Priorización de pacientes en lista de espera para cirugía de cataratas:
diferencias en las preferencias entre ciudadanos

Prioritizing patients on waiting list for cataract surgery:
preference differences among citizens

Laura Sampietro-Colom^a,b Mireia Espallargues^a Mercè Comas^c Eva Rodríguez^d Xavier Castells^c José Luis Pinto^e

^aAgencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas ]]> ^bDirección de Planificación y Evaluación, Departamento de Salud, Generalidad de Cataluña, Barcelona, España
^cServicio de Evaluación y Epidemiología Clínica, Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
^dDepartamento de Economía Aplicada, Universidad de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
^eCentro de Investigación en Economía y Salud, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Estimar y comparar las preferencias de los ciudadanos sobre la priorización de pacientes en lista de espera para cirugía de cataratas.
Método: Análisis de conjunto. Identificación y selección de criterios de priorización: 4 grupos focales/nominales de población general, pacientes/familiares, profesionales relacionados, y especialistas de Catalunya (n = 36). Estimación de las preferencias (puntuaciones de los criterios): entrevista a una muestra representativa de los 4 grupos (n = 771) y aplicación del modelo del rank-ordered logit. Las diferencias se estudiaron mediante análisis separado por grupo y su comparación. ]]> Resultados: Los criterios seleccionados y su importancia relativa fueron: incapacidad visual (45%), limitación de las actividades (15%), limitación para trabajar (14%), tener alguna persona que le cuide (11%), ser cuidador (8%) y probabilidad de recuperación (7%). Existieron diferencias entre grupos en la puntuación de los criterios. La población general y los pacientes/familiares valoraron más la incapacidad visual que los otros grupos (p < 0,001). A su vez, estos dos grupos valoraron menos la limitación de las actividades (p < 0,001). La probabilidad de recuperación fue uno de los menos valorados por todos los grupos. Aunque las correlaciones de las ordenaciones de pacientes hipotéticos entre grupos fueron altas (r > 0,9), la ordenación final de éstos en la lista de espera podía variar hasta 27 posiciones al aplicar las preferencias obtenidas de un grupo o de otro.
Conclusiones: Se consideró relevantes los criterios clínicos y los sociales. La existencia de diferencias sobre cómo deberían priorizarse los pacientes en espera recomienda tener en cuenta las preferencias de todas las partes afectadas.

Palabras clave: Establecimiento de prioridades. Cirugía electiva. Cataratas. Análisis de conjunto. Preferencias. Participación social.

ABSTRACT

Objectives: To estimate and compare citizen preferences regarding patient prioritization for cataract surgery.
Method: A conjoint analysis was performed. Priority criteria were identified and selected using 4 focus/nominal groups consisting of the general public, patients/relatives, allied health-professionals and specialists from Catalonia (n = 36). Preferences elicitation (score of criteria): representative sample survey of the above mentioned groups (n = 771) and rank-ordered logit model application. Differences were assessed by group analysis and their comparison.
Results: The criteria selected and their relative importance were: visual impairment (45%), difficulty in performing activities of daily living (ADL) (15%), limitation of ability to work (14%), being looked after by someone (11%), being a caregiver (8%), and recovery probability (7%). Differences in scores were observed among groups. Visual impairment was scored more highly by the general public and patients/relatives than by other groups (p < 0.001). These two groups also assigned less importance to difficulty in performing ADL (p < 0.001). The probability of recovery was the least scored criterion by most groups. Correlations among the order of hypothetical patient scenarios were high (r > 0.9). However, the final order of patients on the waiting list could differ by up to 27 positions when different group scores were applied.
Conclusions: Social and clinical criteria were considered important. The observed differences among citizens regarding how to prioritize patients on the waiting lists indicates the need to take into account the preferences of all groups of citizens.

Keywords: Priority setting. Elective surgery. Cataract. Conjoint analysis. Preferences. Social participation.

