Análisis coste-efectividad de dispositivos sanitarios diseñados para prevenir exposiciones percutáneas
Safety-engineered devices to prevent percutaneous injuries: cost-effectiveness analysis on prevention of high-risk exposure
Lluís Armadans Gila María Isabel Fernández Canob Inmaculada Albero Andrésa María Luisa Anglés Melladob
José María Sánchez Garcíaa Magda Campins Martía Josep Vaqué Rafarta
aServei de Medicina Preventiva, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España;
bUnitat de Prevenció de Riscos Laborals, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficiencia de sustituir algunos dispositivos médicos por otros diseñados para prevenir exposiciones percutáneas (EP).
Métodos: Se han estimado las relaciones coste-efectividad de sustituir algunos dispositivos por otros diseñados para prevenir EP: se han considerado los costes de adquisición y de la asistencia a una EP; el número de EP prevenibles por cada dispositivo se ha estimado a partir de las 252 exposiciones ocupacionales notificadas por el personal de un hospital de 1.300 camas de marzo de 2002 a febrero de 2003. Se ha calculado la relación entre el coste adicional de los dispositivos alternativos y el número de EP evitables de alto riesgo (las que cumplían 2 o más de los siguientes: EP moderadamente profunda o profunda, por objeto insertado en vaso, o por objeto expuesto a la sangre).
Resultados: Orden de los dispositivos según la relación coste-efectividad: aguja con resguardo para catéter implantado (-2,65 €/EP evitada), seguida por jeringa con resguardo (869,79 €/EP), aguja con aletas con resguardo, equipo de perfusión con válvulas y catéter endovenoso periférico con retracción del fiador. Orden según relación entre coste adicional y número de EP de alto riesgo evitadas: aguja para acceso a catéter implantado, seguida por aguja con aletas, jeringa para aguja hipodérmica, catéter endovenoso y equipo de infusión con válvulas.
Conclusiones: El ahorro en asistencia a EP compensa el coste adicional de algunos dispositivos diseñados para prevenirlas. Un análisis coste-efectividad ayuda a establecer prioridades, pero debe tener en cuenta el riesgo de las EP asociadas con cada dispositivo.
Palabras clave: Exposición percutánea. Exposición ocupacional. Análisis coste-efectividad. Personal sanitario.
ABSTRACT
]]> Objective: To assess the efficiency of the replacement of several medical devices by engineered sharp injury (SI) prevention devices (ESIPDs).Keywords: Needlestick injuries. Occupational exposure. Cost-effectiveness analysis. Health-care workers.
Introducción
Las exposiciones percutáneas (EP) con dispositivos sanitarios utilizados en portadores de microorganismos de transmisión sérica son un importante riesgo laboral del personal sanitario: el riesgo de seroconversión después de una EP con un instrumento contaminado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis C (VHC) o hepatitis B (VHB) es, respectivamente, del 0,3%1, el 0,6-0,7%2 o el 5-30% (en ausencia de inmunidad frente al VHB y según la presencia del antígeno HBe en el paciente fuente)3. Una exposición es de alto riesgo si la lesión es profunda, el dispositivo contiene sangre visible o se había insertado en una arteria o vena, o si el paciente fuente tiene una carga viral elevada4.
Una estrategia para prevenir este riesgo laboral es sustituir los dispositivos sanitarios por otros intrínsicamente seguros (sin agujas) o con sistemas de protección que eviten las EP antes, durante o después de su uso5,6. En EE.UU., una ley federal7 obliga a los centros sanitarios a evaluar e incorporar estos dispositivos en los programas de prevención de EP. En España, sin embargo, estos productos no se han adoptado de forma generalizada por su precio más elevado. La sustitución de un dispositivo por otro más seguro debe basarse en la frecuencia y las características de las EP en cada centro, el riesgo para el paciente, la aceptación de los nuevos productos y su relación coste-efectividad8.
