Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dos organizaciones sanitarias integradas en Cataluña

Barriers and facilitators to health care coordination in two integrated health care organizations in Catalonia [Spain]

Ingrid Vargas Lorenzo, M. Luisa Vázquez Navarrete

Servei d'estudis i prospectives en polítiques de salut, Consorci Hospitalari de Catalunya, Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Analizar 2 organizaciones sanitarias integradas (OSI) en Cataluña e identificar las áreas de desarrollo futuro que mejoren su eficacia.
Métodos: Investigación cualitativa, exploratoria y descriptiva, basada en un estudio de casos, mediante análisis de documentos y entrevista individual semiestructurada. Se seleccionó una muestra teórica de casos y, para cada caso, de documentos e informantes. Los casos de estudio fueron: el Consorci Sanitari del Maresme (CSdM) y el Consorci Sanitari de Terrassa/Fundació Hospital Sant Llàtzer (CSdT/FHSLL). Se analizaron 127 documentos y se entrevistaron 29 informantes: directivos de las OSI (n = 10), técnicos de apoyo (n = 5), directivos de las unidades operativas (n = 5) y profesionales asistenciales (n = 9). Se realizó un análisis de contenido, con generación mixta de categorías y segmentación por casos y temas.
Resultados: El CSdM y el CSdT/FHSLL son organizaciones sanitarias con integración vertical hacia atrás, producción total de servicios, con propiedad real (CSdM) y virtual (CSdT/FHSLL). Reciben la financiación por nivel asistencial. El órgano de gobierno es centralizado en CSdM y descentralizado en CSdT/FHSLL. En ambas, los objetivos globales se orientan a la mejora de la coordinación y la eficiencia, pero sin alinearse con los de las unidades operativas. Su estructura es funcional, con integración de las funciones de apoyo, y utilizan mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales basados en la normalización de los procesos de trabajo.
Conclusiones: Se identifican los elementos facilitadores y también las barreras a la coordinación, que requieren cambios tanto del entorno (sistema de asignación) como internos (papel del gobierno, estructura organizativa y tipos de mecanismos de coordinación entre niveles).

Palabras clave: Coordinación asistencial. Organizaciones sanitarias integradas. Cataluña. Estudio de caso. Investigación cualitativa.

ABSTRACT

Objectives: To analyze 2 integrated delivery systems (IDS) in Catalonia and identify areas for future development to improve their effectiveness.
Methods: An exploratory, descriptive, qualitative study was carried out based on case studies by means of document analysis and semi-structured individual interviews. A criterion sample of cases and, for each case, of documents and informants was selected. Study cases consisted of the Consorci Sanitari del Maresme (CSdM) and the Consorci Sanitari de Terrassa/Fundació Hospital Sant Llàtzer (FHSLL). A total of 127 documents were analyzed and 29 informants were interviewed: IDS managers (n = 10), technical staff (n = 5), operational unit managers (n = 5) and health professionals (n = 9). Content analysis was conducted, with mixed generation of categories and segmentation by cases and subjects. ]]> Results: CSdM and CSdT/FHSLL are health care organizations with backward vertical integration, total services production, and real (CSdM) and virtual (CSdT/FHSLL) ownership. Funds are allocated by care level. The governing body is centralized in CSdM and decentralized in CSdT/FHSLL. In both organizations, the global objectives are oriented toward improving coordination and efficiency but are not in line with those of the operational units. Both organizations present a functional structure with integration of support functions and utilize mechanisms for collaboration between care levels based on work processes standardization.
Conclusions: Both IDS present facilitators and barriers to health care coordination. To improve coordination, changes in external elements (payment mechanism) and in internal elements (governing body role, organizational structure and coordination mechanisms) are required.

Keywords: Health care coordination. Integrated delivery systems. Catalonia. Case study. Qualitative study.

Introducción

La coordinación asistencial se ha convertido en una prioridad para los sistemas de salud de muchos países, especialmente para atender los problemas de salud crónicos que requieren la intervención de múltiples profesionales¹. La articulación entre niveles asistenciales se contempla como una estrategia para alcanzar la continuidad asistencial², reducir costes y mejorar la calidad de la atención³. Como resultado de ello, en diversos países se han desarrollado diferentes iniciativas², como las organizaciones sanitarias integradas (OSI): redes de servicios de salud que ofrecen una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones a una población determinada, responsabilizándose de sus costes y resultados en salud⁴. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia y la continuidad en la provisión, a través de la coordinación asistencial.

