, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
^d Departament de Ciències Mèdiques, Campus Bellvitge, Universitat de Barcelona, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
^e Unitat de Planificació Estratègica, Departament de Salut, Barcelona, España.
^f Agència de Salut Pública de Barcelona, España.

Este trabajo forma parte de un estudio financiado por una ayuda del Instituto de Salud Carlos III (FIS PI021762).

Dirección para correspondencia

Objetivo: Definir los componentes del producto de la atención primaria de salud (APS) a partir de las opiniones de profesionales y usuarios, para establecer indicadores de evaluación.
Métodos: Estudio con metodología cualitativa, con técnicas grupales: grupo nominal (profesionales) y grupos focales (usuarios). Ámbito de realización: APS de Catalunya. Se realizaron 7 grupos: a) médicos de familia y pediatras; b) enfermeras y trabajadoras sociales; c) personal de la unidad de admisión y atención al usuario; d) otros médicos especialistas; e) usuarios, y f) gestores, farmacéuticos y farmacólogos y técnicos de salud. Los participantes respondieron a la pregunta: «Respecto a los servicios que debería ofrecer la APS, ¿cuáles son los aspectos que se deberían valorar?». Se realizó un análisis de contenido. Los datos textuales se descompusieron en unidades, posteriormente agrupadas en categorías, siguiendo el criterio de analogía. Se tuvo en cuenta el contexto de interpretación del equipo investigador. ]]> Resultados: Profesionales y usuarios identifican 4 dimensiones del producto de la APS, coincidentes con sus atributos básicos: a) accesibilidad a los servicios; b) coordinación y continuidad del equipo de APS con otros niveles asistenciales; c) relación entre profesionales y usuarios, y d) calidad científico-técnica de los equipos de atención primaria y cartera de servicios. Equidad, satisfacción y eficiencia aparecen en los discursos como ejes transversales de todos los componentes del producto identificados.
Conclusión: Hay una gran coincidencia en la definición del producto entre profesionales y usuarios. La relación profesional-paciente aparece como un elemento clave en todos los grupos. Estas 4 dimensiones deberían formar parte de la evaluación de los equipos de APS.

ABSTRACT

Objective: To identify the components of the primary health care (PHC) product defined by health professionals and users in order to establish indicators for evaluation.
Methods: Qualitative methodology was used with group techniques: a nominal group (health professionals) and focus groups (users). The study was performed in PHC centers in Catalonia (Spain). There were 7 groups: a) family physicians and pediatricians; b) nurses and social workers; c) staff from admissions units and customer services; d) other medical specialists; e) users; f) managers, pharmacists, pharmacologists, and technicians. Participants responded to the question: «Which features should be evaluated in the services that should be provided by PHC?». A content analysis was performed. Textual data were broken down into units and then grouped into categories, following analogy criteria. The interpretative context of the research team was taken into account.
Results: Health professionals and users identified 4 dimensions of the PHC product, coinciding with its basic attributes: a) access to services; b) coordination and continuity of the PHC teams with other levels of healthcare; c) relationship between health professionals and users, and d) scientific-technical quality of the PHC teams and the portfolio of services. Equity, satisfaction and efficiency appeared as keystones in all the components of the product identified.
Conclusion: There was broad agreement in the product definition among health professionals and users. The relationship between health professionals and patients was a key element in all groups. The four dimensions should be included in the evaluation of PHC teams.

Key words: Primary health care. Primary health care outcome. Qualitative research. Focus and nominal group techniques.

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Introducción

La complejidad del concepto de atención primaria de salud (APS), desarrollada en las definiciones oficiales¹, dificulta que haya una definición operativa y consensuada del producto de su servicio que pueda utilizarse en su evaluación.

Podemos entender el producto desde 2 perspectivas². La primera valora la eficiencia de los servicios y considera que es el resultado de las medidas estructurales, organizativas, culturales y de gestión de los servicios sanitarios. La segunda contempla el valor que los servicios aportan al paciente, aumentando su bienestar. El producto sería la mejora en el nivel de salud y la eficiencia de los sistemas sanitarios para conseguirla.