Para estimar la relación entre los costes adicionales de sustituir un dispositivo sanitario por otro diseñado para evitar EP y su efectividad se ha utilizado un resultado clave intermedio (el número de EP evitadas)9, pero se dispone de menos información sobre su efectividad para prevenir infecciones o EP con alto riesgo de seroconversión (los productos más eficientes para prevenir lesiones de riesgo bajo no lo serían para las de alto riesgo10). En este contexto, en el presente estudio se han estimado las relaciones coste-efectividad de sustituir algunos dispositivos sanitarios por otros diseñados para evitar EP, y se han relacionado con el riesgo de las EP evitables.
]]>Métodos
El número de exposiciones percutáneas evitables con dispositivos diseñados para evitar EP se ha estimado a partir del registro de EP laborales notificadas por el personal del Vall d'Hebron de Barcelona, de 1.300 camas, que se cumplimenta según el protocolo del sistema de vigilancia multicéntrico EPINETAC11 (en el que se solicita información, entre otros aspectos, sobre qué dispositivo la ha provocado, en qué procedimiento se había utilizado y si se había contaminado con algún fluido, la profundidad de la lesión y la tarea que se realizaba en el momento de la lesión); para cada EP, una enfermera revisó qué dispositivo la había provocado, si se había introducido previamente en una arteria o vena, y valoró si la EP habría podido evitarse mediante la utilización de alguno de los dispositivos diseñados para evitar EP disponibles en el mercado12, la modificación del procedimiento o la formación del personal. La información obtenida era revisada por un médico y, en caso de discordancia, se adoptaba la valoración mayoritaria del grupo. Se han incluido las 252 EP notificadas desde marzo de 2002 hasta febrero de 2003.
Costes
Se ha estimado el coste medio de la asistencia a una EP según el estado serológico del paciente fuente (portador del VIH, portador del VHC, portador del VHB, desconocido) y del estado inmunitario frente al VHB de la persona expuesta, según recomendaciones del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya13. Se han considerado los costes del estudio serológico basal de la persona expuesta (anti-VIH, anti-VHC), la profilaxis postexposición al VIH (con una pauta de zidovudina 600 mg/día, lamivudina 300 mg/día y nelfinavir 750 mg/8 h durante 28 días, y 2 hemogramas y 2 estudios bioquímicos de función renal y hepática), y el seguimiento serológico de la persona expuesta a una fuente portadora del VIH (serología anti-VIH a las 6 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses), portadora del VHC (transaminasas basales, y transaminasas y serología anti-VHC a las 6 semanas, y a los 3 y 6 meses); si en el momento de la EP no constaba que la fuente fuera portadora del VIH o el VHC se han incluido los costes de las serologías anti-VIH o anti-VHC, respectivamente. Cuando la persona expuesta no era inmune al VHB y la fuente era portadora de este virus, se han añadido: una dosis de inmunoglobulina específica antihepatitis B y marcadores de infección por el VHB en la persona expuesta a las 6 semanas, y a los 3 y 6 meses); si en el momento de la EP no constaba que la fuente era portadora del VHB, se han incluido los costes de estudiar el antígeno de superficie de este virus; el coste de la vacunación antihepatitis B no se ha considerado porque es una prestación asumida por la administración sanitaria. Los costes de la asistencia a una EP con fuente desconocida incluyen el seguimiento serológico por una EP con fuente portadora del VHC y el VIH, de la profilaxis postexposición al VIH (si se hubiera considerado justificada) y, si la persona expuesta no era inmune al VHB, los de la asistencia a una EP con fuente portadora de este virus. En la tabla 1 se presentan los costes de las visitas médicas y de enfermería, las determinaciones analíticas y los fármacos antirretrovirales en el año 2003 (según la información que facilitan los respectivos servicios del hospital).
Análisis coste-efectividad
Para los dispositivos alternativos que habrían podido evitar más EP se han calculado los costes de la sustitución: coste bruto (a partir del precio de mercado y del consumo del dispositivo en uso), coste neto (coste bruto - coste de las exposiciones evitadas) y la relación coste-efectividad (coste neto/EP evitadas) respecto a seguir utilizando el dispositivo tradicional. El análisis coste-efectividad se ha enfocado desde la perspectiva de la gestión de un hospital (compra de dispositivos médicos, asistencia a una EP); los costes de una eventual seroconversión (generados a medio y largo plazo) se han considerado ajenos a la gestión del hospital porque pueden ser asumidos por terceros9.
