La evolución de las desigualdades en salud en Cataluña
Evolution of health inequalities in Catalonia [Spain]
Carme Borrella,b Joan Benachc, Grupo de trabajo CAPS-FJ Bofill
aCentre d'Anàlisi i Programes Sanitaris, Barcelona, España;
bAgència de Salut Pública de Barcelona, España;
cUnitat de Recerca en Salut Laboral, Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España.
RESUMEN
Objetivo: Analizar la evolución de las desigualdades sociales en salud en Cataluña en las últimas 2 décadas.
Métodos: Se ha analizado la mortalidad en 354 áreas pequeñas de Cataluña (288 municipios o agregados de municipios de Cataluña y 66 Zonas Básicas de Salud de la ciudad de Barcelona) para el período 1984-1998. Se han comparado los indicadores de salud percibida, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios por clase social y género en 1994 y 2002. Asimismo, se han analizado aspectos relacionados con la salud laboral, la salud y la inmigración, el medioambiente y las políticas para reducir las desigualdades en salud.
Resultados: Aunque la mayoría de indicadores de salud ha mejorado a lo largo de los últimos años, este trabajo ha puesto de relieve la presencia de múltiples desigualdades sociales en salud, tanto en 1994 como en 2002, y el hecho de que éstas se mantienen o, en determinados casos, incluso aumentan. Así, las personas que viven en las áreas geográficas con mayor privación material, la población de las clases desfavorecidas, las mujeres y los inmigrantes provenientes de países de renta baja son los colectivos más perjudicados.
Conclusiones: Se pone de manifiesto la presencia de desigualdades en salud y su estabilidad en el tiempo. Se hacen recomendaciones relacionadas con los sistemas de información y la difusión, la investigación y las políticas para reducir estas desigualdades.
Palabras clave: Evolución. Clase social. Mortalidad. Política. Desigualdades.
ABSTRACT
]]> Objective: To analyze the evolution of social inequalities in health in Catalonia (Spain) in the last 20 years.Keywords: Evolution. Social class. Mortality. Politics. Inequalities.
Introducción
El concepto de «desigualdad social en salud» se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, género, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud por parte de los colectivos socialmente menos favorecidos1-3. Estudios científicos muy diversos muestran que las desigualdades en salud son enormes y en muchos casos causan un exceso de mortalidad y una morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos. Además, en aquellos ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan, ya que la salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas. También es necesario tener presente que la evidencia científica disponible señala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas4,5.
En el Estado español, el conocimiento de las desigualdades socioeconómicas en la salud ha aumentado en las últimas décadas gracias a la investigación desarrollada por algunos grupos, cuyos resultados han sido publicados en revistas especializadas6-8, y también en libros e informes9-12. No obstante, el conocimiento de las desigualdades en salud en las diversas comunidades autónomas es aún muy escaso e incompleto, y solamente hay informes monográficos sobre el tema en el caso de Cataluña. Recientemente, se ha publicado un libro en el que muy diversos autores analizan la evolución de las desigualdades en salud en Cataluña en las últimas 2 décadas13 y en el que se actualiza un primer estudio publicado en 200314. El objetivo de este artículo es describir los principales resultados contenidos en estos libros y destacar algunos ejemplos de especial interés.
]]> Desigualdades en salud
Desigualdades en la mortalidad
Se ha analizado la mortalidad en 354 áreas pequeñas de Cataluña (288 municipios o agregados de municipios de Cataluña y 66 zonas básicas de salud de la ciudad de Barcelona) durante los años 1984-1998. En el caso de los hombres, el riesgo de mortalidad muestra una distribución territorial, donde las zonas con mayor mortalidad se encuentran en el litoral de Cataluña. En la provincia de Girona destacan especialmente las comarcas del Baix Empordà y la Selva, en la provincia de Barcelona las comarcas litorales, el Vallès Occidental y el Bages, en la provincia de Tarragona las comarcas del Tarragonès y el Baix Ebre, y en la provincia de Lleida la comarca del Segrià. En las mujeres, se evidencian áreas con un alto riesgo de mortalidad en la mitad sur del país, sobre todo al sur de Lleida, al sur y norte de Tarragona y en algunas zonas del sur de Girona (véase el mapa de las comarcas de Catalunya en el Anexo). En la ciudad de Barcelona, las áreas con mayor riesgo de mortalidad se localizan en las zonas litoral y norte.