Las OSI surgieron principalmente en países con sistemas de salud privados fragmentados, como Estados Unidos, y en sistemas de seguridad social, que integraron aseguradoras y proveedores en organizaciones de managed care que compiten por afiliados⁵. En Cataluña, en la última década, se han creado algunas OSI en el contexto de un sistema nacional de salud con separación de las funciones de financiación y provisión⁶. En este sistema, el Servei Català de la Salut (CatSalut) actúa como comprador de servicios de salud a los proveedores públicos y privados que conforman la red de servicios de utilización pública. El 70% de las camas hospitalarias de agudos, el 17% de los centros de atención primaria y todos los centros sociosanitarios son propiedad de consorcios públicos y fundaciones sin ánimo de lucro⁷. A partir de 1990, con la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, se posibilitó la cesión de la atención primaria a organizaciones que gestionaban hospitales de agudos concertados, que constituyeron el embrión de las organizaciones sanitarias integradas.

La amplitud y la profundidad de los servicios del continuo asistencial que ofrecen, el nivel de producción interna y la forma de relación entre las entidades constituyentes son características clave de las OSI^8,9. A partir de éstas, se identifican los distintos tipos de OSI^4,8,10: con integración horizontal o vertical, según agrupen servicios pertenecientes al mismo nivel (sistemas multihospitalarios) o a distintas etapas del proceso asistencial (atención primaria, especializada o sociosanitaria) y, dentro de ésta, hacia delante o atrás, si se inicia en una etapa anterior (atención primaria) o posterior (atención especializada) del proceso de producción de los servicios; con producción interna de servicios total o parcial, si algunos se subcontratan; con integración virtual o real de la propiedad, si las entidades que la conforman son independientes y relacionadas mediante fórmulas de colaboración, o se engloban bajo una única propiedad.

Las evaluaciones realizadas hasta el momento no son concluyentes sobre la relación entre tipos de OSI y su desempeño. No obstante, parece haber un consenso respecto a los elementos del entorno (sistema de pago, población y territorio, otros proveedores) e internos que influyen en los resultados del proceso de integración asistencial^4,9,11 (fig. 1): a) gobierno con un rol estratégico y visión global de la organización^12,13; b) objetivos y estrategias compartidas¹³; c) estructura orgánica con mecanismos que fortalecen la comunicación entre los servicios involucrados en la atención del paciente¹⁴; d) cultura común con valores orientados a la colaboración, trabajo en equipo y resultados¹⁵; e) líderes que promueven la integración¹⁶; f) sistema de asignación interna de recursos que incentiva la alineación de los servicios con los objetivos globales⁴, y g) modelo de atención que establece roles, tipo de colaboración y mecanismos de coordinación adecuados.

En nuestro entorno, los estudios sobre la integración de servicios de salud son escasos y, generalmente, limitados a aspectos parciales. Por ello, se está desarrollando una amplia investigación sobre las organizaciones sanitarias integradas en Cataluña¹⁷ con un abordaje metodológico cualitativo, basado en estudios de casos, con el fin de profundizar en la complejidad del fenómeno y proporcionar elementos para interpretar los hallazgos de investigaciones posteriores¹⁸. El objetivo de este artículo es analizar 2 organizaciones sanitarias integradas en Cataluña e identificar las áreas de desarrollo futuro que contribuyan a mejorar su eficacia.

Métodos

Diseño del estudio

Se realizó una investigación cualitativa, exploratoria y descriptiva, basada en un estudio de casos de 2 OSI en Cataluña. El análisis se orientó en el marco teórico¹⁹ y la Guía para el Análisis de las Organizaciones Sanitarias Integradas¹⁷, previamente elaborados. El trabajo de campo se desarrolló entre octubre de 2004 y agosto de 2005.

Muestra

Se realizó una muestra teórica en 2 etapas²⁰. En la primera etapa, se seleccionaron los casos, Consorci Sanitari del Maresme (CSdM) y Consorci Sanitari de Terrassa/Fundació Hospital Sant Llàtzer (CSdT/FHSLL), aplicando los siguientes criterios: proveedor integrado verticalmente, más de 5 años de gestión conjunta, prestar atención a una población definida y contar con un hospital comarcal. En la segunda etapa, se seleccionó la muestra teórica de documentos y de informantes (tablas 1 y 2) que pudieran proporcionar información sobre las dimensiones de análisis: directivos de las OSI y de sus unidades operativas, técnicos de apoyo, personal de atención primaria y especializada. Se empleó una estrategia de selección de informantes en bola de nieve o nominado²¹.

Técnicas de recogida de información

Se utilizó el análisis de documentos y las entrevistas individuales semiestructuradas (con guías de temas). Se analizaron los documentos seleccionados para estudiar las características clave de las organizaciones, el entorno, el gobierno, las estrategias, la estructura organizativa, el sistema de asignación y los incentivos e instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales. Se llevaron a cabo entrevistas individuales para completar la información del análisis de documentos sobre evolución histórica, entorno y elementos internos. Las entrevistas, de una hora de duración, se desarrollaron en el lugar de trabajo de los informantes y se registraron manualmente.