]]> Se han calculado las relaciones coste-efectividad de sustituir: todas las agujas para acceso a catéter implantado por dispositivos equivalentes con resguardo, todas las agujas de acero con aletas (tipo «palomita») por agujas equivalentes de 23 G con resguardo, los equipos de perfusión por equipos con válvulas de infusión sin aguja (asumiendo que un 30% tuvieran punto de inyección con válvula de seguridad), los catéteres endovenosos cortos por catéteres con sistema de retracción de la aguja; para los productos anteriores se ha tomado como referencia el consumo en el hospital durante el año 2002. También se ha calculado la razón coste-efectividad de sustituir las jeringas consumidas en al año 2003 por dispositivos equivalentes con sistemas de seguridad: las de 1 ml (para inyección subcutánea) por jeringas con sistema articulado para recubrir la aguja; las de 2 y 5 ml (para inyección intramuscular) por otras de 5 ml con cilindro deslizable; se ha asumido que un 40% de las jeringas consumidas se utilizaba para administrar medicación por vía subcutánea o intramuscular. La información sobre consumo y precio unitario de los productos en uso ha sido facilitada por la empresa encargada de los servicios logísticos del hospital (Logaritme, Serveis logístics, AIE); la información sobre los precios de las jeringas de seguridad se ha obtenido de catálogos de fabricantes.Como se podía asumir que la asistencia a una EP y la adquisición de dispositivos sanitarios son simultáneos9, se ha considerado un horizonte temporal de un año y no se ha aplicado ninguna tasa de descuento. La incertidumbre sobre efectividad de los dispositivos diseñados para prevenir EP se ha incorporado a un análisis de sensibilidad (se ha variado entre un 40 y un 100%).
Se ha calculado la relación entre el coste adicional de los dispositivos más seguros y el número de EP evitables de alto riesgo. Una EP se ha considerado de alto riesgo si cumplía dos o más de los siguientes criterios: pinchazo moderadamente profundo (sangrado espontáneo de poca intensidad) o profundo (sangrado espontáneo importante), producida por un dispositivo insertado previamente en una arteria o vena4, o por dispositivo expuesto a sangre durante su uso (este criterio sustituía la presencia de sangre visible en el dispositivo, un factor de riesgo de seroconversión4 más difícil de valorar). La incertidumbre sobre la proporción de EP evitables de alto riesgo se ha incorporado a un análisis de sensibilidad: para dispositivos asociados a EP de alto riesgo se ha variado entre el 60 y el 100%; para los asociados a EP de bajo riesgo, entre el 3 y el 40%.
Resultados
La tasa de EP declaradas durante el período de estudio ha sido de 19 EP por 100 camas y año. Tal y como se observa en la figura 1, en casi la mitad de las exposiciones la fuente era negativa para los marcadores de infección por el VHC y el VIH y la persona expuesta era inmune a la hepatitis B; en 13 EP (5,2%), el paciente fuente era conocido y positivo para los marcadores del VIH, y en 41 (16,3%), conocido y positivo para el VHC. Para la asistencia a EP se ha estimado un coste medio de 220,19 €.
De acuerdo con la tabla 2, el objeto de la lesión fue una aguja para infusión o extracciones en 156 EP (62,9%), una aguja guía para catéter en 18 (7,1%), y un instrumento quirúrgico (agujas de sutura, hojas de bisturí u otros) en 67 (26,6%). Se consideró que 158 EP (62,7%) habrían podido evitarse mediante la utilización de productos diseñados para evitar EP y 52 del resto (20,6% del total), con modificaciones del procedimiento y/o formación (en 12 EP la modificación consistía en eliminar el producto al contenedor para material punzante inmediatamente después de su uso).
Tal y como se presenta en la tabla 3, los productos con una relación coste-efectividad más favorable para prevenir EP serían: agujas de acceso a catéter implantado con resguardo (el incremento neto de costes era negativo: -2,65 € por EP prevenida), jeringas para agujas hipodérmicas (para inyección intramuscular o subcutánea) con resguardo (869,79 € por EP) y agujas con aletas con resguardo (1.195,99 € por EP).