El mapa de la figura 1 muestra la evolución de la mortalidad durante los años 1984-1998 mediante el análisis en trienios15. En el caso de los hombres, la evolución general de la mortalidad muestra una tendencia en la que se observa una peor evolución en las zonas situadas alrededor de la ciudad de Barcelona, en el Vallès Oriental y Anoia. En las mujeres, la tendencia de la mortalidad general empeora en las comarcas que están alrededor de la ciudad de Barcelona y muy especialmente en las comarcas del Vallès Occidental, Vallès Oriental, Osona y Garraf.
El exceso de mortalidad en los hombres debido a la privación material se estima en alrededor de 8.029 muertes (2.676 anuales) en el período 1993-1995 y de 5.487 muertes (1.829 anuales) durante 1996-1998. En el caso de las mujeres, el exceso de muertos en 1993-1995 es de aproximadamente 1.874 muertes (625 anuales) en 1993-1994 y de 3.866 (1.289 anuales) en 1996-1998. Por lo tanto, entre los años 1993-1994 y 1996-1998 se ha producido una reducción del exceso de fallecimientos relacionados con la privación material en el caso de los hombres (del 9,6 al 6,4%), a la vez que éste ha aumentado aproximadamente en el doble en las mujeres (del 2,5 al 5,0%).
Desigualdades en la salud percibida
La realización de la segunda Encuesta de Salud de Cataluña durante el año 2002 (ESCA-02) permite comparar la evolución de las desigualdades en salud según la clase social y el género con la anterior encuesta realizada en 1994 (ESCA-94). La ESCA es una encuesta mediante entrevistas domiciliarias que se realizó a una muestra representativa de la población catalana durante todo el año 1994 y durante los meses de octubre de 2001 a mayo de 2002. La clase social se obtuvo a partir de la ocupación actual o de la última ocupación de la persona entrevistada o, en su defecto, a partir de la ocupación de la persona principal del hogar, y se reagrupó en: clases sociales I-II (directivos y profesionales con titulación de segundo y tercer ciclo universitario), clase social III (personal administrativo, de servicios y de seguridad), clases sociales IV-V (trabajadores manuales cualificados y no cualificados)16. Se presentan porcentajes estandarizados por edad por el método directo; la población de referencia es el total de la muestra de la ESCA-94.
]]> Tal y como se observa en las tablas 1 y 2, las personas de las clases sociales menos favorecidas y las mujeres siguen presentando peor salud percibida, más presencia de trastornos crónicos y peor salud mental que las de otras clases sociales y los hombres, respectivamente. Así, por ejemplo, durante el año 2002, un 23,9% de los hombres pertenecientes a las clases sociales IV-V y un 32,6% de las mujeres presentaban mala salud percibida, porcentajes que para las clases sociales I-II eran del 10,2 y el 16,8%, respectivamente. Las desigualdades entre clases son bastante similares en el año 2002 respecto a las existentes en 199417.Las desigualdades de género también son patentes en ambas encuestas de salud. Así, por ejemplo, la figura 2 muestra que en el año 2002, 7 de los 12 trastornos crónicos que se estudian tienen una mayor prevalencia en las mujeres, especialmente las varices, el estreñimiento y la depresión, diferencias que ya aparecían en 1994. La ESCA-02 recoge también otros trastornos crónicos, como la anemia, la osteoporosis y los problemas de tiroides, que presentan prevalencias mucho más altas entre las mujeres (un 7,4% anemias, un 5,9% osteoporosis y un 4,5% tiroides) que en los hombres, en las que éstas no sobrepasan nunca el 1%. Además, también en la ESCA-02 se analiza con más detalle los trastornos relacionados con la artrosis y/o el dolor de espalda, que son también mucho más prevalentes en las mujeres.
Salud reproductiva y violencia doméstica
Respecto a la salud reproductiva, destaca el aumento en el embarazo en adolescentes (14 a 17 años), el cual ha pasado de una tasa de 3,9 por cada 1.000 mujeres en 1989 a 9,8 por 1.000 en 2003, con un elevado número de abortos. Tanto el bajo peso al nacer como la prematuridad mantienen prevalencias mayores al límite (7%) establecido en el Pla de Salut de Catalunya 2002-2005. Finalmente, cabe citar también el aumento de partos por cesárea, que en el año 2002 alcanzaron un 26,2% de los partos (el 36,6% en los centros privados y el 22% en los públicos).