  ]]> Introducción

Las cataratas son una patología de elevada incidencia y prevalencia en los países industrializados^1-4. Su origen se atribuye a múltiples factores, siendo el envejecimiento uno de los considerados como primordiales⁵. El tratamiento de la catarata es la exéresis del cristalino y su substitución por una lente intraocular. Aunque de demostrada coste-efectividad, este tratamiento puede no ser fácilmente accesible en el sistema público por las largas listas de espera existentes. El volumen y especialmente el tiempo de espera varían según la comunidad autónoma y entre hospitales de una misma comunidad, comprometiendo la equidad de acceso. A su vez, es conocido que las listas de espera incluyen pacientes con diferente nivel de necesidad de la intervención⁶, pudiendo ser debido a la falta de criterios explícitos y consensuados de indicación quirúrgica. Todo ello ha llevado a que en distintos países se hayan desarrollado sistemas de priorización que ordenan a los pacientes de más a menos prioridad⁷. Entre los más aplicados se encuentra el sistema lineal de puntos que, tras identificar criterios de necesidad relevantes, asigna una puntuación de manera que la posición del paciente en una lista de espera dependerá de la suma de sus puntuaciones parciales⁸.

Los sistemas de puntos desarrollados hasta el momento se caracterizan porque en su elaboración sólo participaron profesionales clínicos, aunque en algún caso en una fase posterior se consultó a la ciudadanía⁹, y porque se obtuvieron a través de técnicas de consenso. Esto supone una limitación que podría cuestionar su validez si, como se ha demostrado en otras áreas médicas, lo que prefieren los clínicos, en términos de salud y de servicio, difiere de lo que prefieren los pacientes y la población general^10-16.

El objetivo de este estudio fue diseñar un sistema de priorización de pacientes en lista de espera para cirugía de cataratas en Cataluña, fruto de una participación ciudadana amplia, en sus diferentes roles -población general, pacientes, familiares, profesionales sanitarios-, y representativa; y analizar las posibles diferencias entre ellos, tanto en los criterios identificados como relevantes para priorizar pacientes en lista de espera, como en sus puntuaciones. Se partió de la hipótesis de que existirían diferencias entre los grupos participantes, tanto en los criterios identificados como en sus puntuaciones.

Métodos

Se aplicó el análisis de conjunto (AC), técnica utilizada para establecer la importancia de diferentes atributos en la valoración de un bien o servicio¹⁷. El AC se fundamenta en la premisa de que cada bien o servicio puede describirse por una serie de características propias (o atributos), y que el valor que cada individuo dará al bien o servicio, dependerá del valor asignado a los niveles de cada uno de los atributos¹⁸. De esta forma, el AC permite establecer las preferencias de los ciudadanos ante una serie de alternativas multiatributo^19-21. En este caso, las alternativas son los pacientes en lista de espera, y los atributos son las características de estos pacientes que se consideran relevantes para determinar su posición en la lista de espera (los criterios de priorización). Para desarrollar el AC se siguieron cinco pasos: 1) identificación y selección de criterios; 2) asignación de niveles a los criterios; 3) selección de escenarios; 4) establecimiento de preferencias, y 5) análisis de datos. Estos cinco pasos se agruparon en dos fases.

Fase 1. Identificación y selección de criterios, asignación de niveles, y selección de escenarios

Los criterios se identificaron utilizando 4 grupos focales²²: 1) población general, sin cataratas ni con familiares próximos afectados; 2) pacientes con cataratas y familiares; 3) profesionales relacionados: médicos de familia, enfermería, ópticos/optometristas, asistentes sociales, y 4) especialistas: oftalmólogos y médicos de familia. Los profesionales relacionados no se incluyeron en el grupo de debate de los especialistas porque se consideró que podrían identificar aspectos del proceso de la enfermedad y del paciente de manera diferentes a los puramente clínicos, y también para evitar que los especialistas dominaran la discusión del grupo. Los médicos de familia se incluyeron en los dos grupos porque, aparte de ser especialistas, se consideró que por las características de su práctica profesional podrían proporcionar una perspectiva tanto clínica como social del proceso de la enfermedad.

Para facilitar la siguiente fase del estudio, y la futura implantación en la práctica clínica del sistema, se seleccionaron aquellos 6 criterios que obtuvieron una mayor puntuación media y, en caso de empate, aquéllos que fueron identificados por más de un grupo. A cada criterio seleccionado se le asignó entre 2 y 4 niveles, considerando la evidencia científica^9,19,24,25 y la experiencia clínica del comité científico del estudio. Se generaron todas las combinaciones posibles de los niveles de los criterios obteniéndose una serie de escenarios (pacientes hipotéticos con combinaciones diferentes de niveles). Para facilitar la priorización de los escenarios en la siguiente fase, se seleccionó un subconjunto de éstos utilizando la técnica del análisis factorial fraccional (procedimiento Orthoplan del SPSS²⁶) para garantizar que los escenarios seleccionados mantuvieran el principio de ortogonalidad (es decir, ausencia de colinealidad entre los niveles de los criterios de los escenarios seleccionados) y que los resultados que se obtendrían al priorizar estos escenarios fueran válidos para el resto de escenarios no seleccionados²⁷.