Sabemos que los países que cuentan con un sistema sanitario orientado hacia la APS tienen unos mejores resultados sobre la salud de la población y son más eficientes³, pero una reciente revisión bibliográfica pone de relieve que hay una escasa evidencia de la relación entre cada uno de los conceptos que definen la APS y la salud o la satisfacción de los ciudadanos⁴.

No hay un consenso internacional sobre las dimensiones que componen el producto de la APS. Las definiciones han evolucionado desde modelos eficientistas basados en planteamientos exclusivamente técnicos, a otros que aportan una visión más holística y plural^5-7. Estos nuevos enfoques obligan a definir el producto de la APS contando no sólo con profesionales y gestores, sino incorporando también la perspectiva de los ciudadanos. El producto es tanto el contenido del servicio que desean ofrecer los profesionales de APS como el que esperan obtener los usuarios.

Este estudio tiene por objetivo identificar los componentes del producto de la APS a partir de las opiniones de los diferentes agentes implicados en un servicio de APS, con el objeto de proponer indicadores de evaluación de los equipos de APS.

Métodos

Se realizó una investigación cualitativa⁸, con el objetivo de compartir los significados del producto de la APS entre los diferentes actores de este nivel de atención: médicos de familia, pediatras, enfermeras, farmacólogos, odontólogos, ginecólogos, otros médicos especialistas, gestores y administrativos y usuarios. La información de los profesionales se obtuvo utilizando el grupo nominal^9-11. La información de los usuarios se generó empleando los grupos focales^12-17, que se consideraron más pertinentes en este caso, a causa de la variabilidad de sus perfiles. Se utilizó un muestreo teórico, considerando que los participantes debían aportar la máxima variedad y riqueza de puntos de vista sobre el producto de la APS¹⁸.

Los informantes de los diferentes grupos fueron seleccionados por el equipo investigador, siguiendo los criterios que se presentan en la tabla 1. Para ello, se contó con la ayuda de los responsables de los diferentes ámbitos de gestión del Institut Català de la Salut, por su conocimiento y contacto con la población de estudio. La principal variable de segmentación para la formación de los grupos fue, en el caso de los profesionales, el perfil homogéneo en cuanto a la actividad en APS. Se consideró la participación de 2 personas del resto de variables contempladas. Se realizaron 5 grupos nominales: a) médicos de familia y pediatras; b) enfermeras y trabajadoras sociales; c) personal de la unidad de admisión y atención al usuario; d) otros médicos especialistas, y f) gestores, farmacéuticos y farmacólogos y técnicos de salud. Para los usuarios, la principal variable de segmentación para la formación de los grupos fue el nivel de estudios y se realizaron 2 grupos focales (grupo E). Las reuniones grupales se desarrollaron en el Institut d'Estudis de la Salut de Barcelona durante los meses de junio y julio de 2003. La duración fue de 4 h en el caso de los grupos nominales y de 2 h en los focales. En la tabla 2 se muestra la composición de los grupos. Al inicio de la sesión, se explicaron los objetivos y la dinámica de la misma y se solicitó el consentimiento escrito para su grabación. Los informantes no recibieron ningún incentivo, aunque se compensaron los costes del desplazamiento.

La pregunta

Los participantes respondieron a la siguiente pregunta:

«Respecto a los servicios que debería ofrecer la APS, ¿cuáles son los aspectos que se deberían valorar?».

La sistematización de los registros y la codificación

Los registros se elaboraron según la técnica de recogida de la información utilizada. En los grupos nominales de profesionales, los listados elaborados por ellos mismos se incorporaron en los diferentes enunciados propuestos y sus argumentaciones fueron grabadas y posteriormente transcritas. En los grupos focales de usuarios, se grabaron las sesiones y después se transcribieron para ser analizadas. Los registros fueron anónimos y se aplicó a cada participante un código identificador.