La violencia contra las mujeres es un problema de salud pública que ha ido adquiriendo cada vez más relevancia, tal y como se refleja en el aumento de las denuncias por malos tratos producidos por la pareja que han crecido notablemente en Cataluña en muy pocos años: de 2.630 en 1998 a 5.187 en 2003 (datos del Ministerio del Interior).
Desigualdades en los estilos de vida y en la utilización de servicios sanitarios
Desigualdades en los estilos de vida
Los estilos de vida son factores personales de la salud que se hallan claramente influidos por determinantes sociales, como la clase social y el género. Los datos muestran que en los últimos años el consumo de tabaco disminuye en los hombres y aumenta en las mujeres, tal como han puesto de manifiesto estudios anteriores en el ámbito catalán18 y el Estado español19,20. Los hombres de las clases más desfavorecidas (clases IV y V) fuman más que los de las clases I-II. Este patrón es similar en el año 2002 en las mujeres jóvenes y adultas (15 a 44 años), ya que fuma el 37,4% de las mujeres de las clases IV-V y el 27,8% de las de las clases I-II. Sin embargo, las mujeres de 45 a 64 años de las clases I-II aún fuman más (el 17,2 frente al 11,3% de las clases IV-V). El patrón de consumo de alcohol no cambia en 2002 respecto al año 1994. Las mujeres declaran ser abstemias en mucha mayor medida que los hombres y que las personas de las clases desaventajadas. En relación con el consumo de alcohol de elevado riesgo, éste aumenta en las clases IV-V y sobre todo en los hombres. El sedentarismo en el tiempo libre aumenta en 2002 y, especialmente, en las personas de clases desaventajadas, lo que hace que las desigualdades según la clase social aumenten tanto en los hombres como en las mujeres (tablas 1 y 2).
]]>Aunque los servicios sanitarios no se hallan entre los principales determinantes sociales de la salud, es importante garantizar el acceso y la calidad de éstos a toda la población sin distinciones sociales. Los datos muestran que la población de las clases más aventajadas tiene con menos frecuencia una cobertura sanitaria exclusivamente pública (alrededor del 60% de las personas de las clases I-II frente al 85% de las personas de las clases IV-V). A pesar de ello, el acceso al médico general, al especialista y a la hospitalización no presenta desigualdades entre las clases sociales en los años analizados (1994 y 2002), igual que se había descrito para 199421,22, aunque las mujeres acuden más al especialista que los hombres (tablas 1 y 2).
A pesar de este progreso, la doble cobertura sanitaria influye en la generación de desigualdades según la clase social, sobre todo en cuanto las prestaciones no cubiertas por los servicios públicos, como es el caso de la visita al dentista, que sigue siendo más frecuente en las personas que pertenecen a las clases I-II. Además, las mujeres acuden más al dentista que los hombres.
La realización de prácticas preventivas aumenta en 2002 respecto a 1994; así, por ejemplo, 3 de cada 10 mujeres de 50 a 64 años declaraban hacerse una mamografía periódica en el año 1994, mientras que en el año 2002 son 8 de cada 10 mujeres, aunque aún hay desigualdades según clase social. La extensión a toda Cataluña del programa de cribado poblacional de cáncer de mama a todas las mujeres de este grupo de edad de acuerdo con el Pla de Salut y el Pla Director d'Oncologia debe haber favorecido este aumento23.
Algunos temas de salud pública de especial relevancia
Desigualdades en la salud laboral
Durante el año 2003, la tasa de actividad laboral fue muy superior en los hombres (71%) que en las mujeres (49%). A pesar del aumento que esta tasa ha experimentado en las mujeres, la actividad laboral no siempre se traduce en ocupación, ya que el desempleo afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres (el 12,2 frente al 7,1% en el año 2003). Por otra parte, los porcentajes de contratación temporal son muy elevados, especialmente en las mujeres (el 24,9 frente al 19,8% en los hombres en 2003) y en las personas de clases sociales más desfavorecidas.
Uno de los colectivos donde confluyen en mayor medida las desigualdades de salud laboral según el género y la clase social son las mujeres que trabajan en el servicio doméstico. En el año 2002, éstas representaban el 9% de la población ocupada femenina, entre las cuales un 40,5% tenía un contrato fijo y un 26,1% no tenía contrato. Además, el 20% de las madres que trabajan en el servicio doméstico es también responsable de hogares monoparentales (esta proporción en las mujeres ocupadas que son madres es de sólo el 11,6%).