Fase 2. Estimación de las preferencias

Se seleccionaron nuevas muestras de los mismos colectivos que en la fase previa, estimándose necesario un tamaño muestral mínimo de 279 participantes por grupo para poder calcular las puntuaciones de prioridad, en una escala de 0 a 100 puntos, con una precisión de 5 puntos (error tipo I de 0,05), teniendo en cuenta los resultados de un estudio previo¹⁹. Se utilizaron diferentes técnicas de muestreo para garantizar la representatividad de los participantes para cada grupo (anexo 2). Se pidió a los participantes que ordenaran de mayor a menor prioridad los escenarios seleccionados. Para ello, se adjuntó información escrita sobre el significado de cada criterio, y sus niveles, en un lenguaje comprensible para cada grupo. La recogida de información se llevó a cabo mediante entrevistas cara a cara (población general, pacientes/familiares) y por correo postal (profesionales sanitarios). Tras dos recordatorios escritos se contactó telefónicamente con los profesionales que no habían contestado a la encuesta en aquellos casos en los que se disponía de los datos personales. Se aumentó el tamaño de la muestra teniendo en cuenta una tasa de respuesta del 50%, enviándose un total de 1.122 cuestionarios. Los participantes dieron su consentimiento informado y se les garantizó la confidencialidad de la información sobre datos personales. En esta fase, no se remuneró a los participantes. La comprensión y fiabilidad del instrumento se analizó en una prueba piloto (12 voluntarios), mostrando buena fiabilidad intra-observador (correlación test-retest de r = 0,8).

Análisis estadístico

Las diferencias en las preferencias de los diferentes grupos se estudiaron de tres formas: 1) analizando cada grupo por separado; 2) incluyendo términos de interacción -grupo x criterio- en el modelo basal, y 3) correlacionando la ordenación de los escenarios, y sus puntuaciones, de cada grupo de dos en dos (coeficiente de correlación de Spearman). Para los análisis se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS 11.0²⁶ y LIMDEP 7.0²⁹.

Resultados

Fase 1. Identificación y selección de criterios, asignación de niveles, y selección de escenarios

En los 4 grupos focales/nominales participaron un total de 36 personas que identificaron 15 criterios de priorización diferentes (tabla 1), así como otras actuaciones que podrían mejorar la gestión de la lista de espera³⁰. Los criterios no difirieron substancialmente entre grupos. Se seleccionaron 6 criterios, que se agruparon en dos dimensiones: a) clínica, incluyendo los relacionados directamente con la enfermedad o la intervención, como la incapacidad visual y la probabilidad de recuperación y b) social, incluyendo los relacionados con el impacto de la enfermedad en la vida cotidiana, como la limitación para llevar a cabo actividades de la vida diaria (AVD); limitación para trabajar a causa de la enfermedad, tener un cuidador o tener personas a cargo. Al criterio incapacidad visual se le asignaron 4 niveles, a los criterios probabilidad de recuperación y limitación para llevar a cabo AVD se les asignaron 3, y al resto 2. La combinación de todos los criterios y sus niveles produjo un total de 288 escenarios (4¹ x 3² x 2³ = 288), de los cuales se seleccionaron un subgrupo de 16. La tabla 2 muestra un ejemplo.

Fase 2. Estimación de las preferencias

En esta fase participaron 300 personas de la población general, 307 pacientes/familiares, 85 profesionales relacionados y 79 especialistas (n = 771). La tabla 3 muestra las características sociodemográficas de los participantes. La tabla 4 muestra los resultados de la estimación de los valores de los niveles de cada criterio para el conjunto de participantes. Todos los coeficientes fueron estadísticamente significativos (p < 0,001) y presentaron los signos positivos esperados, es decir, todos los criterios se consideran importantes para la priorización. Además, a peor situación del nivel de criterio, mayor fue el valor del coeficiente. Los niveles más puntuados fueron los relativos a la incapacidad visual seguidos de la incapacidad de realizar la mayor parte de AVD y de la limitación para trabajar. En cuanto a la importancia relativa, que coincide con el último nivel de los criterios, la incapacidad visual obtuvo el 45% mientras que en los otros criterios se situó entre el 15% (limitación de las actividades) y el 7% (probabilidad de recuperación) (fig. 1).