El marco de análisis de los datos

Con la información resultante se realizó un análisis de contenido categorial temático^18,19. Los datos textuales se dividieron en unidades, posteriormente agrupadas en categorías, siguiendo el criterio de analogía (similitudes entre las diferentes unidades). Durante esta etapa se tuvo en cuenta el contexto de interpretación del equipo investigador en el sentido social y del texto.

Etapa de codificación . Se transformaron los «datos brutos» (material original) en «datos útiles» (resultado del análisis en función de los objetivos prestablecidos), a partir de la fragmentación del texto y el establecimiento de unidades con significación semántica.

Etapa de categorización. Se organizaron las unidades atendiendo a los criterios de diferenciación establecidos, para obtener una visión condensada de los datos y así trabajar posteriormente con ellos. Se depuró la información teniendo en cuenta la congruencia de las categorías, la nivelación semántica (principio de equivalencia), la fiabilidad (verificación de la adecuación de las categorías a los objetivos de la investigación) y la capacidad de proporcionar una nueva visión de los datos.

Resultados

A partir de las diferentes transcripciones se identificaron 4 dimensiones del producto de la APS: accesibilidad a los servicios, coordinación-continuidad de la atención, relación entre profesionales y usuarios y calidad científico técnica-cartera de servicios-capacidad resolutiva.

Dimensión: accesibilidad

Los participantes identificaron diferentes aspectos de la accesibilidad, tal como se muestra en la tabla 3. Se puede observar una máxima coincidencia entre los mismos, destacando la importancia de la accesibilidad horaria: «Nos deberíamos organizar teniendo en cuenta las necesidades de la gente (no como nos va bien a nosotros)» (grupo F). «Para los jóvenes no hay facilidades. Se hace muy difícil pedir hora..., cuando te la dan, ya te ha pasado el resfriado... Hay mucha lista de espera» (grupo E, urbano).

Todos pusieron de manifiesto la relevancia de la accesibilidad telefónica: «El teléfono está colapsado..., te dicen un momento y te tienes que esperar eternamente» (grupo C). «Los servicios para dar hora no funcionan, hay pocas personas atendiendo el teléfono y la gente está quemada de tanto esperar..., al final acaban yendo al centro a pedir hora» (grupo C). «Cuántas llamadas telefónicas tienes que hacer para contactar con el centro... para resolver tu demanda» (grupo F).

Los profesionales y los ciudadanos expresaron sus expectativas respecto a la accesibilidad a la información: «Los ciudadanos tendrían que conocer los servicios y cómo acceder a ellos, cómo funcionan: la cita previa, las urgencias y los sábados» (grupo B). Asimismo, los profesionales de la unidad de admisión y atención al usuario (UAAU), manifestaron la necesidad de disponer de la información necesaria para realizar correctamente su tarea de informar a los ciudadanos: «Nosotros recibimos poca información. Nos falta información para poder informar correctamente al usuario» (grupo C).

La coordinación dentro del centro de APS (CAP) y con otros CAP, entre niveles asistenciales (APS, especialistas y hospital), con los servicios sociales y sociosanitarios, las escuelas, las asociaciones de vecinos, el ayuntamiento y otros recursos comunitarios disponibles, también aparece como un componente destacado por los participantes. En la tabla 4 se presentan las expectativas sobre la coordinación que emergen de los discursos.

Algunas aportaciones sobre este tema son: «La coordinación también es importante entre los diferentes niveles asistenciales. Del hospital a veces te llegan personas sin informe...» (grupo B).

«Coordinación de los servicios sociosanitarios, servicios sociales, hospital y otros servicios. También en los recursos externos. Es importante que haya referentes» (grupo B).

«Hay descoordinación entre los ayuntamientos, las asociaciones de vecinos y los servicios sociales y los centros de atención primaria» (grupo C).

«Hacer más énfasis en la coordinación entre la atención primaria y las escuelas. Es un buen instrumento para la educación sanitaria, aunque se requiere más tiempo, más recursos humanos» (grupo D).