]]> Durante el año 1994, este colectivo tenía un riesgo 3 veces superior de tener un mal estado de salud percibido, mala salud mental, dolor y restricción de la actividad (fig. 3). En el año 2002, el patrón es similar, si bien las diferencias sólo son estadísticamente significativas para el estado de salud percibido (la prevalencia de mal estado de salud percibido en este colectivo es del 29,5%, mientras que en el resto de trabajadoras de clase V se sitúa en el 10,5%) y el dolor. Una diferencia negativa es que, mientras que en el año 1994 no había diferencias en el consumo de tranquilizantes, en el año 2002 las mujeres del servicio doméstico consumen estos fármacos en mucha mayor medida que el resto de trabajadoras manuales (el 11,7 frente al 5,4%).
Desigualdades en la salud de los inmigrantes
El fenómeno migratorio ha evolucionado muy rápidamente en los últimos años y cada vez hay más población extranjera residente. En Cataluña, este colectivo alcanzó ya en el año 2004 las 700.000 personas. Sin embargo, actualmente hay aún muy poca información sobre la salud de las personas inmigrantes, y aún menos sobre sus posibles desigualdades sociales en salud.
Un estudio cualitativo realizado con 21 participantes de América Latina basado en grupos focales en una primera etapa y, posteriormente, en el comentario de fotografías narrativas realizadas por las mismas personas inmigradas, pone de manifiesto la elevada precariedad en la vivienda, en el trabajo, la falta de apoyo social y la discriminación que presentan24. Cada uno de estos factores sociales se halla estrechamente relacionado con la salud. Las frases extraídas de las entrevistas que constan en la tabla 3 ilustran este tipo de situaciones.
Desigualdades en la salud ambiental
Muchos de los factores de riesgo de la salud ambiental tienen un carácter universal y no tienen fronteras. Por lo tanto, gran parte de la población puede estar igualmente expuesta a ellos. La exposición según factores sociales relacionados con la salud ambiental es hoy día muy poco conocida, sin que en Cataluña se disponga de la información apropiada que permita conocerla con algún detalle. No obstante, dada la importancia del tema, se presentan algunos hechos que ilustran la necesidad de su estudio.
Respecto a la contaminación urbana, no parece probable esperar diferencias notables en la exposición que los ciudadanos de una misma ciudad puedan tener, aunque la cercanía a las grandes vías de tráfico se ha demostrado que es un factor que incrementa el riesgo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Sin embargo, la distancia de las vías de tráfico en el norte de Europa no se asocia con la clase social. Se han demostrado diferencias geográficas entre ciudades en cuanto a la supervivencia en relac ión con las concentraciones de partículas respirables, debido a la diferencia del impacto del tránsito rodado y de cierta actividad industrial. Sería oportuno estudiar si estas variaciones geográficas se asocian con diferencias en determinantes socioeconómicos. Dado el conocimiento actual de los efectos de las concentraciones de partículas respirables sobre la salud, parece necesario hacer un esfuerzo considerable para reducir los valores de partículas en el aire urbano, así como estudiar sus posibles diferencias territoriales.
]]> La exposición de residuos químicos de la cloración del agua del grifo puede distribuirse de forma desigual, ya que son las personas de clases sociales más privilegiadas las que consumen con más frecuencia agua embotellada (fig. 4). Es necesario reducir las concentraciones de subproductos de la cloración presentes en el agua potable, así como también asegurar la potabilidad del agua en todos los municipios de Cataluña, ya que una parte extensa del territorio tiene amenazada su calidad del agua de bebida debido a la mala gestión de los residuos agrícolas y ganaderos.Finalmente, cabe señalar que hay muy poca información sobre la contaminación de los alimentos por compuestos orgánicos persistentes y se desconoce si las concentraciones individuales pueden asociarse con factores sociales. Hasta el momento, los estudios realizados en Cataluña muestran que todos los individuos estudiados presentan de igual modo contaminantes, como los PCB o el metabolito del DDT25.
Políticas para reducir las desigualdades socioeconómicas en salud
En Cataluña y en el Estado español ha aumentado el conocimiento sobre las desigualdades socioeconómicas en salud en las últimas décadas. Sin embargo, hasta el momento, las políticas realizadas para reducirlas son escasas26, sin que el tema sea objeto de debate en la agenda política. A pesar del progreso en la investigación realizado por algunos grupos concretos, la existencia de las desigualdades en salud apenas sí ha trascendido a la ciudadanía, los grupos sociales y los responsables políticos.