La introducción de términos de interacción mostró resultados estadísticamente significativos (p < 0,001) en la mayoría de las comparaciones entre criterios y grupos. Se observaron menos diferencias entre población general y pacientes/familiares. En general, las diferencias aparecían con más frecuencia en aquellos criterios con puntuaciones superiores (p. ej. incapacidad visual y limitación para llevar a cabo AVD). La correlación entre las ordenaciones de los 288 escenarios posibles de cada grupo, dos a dos, mostró que, en general, el patrón de priorización fue similar entre los grupos (todas las correlaciones fueron superiores a 0,9). Las correlaciones más altas aparecieron entre la población general y los pacientes/familiares (r = 0,99), así como entre los especialistas y los profesionales relacionados (r = 0,97). Sin embargo, a pesar de esta alta correlación la puntuación global de prioridad (después de sumar la puntuación de los niveles de los criterios), la posición que ocuparía un escenario determinado en la lista de espera podía variar considerablemente dependiendo de si se aplicasen las valoraciones obtenidas de un grupo o de otro (tabla 5). El modelo mostró un buen ajuste (Spearman r = 0,98).

Discusión

Se ha elaborado un sistema de puntuación de pacientes en lista de espera para cirugía de cataratas que in cluye tanto aspectos clínicos como sociales identificándose diferencias entre los grupos participantes, no tanto en el tipo y orden de importancia de los criterios, sino en el valor que se les ha dado según los diferentes grupos.

Los criterios identificados no difieren sustancialmente de los obtenidos en otros estudios^9,24, aunque estos incluían más criterios clínicos que los identificados en nuestro estudio. Esto podría explicarse porque en estos estudios la identificación de criterios se llevó a cabo por profesionales sanitarios (principalmente especialistas), mientras que en nuestro estudio han participado una gama más amplia de colectivos. También se observan diferencias en cuanto a la importancia otorgada a los diferentes criterios y a sus niveles. Aunque hay coincidencia en la elevada puntuación del criterio clínico (incapacidad visual), no es así en los criterios de carácter social. En nuestro estudio, los criterios de carácter social suman una importancia relativa del 48%, mientras que en los otros estudios su importancia relativa es del 35%⁹ y del 42%²⁴. Esto podría deberse a que en nuestro estudio se identificaron cuatro criterios sociales (mientras que en los estudios previos existen un número menor, lo cual llevaría asociado lógicamente un mayor peso en el conjunto de criterios) o a que en nuestro estudio se encontraban representados diferentes grupos de ciudadanos que pueden otorgar diferente relevancia a criterios clínicos y sociales. Adicionalmente, mientras en este estudio la puntuación se ha obtenido mediante técnicas de análisis multivariante, en los estudios mencionados las puntuaciones fueron otorgadas mediante consenso de los participantes clínicos, lo cual podría cuestionar su representatividad para otros grupos de población.

Aunque los criterios identificados, y los que finalmente fueron seleccionados, no variaron entre los diferentes grupos participantes, sí que se observaron diferencias en sus valoraciones. Contrariamente a lo esperado, los profesionales sanitarios (especialistas y profesionales relacionados) valoraron más los criterios de carácter social que los pacientes/familiares y la población general. Los pacientes y familiares dieron menos puntuación a la limitación para llevar a cabo AVD, pudiéndose explicar por la adaptación que realizan los pacientes a su estado, que hace que perciban la situación como menos limitante que población no afectada por la enfermedad³¹. La limitación para trabajar ha obtenido el menor peso en el grupo de pacientes/familiares, tal vez porque la mayoría de los entrevistados eran jubilados y, por lo tanto, para ellos este criterio discriminaría poco. Es conocido que cuando se estudian las preferencias de pacientes por un determinado problema sanitario que les afecta, éstos suelen analizar su propia situación y establecer preferencias sin tener en cuenta las necesidades de otros colectivos potencialmente beneficiarios³².