Dimensión: relación entre profesionales y usuarios

Los aspectos relacionales fueron considerados un elemento clave del producto de la APS. Tal como se muestra en la tabla 5, los informantes resaltaron:

- La contención y orientación ante los problemas psicológicos y sociales: «los problemas sociales influyen en la salud de las personas y si no hacemos contención... Las personas han de ser escuchadas... y muchas veces sólo puedes hacer contención» (grupo B). «Tenemos que dar respuesta a los problemas globales de nuestros usuarios» (grupo A). «A veces todo lo que uno tiene es psicológico, bueno no todo, pero basta que la doctora te dé un poco de la atención que en este momento estás deseando, yo creo que con eso, al menos para mí, es suficiente, porque hay veces que voy y la doctora ni te mira y, entonces, te vas más enferma de lo que has llegado...» (grupo E).

- La escucha activa: «El paciente entra y tú le dices diga, diga, que ya le escucho (mientras tú estas escribiendo ... ??). » (grupo A). «La forma de escuchar..., la escucha activa, no es escuchar y ya está, sino escuchar de una determinada manera» (grupo D). «No puede ser una cuestión de suerte que te toque un profesional que te escuche... eso tendría que ser un mínimo». Tienes que exigir que te escuchen... es una premisa básica en la sanidad pública» (grupo E). «... Que te miren a la cara y que te escuchen... Miran al ordenador y no te miran a ti» (grupo E).

- La confianza en los profesionales, el respeto y la longitudinalidad: «Si el paciente tiene confianza en los profesionales y las personas que le atienden, entiende mejor las cosas que le estás diciendo y se adapta mejor al equipo y los servicios. La confianza se genera con el respeto mutuo» (grupo C). «El tiempo del médico en el mismo ambulatorio también influye, es diferente la confianza que genera un médico que lleva toda la vida en el mismo centro y ya conoce a todos los pacientes, que la de los médicos que van cambiando cada semana» (grupo C).

- La confidencialidad/intimidad: «El tema de las colas..., cuando hablas con el usuario en el mostrador no puedes hacerlo con tranquilidad, sin que te oiga todo el mundo. Sobre todo cuando tienen que hacerse pruebas de orina, o personas que tienen algún problema que les da vergüenza explicar delante de los demás, persones con sida, o una persona que no sabe leer...» (grupo C).

- La acogida a las personas usuarias: «La atención primaria es puerta de entrada de los usuarios y es muy importante como el administrativo (que es la persona que le atiende en primer lugar) reciba al usuario. Dependerá de cómo esta persona reciba al usuario que la cosa vaya muy bien o vaya muy mal» (grupo A). «Un sitio agradable, que no tengas que explicar tu problema en medio de una cola..., que te miren a la cara ... » (grupo B).

Al expresar las expectativas respecto a las actitudes relacionales, la duración de la visita aparece como un aspecto muy preciado por parte de los ciudadanos participantes y los profesionales. «Necesitamos más tiempo o menos pacientes. La gente mayor tarda mucho sólo en sacarse la ropa, sobre todo en invierno...» (grupo D). «El médico tiene 2 minutos para atenderte. De pie no se puede atender. Falta decoro para poder indagar a nivel global lo que te pasa» (grupo E). «Yo procuro ir a las horas tempranas porque así no tienes que esperar y te atienden mejor ... , tienen más tiempo. Claro, después se acumulan las visitas y hay menos tiempo» (grupo E).

Dimensión: calidad científico-técnica y capacidad resolutiva de la atención primaria

La calidad de los de servicios de APS y la capacidad resolutiva fueron dimensiones identificadas por los participantes. En la tabla 6 se muestran los diferentes aspectos emergentes de los discursos.

Atención a los problemas diagnósticos y terapéuticos de la patología aguda

Los profesionales ponen de manifiesto la carga asistencial atribuible a la atención a la patología aguda y la escasa contribución-ponderación de ésta en las evaluaciones. «La atención a la patología aguda (desde diagnosticar un resfriado hasta extraer un tapón del oído...) es el 90% de nuestro trabajo y no se tiene en cuenta en la evaluación» (grupo A).