En el análisis de sensibilidad según la efectividad del dispositivo diseñado para prevenir EP (tabla 4), el orden según la relación coste-efectividad entre aguja de acceso a catéter implantado, equipos de infusión con válvulas y catéter corto con retracción del fiador no se alteraría; sin embargo, el orden entre jeringa para aguja hipodérmica y aguja con aletas con recubrimiento podría invertirse si las jeringas fueran menos efectivas.
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En total, 103 EP (40,9% del total) eran superficiales y 143 (56,8%), moderadamente profundas o profundas. El objeto punzante se consideró expuesto a sangre en 134 EP (53,2%) y no expuesto en 16 (6,3%); este criterio no se ha podido valorar en EP por agujas para conexión en «Y». El dispositivo se había insertado en un vaso en 73 EP (29,0%); 109 EP (43,3%) eran de alto riesgo de transmisión de microorganismos séricos.
El riesgo de casi todas las EP evitables con agujas con aletas con resguardo, catéteres endovenosos cortos con retracción del fiador, y agujas con resguardo para acceso a catéter implantado era alto; en cambio, el de la mayoría de EP prevenibles con jeringas para agujas hipodérmicas con resguardo o equipos de infusión con válvulas era bajo; el dispositivo con una relación más favorable entre coste y número de EP de alto riesgo evitadas sería la aguja para acceso a catéter implantado, seguido por aguja con aletas, jeringa para aguja hipodérmica, catéter endovenoso corto y equipo de infusión con válvulas (tabla 5); según el análisis de sensibilidad, el orden entre los 3 últimos dispositivos sólo se alteraría si menos de un 6% de EP evitadas por la jeringa para aguja hipodérmica o si un 35% o más de EP evitadas por el equipo de infusión fueran de alto riesgo.
Discusión
Se ha efectuado una aproximación al coste directo de la asistencia a una EP desde el punto de vista de la gestión de un centro sanitario. A pesar de haber ignorado los costes indirectos (pérdidas de productividad de la persona expuesta durante su asistencia sanitaria) e intangibles (ansiedad), así como los costes a medio y largo plazo de una eventual seroconversión, el enfoque ha permitido un análisis coste-efectividad que aporta argumentos para sustituir algunos dispositivos por otros con sistemas de seguridad: para prevenir EP, las agujas para acceso a catéter implantado con resguardo tienen una mejor relación coste-efectividad que las utilizadas durante el período del estudio. En otro hospital español, Solano et al14 estimaron un coste comparable (388 €) para las EP atendidas en el período 1998-2002; la diferencia es atribuible a costes no contemplados en el presente análisis (energéticos, material médico y de oficina, amortización de equipos y pérdidas productivas).
La prevención de EP en el personal sanitario pasa por sustituir productos sanitarios por otros más seguros, modificar procedimientos de trabajo y formar al personal; además, los principios de la acción preventiva obligan a «sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún riesgo»15. Según el presente estudio, un 60% de EP podría evitarse mediante la utilización de dispositivos sin agujas, con resguardos u otros mecanismos de seguridad; esta proporción es consistente con otros estudios: Castella et al16 consideraron que 285 de 439 EP eran evitables con productos más seguros (sin incluir EP por aguja de sutura); para Alvarado-Ramy et al17 lo eran un 58% de EP asociadas con flebotomía. y para Bryce et al10, un 70% de EP de riesgo bajo y un 28% de riesgo moderado-alto.
Se han comercializado numerosos dispositivos diseñados para evitar EP, pero también más caros, y se ha propuesto sustituirlos de forma progresiva, según las prioridades que cada centro sanitario juzgue oportunas18. Para evaluar estos dispositivos, se han aplicado análisis coste-efectividad desde la perspectiva del hospital9, en los que los costes y los beneficios de sustituir un producto por otro más seguro se comparaban con los de no efectuar ninguna sustitución: se han estimado relaciones coste-efectividad de 4.000 dólares por EP evitada para un programa de prevención que incluía el uso de material de seguridad y formación del personal19, y una relación de 6.000 dólares por EP evitada para equipos de infusión sin agujas10. Estas relaciones coste-efectividad son consistentes con las del presente estudio (un coste adicional de 800 € por EP para la jeringa con aguja hipodérmica, 1.000 € para la aguja con aletas y recubrimiento, 5.000 € para los equipos de infusión con válvulas, y superior a 10.000 € para catéter endovenoso corto con fiador protegido). A pesar de que el enfoque utilizado minimiza los costes de una EP y magnifica las relaciones coste-efectividad de los productos diseñados para evitarlas, se ha obtenido información sobre qué sustituciones serían más coste-efectivas.