La probabilidad de recuperación ha obtenido un bajo peso en todos los grupos, tal vez porque dada la elevada efectividad de este procedimiento este criterio no fuese considerado como uno de los más importantes. Otra de las causas de su puntuación baja podría ser la manera cómo se ha formulado el criterio (ganancias versus pérdidas). La literatura médica muestra que cuando se presenta un atributo en términos de probabilidad, dependiendo de si la información se presenta como ganancias o pérdidas, la respuesta puede variar (es decir, los individuos se arriesgan si se presenta como pérdidas y no lo hacen si se presentan como ganancias)³³. En este estudio, el criterio probabilidad de recuperación se ha presentado como ganancias y, por ello, el beneficio potencial ofrecido por la cirugía compensaría a la probabilidad de no tener éxito, obteniéndose una puntuación baja tanto en los niveles del criterio como en su importancia relativa. Otras consideraciones éticas pueden haber influido en este resultado (p. ej. igualar los resultados clínicos a equidad de acceso). Hay evidencia de estas compensaciones (trade-off) entre equidad y eficiencia en otras situaciones sanitarias³¹.

Aunque los diferentes grupos priorizan de forma similar los escenarios de pacientes hipotéticos en lista de espera, la posición en esta lista, y por lo tanto el momento de la intervención, podría variar considerablemente si se aplica el resultado de uno u otro grupo (tabla 6), aspecto que plantea el problema de qué resultados se deberían aplicar. En nuestra opinión, en un Sistema Nacional de Salud y ante el diseño de políticas públicas que lleven implícito juicios de valor, y considerando las diferencias de valores y preferencias entre ciudadanos, el resultado más válido sería aquel que tuviera en cuenta las preferencias del conjunto de agentes relacionados directa o indirectamente con el servicio asistencial en cuestión.

En conclusión, no existen diferencias en los criterios considerados como relevantes para priorizar pacientes en lista de espera entre diferentes grupos de ciudadanos. No obstante, sí que existen diferencias en su valoración. Por ello, ante una lista de espera la decisión sobre quién debe ser operado en primer lugar deberían tenerse en cuenta las preferencias del conjunto de la ciudadanía. Esto está todavía más justificado cuando las decisiones llevan juicios de valor implícitos, como ocurre cuando se decide qué paciente en una lista de espera se ha de operar en primer lugar. La aplicación de un sistema de priorización explícito, fruto de una participación representativa de la ciudadanía, aumentaría la transparencia y la legitimidad en la gestión de la lista de espera.

Agradecimientos

A Noel Marsal por su ayuda en la gestión de la literatura sobre el tema; a Esperança Marsó, José María Valderas y Loli Reina por ayudar en la conducción de los grupos focales/nominales; a Sonia Sampietro-Colom, M. Àngels Carreras y Margarita Molet por el trabajo de campo; a todos los profesionales de la Agencia de Evaluación e Investigación Médicas por su soporte constante a lo largo del estudio. Finalmente, estamos sinceramente agradecidos a todos los participantes en la primera y segunda fase del estudio y a su Comité Científico. Este trabajo ha sido financiado parcialmente por el Instituto Catalán de la Salud, el Fondo de Investigación Sanitaria (Expte.01/0921), la Fundación para la Investigación de la Visión, y por el Instituto de Salud Carlos III (Red de Investigación Cooperativa IRYSS G03/202).

Bibliografía

1. McCarty CA, Keeffe JE, Taylor HR. The need for cataract surgery: projections based on lens opacity, visual acuity, and personal concern. Br J Ophthalmol. 1999;83:62-5.        [ Links ]

2. Klein BE, Klein R, Linton KL. Prevalence of age-related lens opacities in a population. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992;99:546-52.        [ Links ]

3. Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP, Kini MM, Colton T, Nickerson RS, et al. The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol. 1977;106:17-32.        [ Links ]

4. Taylor HR, Sommer A. Cataract surgery. A global perspective. Arch Ophthalmol. 1990;108:797-8.        [ Links ]

5. Risk factors for age-related cortical, nuclear, and posterior subcapsular cataracts. The Italian-American Cataract Study Group. Am J Epidemiol. 1991;133:541-53.        [ Links ]

6. BMA's Health Policy and Economic Research Unit. Waiting List Priorisation Scoring Systems. A discussion paper. London: Head Health Policy and Economic Research Unit; 1998.        [ Links ]

7. Stevens AF, Gillam S. Needs assessment: from theory to practice. BMJ. 1998;316:1448-52.        [ Links ]

8. Hadorn D, Steering Committee of the Western Canada Waiting List Project. Setting priorities on waiting lists: point-count systems as linear models. J Health Serv Res Policy. 2003;8:48-54.        [ Links ]