De todos modos, hay algunos pocos ejemplos de políticas o intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades socioeconómicas en salud, sin que muchas de ellas se hayan evaluado adecuadamente mediante el análisis de su posible impacto sobre las desigualdades en salud. A modo de ilustración, podemos citar las siguientes acciones: «El Plan de atención integral de servicios sociales en el Alt Urgell»27 (Lleida) realizado en los años 1998-2002, o algunas intervenciones para reducir las desigualdades que han sido evaluadas, como la «Intervención para reducir las desigualdades en salud maternoinfantil en el distrito de Ciutat Vella en la ciudad de Barcelona»28, la «Intervención para reducir la tuberculosis en personas sin techo y en usuarios de drogas inyectadas»29, la «Intervención para reducir la drogadicción»30,31, la «Reforma de la atención primaria en la ciudad de Barcelona» o el «Programa de cribado de cáncer de mama en Barcelona»32.
Hasta el momento, el gobierno de Cataluña no ha puesto en práctica la realización de un plan que permita reducir las múltiples desigualdades en salud que existen y que han sido profusamente documentadas en este artículo.
Conclusiones y recomendaciones
Aunque la mayoría de indicadores de salud ha mejorado a lo largo de los últimos años, este trabajo ha puesto de relieve la existencia de múltiples desigualdades sociales en salud, tanto en 1994 como en 2002, y el hecho de que éstas se mantienen o, en determinados casos, incluso aumentan. Así, las personas que viven en las áreas geográficas con mayor privación material, la población de las clases desfavorecidas, las mujeres y los inmigrantes provenientes de países de renta baja son los colectivos más perjudicados.
]]> Por todo ello, se proponen una serie de recomendaciones generales, relacionadas con 3 apartados: la difusión, sistemas de información y formación, la investigación y las políticas.Respecto a la difusión, sistemas de información y formación, debe señalarse que en la actualidad hay un notable desconocimiento por parte de la ciudadanía y un claro olvido por parte de los responsables políticos de la existencia de las desigualdades en salud. Además, la mayoría de sistemas de información no están preparados para analizar este tema, ya que no suelen contener variables sociales muy importantes. Por lo que se refiere a la investigación institucional respecto a las desigualdades en salud, su evolución y sus causas, es hoy día muy deficiente. Finalmente, es preciso enfatizar que las políticas sociales y sanitarias más efectivas para mejorar los niveles de salud de toda la población son las que reducen las desigualdades en salud. Sin embargo, hasta el momento, las desigualdades en salud no son objeto de debate público ni son un tema que reciba la adecuada atención y acción por parte de las administraciones y las instituciones públicas. Por todo ello, se hacen una serie de recomendaciones generales y específicas, presentándose las generales en la tabla 4.
Agradecimientos
Este artículo y los libros en los que se basa han sido coordinados por el Centre d'Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS) y financiados por la Fundació Jaume Bofill . Con la colaboración de la «Xarxa Temàtica sobre les Desigualtats Socials en Salut», la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública (RCESP C03/09) y la Red de Investigación sobre Salud y Género (RISG G03/042.).
Grupo de trabajo CAPS-FJ Bofill
Lucía Artazcoz, Joan Benach, Carme Borrell, Laura Bouso, Maria Buxó, Immaculada Cortès, Esteve Fernández, Montse García, Fernando G. Benavides, Patrícia García de Olalla, Josep M. Jansà, José Miguel Martínez, Manel Nebot, Juana Isabela Ordóñez, M. Isabel Pasarín, Glòria Pérez, Luís Rajmil, Núria Ribas-Fitó, Maica Rodríguez-Sanz, Izabella Rohlfs, Anna Schiaffino, Jordi Sunyer, Carme Valls-Llobet y Yutaka Yasui.
Conflicto de intereses
]]> Las opiniones de los autores no representan necesariamente las de las instituciones en las que desarrollan su práctica profesional. El CAPS y la Fundació Jaume Bofill no han influido en los resultados y las opiniones presentados en este trabajo.
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Dirección para correspondencia:
Dra. Carme Borrell.
Agència de Salut Pública de Barcelona. ]]>
Plaça Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: cborrell@aspb.es
Recibido: 6 de octubre de 2005.
Aceptado: 17 de noviembre de 2005.