Atención a las necesidades de los problemas diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad crónica, la atención domiciliaria (ATDOM) y los problemas de salud mental

Los profesionales y los ciudadanos participantes ponen de relieve la necesidad de soporte psicológico a los cuidadores y de acompañamiento en los procesos crónicos. «Los enfermos crónicos somos personas muy frágiles. Cuando hay enfermedades especiales hay que prevenir las depresiones. La enfermera que viene a casa procura que no tenga una depresión» (grupo E). «En la gente mayor o con pluripatología o enfermedad crónica avanzada, el seguimiento y el acompañamiento son fundamentales» (grupo D).

Sobre la atención a los problemas de salud descritos, surge la demanda de incorporar geriatras, servicios de rehabilitación, más especialistas en salud mental y disponer de más tiempo. «Atención especial significa que necesitan unas cosas específicas, más dedicación, más tiempo, educación sanitaria» (grupo A). «La inmigración no es un conflicto, también tienen problemas las personas de 80 años, tienes que hacer prevención a todos... Lo que pasa es que se necesita más tiempo para atender a una persona mayor o a un inmigrante» (grupo D).

Actividades preventivas y de promoción de la salud en la consulta y en la comunidad

Todos los grupos participantes expresan expectativas positivas sobre la necesidad de la aplicación de actividades preventivas y la promoción de la salud a nivel individual y comunitario. «Prevención primaria: enseñarle a prevenir el cáncer de colon, las enfermedades cardiopulmonares, las enfermedades de transmisión sexual, la caries...» (grupo B). «Hay que hacer educación grupal en personas diabéticas, mujeres en la menopausia (demasiado medicalizada, sin ser una enfermedad), prevención del embarazo en adolescentes, promoción de la lactancia materna, revisiones escolares, consejo genético, etc., un poco en función de las necesidades» (grupo A).

En el caso de los adolescentes se puso de manifiesto la necesidad de realizar las actividades preventivas fuera del centro de salud. «En el caso de los adolescentes, hay que realizar las actividades preventivas fuera del centro de salud, hay que pillarlos por sorpresa» (grupo C). «Las actividades comunitarias siempre se quedan para el final. Igual que hacemos visitas programadas, hay que hacer actividades fuera del centro, en institutos, escuelas... básicamente actividades preventivas» (grupo F).

Otros servicios: medicinas alternativas, cirugía menor y ampliar las pruebas complementarias desde la APS

Los especialistas y los ciudadanos expresaron la demanda de incluir en los servicios la medicina alternativa. «Con las medicinas alternativas se podrían ahorrar muchos medicamentos. ¿Por qué la primaria no podría ofrecer medicina alternativa? Es una forma de responder a una demanda. La Seguridad Social no cubre las medicinas alternativas, aun cuando la homeopatía, por ejemplo, ha demostrado ser válida para determinadas cosas. La primaria como mínimo no las debería rechazar, o por lo menos escuchar. En las medicinas complementarias, como en todo, hay gente competente y gente que no lo es. Como mínimo, se deberían respetar estas medicinas» (grupo D). «Nosotros utilizamos la medicina alternativa y ellos lo han de tener en cuenta...» (grupo E).

También se planteó la posibilidad de asumir la cirugía menor: «La cirugía menor también la podría asumir la atención primaria» (grupo A).

En las diversas dimensiones identificadas aparece la calidad de la prescripción como un elemento clave.

Discusión

Los profesionales y los usuarios identifican 4 dimensiones del producto de la APS que coinciden con sus responsabilidades y atributos básicos: accesibilidad; coordinación y continuidad; relación profesional-paciente; calidad científico-técnica, cartera de servicios y capacidad resolutiva. Consideran que los servicios actuales no cumplen todas sus expectativas en estas dimensiones. Es interesante la coincidencia entre grupos en las dimensiones identificadas y el hecho de que la relación entre profesionales y usuarios aparezca como elemento clave en todos los grupos, como es esperable dada la amplitud y profundidad que caracteriza la relación interpersonal en este nivel asistencial³.