Si en un análisis coste-efectividad se compara la frecuencia real de EP asociadas con un procedimiento antes y después de adoptar un dispositivo más seguro, el resultado es más desfavorable, ya que las EP no se eliminan completamente: se han descrito reducciones del riesgo de EP del 30% para jeringas con sistema de recubrimiento de la aguja (la relación coste-efectividad era de 984 dólares por EP evitada9), del 50% para equipos de infusión con sistemas de inyección sin aguja20,21, de un 23%17 y un 81%22 para agujas tipo palomita con resguardo, y de un 88% para el catéter corto con fiador protegido23. Este riesgo residual se ha relacionado con la dificultad de cambiar hábitos, la incompatibilidad con otros productos24 y las dificultades para activar el mecanismo de seguridad17,25. En el análisis de sensibilidad del presente estudio según las efectividad de los dispositivos más seguros, el orden según la relación coste-efectividad sólo se alteraría si la jeringa para aguja hipodérmica fuera menos efectiva que la aguja tipo «palomita».
]]> El objetivo de los dispositivos diseñados para evitar EP es prevenir infecciones, pero para evaluarlos se utiliza un suceso intermedio (número de EP evitadas) porque el riesgo de transmisión del VHB o el VIH tras una EP que haya recibido una asistencia adecuada es bajo1 y, desde la perspectiva de la gestión de un hospital, los costes directos de la asistencia a una EP son poco sensibles a sus características. Se ha propuesto utilizar las EP de alto riesgo evitadas como evento clave para esta evaluación26, ya que las evidencias sobre factores de riesgo de seroconversión después de una EP con fuente infectada por el VIH4 permiten valorar su riesgo.El orden de los dispositivos según las relaciones coste-efectividad por EP evitada no ha coincidido con el orden según la relación entre coste adicional y EP de alto riesgo evitadas: el catéter endovenoso corto tenía una relación más favorable que el equipo de infusión con válvulas y, en algunos supuestos del análisis de sensibilidad, incluso más favorable que la jeringa para aguja hipodérmica. Bryce et al10 también observaron que esta relación entre costes adicionales y riesgo de las EP evitables era más favorable para catéteres endovenosos periféricos que para los equipos de infusión.
Una limitación del presente estudio es que la información sobre EP proceda de un registro voluntario, por la posible infradeclaración de exposiciones (según algunas revisiones, sólo se notificarían entre un 26 y un 85% de EP27,28). Sin embargo, la tasa de EP declaradas ha superado la de hospitales del EPINETAC en 1998-200029, y las distribuciones según el tipo de objeto y la profundidad de la lesión han coincidido29; esta similitud descartaría una hipotética infradeclaración de las EP por algún dispositivo que hubiera podido limitar la extensión de los resultados del estudio a otros centros.
En resumen, el análisis coste-efectividad es útil para documentar que el coste adicional de algunos dispositivos con sistemas de seguridad queda compensado por el ahorro en la asistencia a exposiciones percutáneas, así como para establecer prioridades para su adquisición, pero debe tener en cuenta el riesgo de las EP asociadas con cada dispositivo.
Financiación
Estudio financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (Expediente 01/1391).
Agradecimientos
Los autores agradecen a la empresa Logaritme, Serveis Logístics, AIE la información sobre precios y consumos de productos sanitarios. También agradecen a los Laboratorios Clínicos y a los Servicios de Microbiología y Farmacia del Hospital Universitari Vall d'Hebron su colaboración en el seguimiento serológico y prevención de las exposiciones percutáneas del personal.
]]> Los autores agradecen al Dr. José Rosselló sus valiosas aportaciones al artículo.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Lluís Armadans Gil.
Servei de Medicina Preventiva. Hospital Universitari
Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
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