9. Making sense of waiting lists in Canada. Final report. Edmonton, Alberta: Western Canada waiting list project (WCWLP); 2001.        [ Links ]

10. Neuberger J, Adams D, MacMaster P, Maidment A, Speed M. Assessing priorities for allocation of donor liver grafts: survey of public and clinicians. BMJ. 1998;317:172-5.        [ Links ]

11. Davis MA, Keerbs A, Hoffman JR, Baraff LJ. Admission decisions in emergency department chest pain patients at low risk for myocardial infarction: patient versus physician preferences. Ann Emerg Med. 1996;28:606-11.        [ Links ]

12. Bowling A, Jacobson B, Southgate L. Explorations in consultation of the public and health professionals on priority setting in an inner London health district. Soc Sci Med. 1993;37:851-7.        [ Links ]

13. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W, Flowerdew GJ, Brownell BF, et al. Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study. BMJ. 2001;323:1218-22.        [ Links ]

14. Danis M, Gerrity MS, Southerland LI, Patrick DL. A comparison of patient, family, and physician assessments of the value of medical intensive care. Crit Care Med. 1988;16:594-600.        [ Links ]

15. Ebell MH, Doukas DJ, Smith MA. The do-not-resuscitate order: a comparison of physician and patient preferences and decision-making. Am J Med. 1991;91:255-60.        [ Links ]

16. Druley JA, Ditto PH, Moore KA, Danks JH, Townsend A, Smucker WD. Physicians' predictions of elderly outpatients' preferences for life-sustaining treatment. J Fam Pract. 1993;37:469-75.        [ Links ]

17. Ryan M. Using conjoint analysis to take account of patient preferences and go beyond health outcomes: an application to in vitro fertilisation. Soc Sci Med. 1999;48:535-46.        [ Links ]

18. Ryan M, Farrar S. Using conjoint analysis to elicit preferences for health care. BMJ. 2000;320:1530-3.        [ Links ]

19. Pinto JL, Rodríguez E, Castells X, Gracia X, Sánchez FI. El establecimiento de prioridades en la cirugía electiva. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Secretaría General Técnica; 2000.        [ Links ]

20. Green PV, Srinivasan V. Conjoint analysis in consumer research: issues and outlook. J Consum Res. 1978;5:103-22.        [ Links ]

21. Luce RD, Tukey JW. Simultaneous conjoint measurement: A new type of fundamental measurement. J Math Psychol. 1964;1:1-27.        [ Links ]

22. Kitzinger J. Qualitative research. Introducing focus groups. BMJ. 1995;311:299-302.        [ Links ]

23. Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ. 1995;311:376-80.        [ Links ]

24. Hadorn DC, Holmes AC. The New Zealand priority criteria project. Part 1: Overview. BMJ. 1997;314:131-4.        [ Links ]

25. Naylor CD, Williams JI. Primary hip and knee replacement surgery: Ontario criteria for case selection and surgical priority. Qual Health Care. 1996;5:20-30.        [ Links ]

26. SPSS 11.0 0. Chicago, Illinois: SPSS Inc; 2005.        [ Links ]

27. Box GE, Hunter WG, Hunter JS. Statistics for experimenters, an introduction to design, data analysis and model building. New York: John Wiley & Sons Inc; 1978.         [ Links ]

28. Beggs S, Cardell S. Assessing the potential demand for electric cars. J Econometrics. 1981;16:1-19.        [ Links ]

29. Greene WH. LIMDEP Version 7.0 User's manual revised editions. Castle Hill, Australia: Econometric Software Australia; 2003.        [ Links ]

30. Sampietro-Colom L, Espallargues E, Reina MD, Estrada MD. Opiniones, vivencias y percepciones de los ciudadanos entorno a las listas de espera para cirugía electiva de catarata y artroplastia de cadera y rodilla. Aten Primaria. 2004;33:86-94.        [ Links ]

31. Dolan P. Output measures and valuation in health. En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care. Merging theory to practice. New York: Oxford University Press; 2001. p.46-67.        [ Links ]

32. Jordan J, Dowswell T, Harrison S, Lilford RJ, Mort M. Health needs assessment. Whose priorities? Listening to users and the public. BMJ. 1998;316:1668-70.        [ Links ]

33. Lloyd AJ. Threats to the estimation of benefit: are preference elicitation methods accurate? Health Econ. 2003;12:393-402.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
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