Los participantes manifestaron sus expectativas sobre el producto de la APS, a partir de su contexto y experiencia particular y merece la pena destacar la riqueza y validez subjetiva de sus aportaciones en todas las categorías que emergen de los discursos.

La coincidencia entre los grupos en la identificación de las dimensiones del producto de la APS permite asumir que se alcanzó la saturación de la información. No obstante, si bien la selección se realizó siguiendo los perfiles descritos en la tabla 1, los elementos comunes de la formación, la tendencia a responder según el fenómeno de aceptabilidad social, la conciencia de que algunas expectativas pueden ser desmesuradas y la vinculación con la APS, podrían limitar en parte la sinceridad de las respuestas y la representatividad de los resultados.

La pregunta inicial a los grupos que introducía la necesidad de valorar los servicios que ofrecen y los que deberían proporcionar los equipos de APS favoreció el carácter crítico de la discusión. Dada la tendencia a identificar los aspectos con los que se está más insatisfecho, algunos elementos centrales del producto de la APS con impacto sobre la salud y la satisfacción (facilidad de acceso a medicamentos o el tratamiento correcto desde un punta de vista científico-técnico) pueden ser temas poco tratados, por considerarse obvios o satisfactoriamente resueltos.

Las dimensiones del producto de la APS destacadas por los participantes coinciden con las obtenidos en otros estudios realizados en Cataluña. El estudio de Palacio et al²⁰ sobre qué aspectos de un centro de salud valoran los pacientes identifica: aspectos de accesibilidad y organizativos, la relación con los profesionales, los servicios ofrecidos y las características del centro. Los mismos autores estudiaron lo que valoran los profesionales y encuentran elementos de estructura, accesibilidad y funcionamiento del equipo, cartera de servicios, conocimientos y actitudes²¹. Mira et al²² encuentran que de los 10 aspectos más valorados por los pacientes, 3 tienen que ver con actitudes de los profesionales, 2 con habiliidades y 5 con la organización: estabilidad de los profesionales, rapidez de realización de pruebas y acceso a la consulta, a los especialistas y el uso de la historia clínica. Las evaluaciones globales y cualitativas de la atención primaria, como el MPAR-5²³ y otros trabajos recientemente publicados sobre la aplicación del benchmarking a los equipos de APS^24,25, también contemplan ciertas dimensiones, como la accesibilidad, efectividad e integralidad, capacidad resolutiva, costes y eficiencia. Por otra parte, estas evaluaciones plantean la necesidad de incluir en la evaluación más indicadores de resultados y de coordinación. Algunos estudios se centran en aspectos concretos del producto: la cartera de servicios^26,27,, los sistemas de clasificación de pacientes²⁸, la mortalidad evitada²⁹, o los ambulatory care sensitive conditions ³⁰.

Nuestra revisión muestra una asociación entre satisfacción de los pacientes y accesibilidad, continuidad de la atención, duración de la visita, relación médico-paciente y realización de actividades preventivas⁴.

Este estudio forma parte de un trabajo más amplio de enfoque cuantitativo. Los resultados obtenidos validan y enriquecen el marco conceptual del producto de la APS y contribuyen a precisar sus componentes a partir de las valoraciones de profesionales y ciudadanos usuarios. Se sitúa en un modelo de relación entre la investigación cualitativa y cuantitativa que Popay³¹ denomina de complementario, según el cual los métodos cualitativos hacen una contribución propia y específica a los cuantitativos, y pueden «sumarse» y construir en la misma dirección.

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Dirección para correspondencia:
Dr. Joan Gené Badia.
Consorci d'Atenció Primaria de Salut de l'Eixample (CAPSE). Roselló, 161. 08036 Barcelona. España.
E-mail: jgene@clinic.ub.es

Recibido: 3 de mayo de 2005 ]]> Aceptado: 7 de febrero de 2006.