Se realizó un análisis de contenido de los datos procedentes de las entrevistas individuales y documentos. Se segmentaron los datos por caso y dimensiones y se generaron categorías de análisis de forma mixta, a partir de las guías y los temas emergentes de entrevistas y documentos. La calidad de los datos se aseguró mediante la discusión de los resultados con los informantes y la triangulación de la información mediante comparaciones entre distintos grupos de informantes, diferentes técnicas y varios analistas. En la sección de resultados se identifica su procedencia mediante referencia.

Resultados

Consorci Sanitari del Maresme

El CSdM es una organización sanitaria integrada, constituida por el CatSalut, el Consell Comarcal del Maresme y el Ayuntamiento de Mataró³⁶, que proporciona servicios a la población de la franja centro de la comarca del Maresme. Se creó en 1998 para poner en marcha el Hospital de Mataró³⁶. Dos años más tarde, comenzó la integración de servicios de diferentes niveles asistenciales³⁷, con la incorporación de la gestión de un centro de atención primaria, y se completó con la atención sociosanitaria en 2003. Tras este proceso se encuentra el interés del Departament de Salut por reordenar la oferta de la comarca, integrándola en un consorcio público³⁸.

Tipo de OSI. Presenta una integración vertical (fig. 2), hacia atrás, por originarse desde el hospital de agudos, con integración total porque provee todos sus servicios a partir de recursos internos, e integración real de la propiedad bajo la misma titularidad, el consorcio de gestión³⁹. Proporciona atención primaria al 14% de los residentes en la zona de influencia hospitalaria (234.698 habitantes)⁴⁰, mientras que el área de referencia de la atención sociosanitaria y mental abarca toda la comarca (377.608 habitantes)⁴¹.

]]> Entorno. El proveedor mayoritario de atención primaria de la comarca es el Institut Català de la Salut (que cubre la 86% de la población), con el que el CSdM se coordina mediante un pacto de derivación para enfermedades frecuentes^42-45.

Hasta el año 2005, el CatSalut compraba los servicios al CSdM por línea asistencial y con mecanismos de pago diversos: presupuesto en función de las estructura para la atención primaria, y pago por actividad según la línea de producto para la atención especializada^46,47. En el año 2005, el CSdM se incorporó a la prueba piloto de financiación en base poblacional.

Elementos internos. El CSdM está gobernado por un órgano centralizado, el Consell Rector, constituido por directivos del CatSalut con mayoría absoluta³⁶, políticos y figuras de reconocimiento local⁴⁸. En la práctica, el gobierno se concentra en el seguimiento presupuestario y de actividad asistencial a partir de la información proporcionada por la gerencia⁴⁹. Las propuestas analizadas de los políticos locales se referían a la construcción de equipamientos o la realización de campañas informativas para el uso racional de los servicios de la comarca⁵⁰.

La dimensión estratégica se concreta en un Plan Estratégico para toda la organización⁵¹, cuya visión expresa la voluntad de avanzar en la gestión integrada de los servicios sanitarios y sociales públicos mediante alianzas en el territorio⁵¹. Sus objetivos y estrategias recogen aspectos de coordinación y eficiencia (tabla 3). La dirección del CSdM establece con los servicios hospitalarios objetivos de actividad, calidad, coordinación con la atención primaria y eficiencia⁵². Para los otros niveles se mantienen los objetivos fijados por el CatSalut en los contratos.

Su estructura organizativa es funcional, con agrupación de actividades por especialidad médica y nivel asistencial. Las direcciones asistenciales (médica y de enfermería) y las de apoyo se encuentran integradas en la figura de un directivo para toda la organización que toma decisiones de forma centralizada^53,54. Cuenta con dos órganos de gestión, uno estratégico y otro para intercambio de información asistencial⁴⁸.

Coordinación asistencial. Para coordinar la atención entre la atención primaria y la atención especializada de agudos, el CSdM ha desarrollado mecanismos basados en la normalización de los procesos de trabajo^43-45 (tabla 4). Además, emplea instrumentos basados en la adaptación mutua para coordinar la atención sociosanitaria con los otros niveles^55,56 e intercambio de información entre algunos de ellos⁵⁷, y estrategias de normalización de las habilidades para mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria^58,59.

Consorci Sanitari de Terrassa/Fundació Hospital Sant Llàtzer

Tipo de OSI. CSdT/FHSLL es una organización integrada verticalmente hacia atrás, con integración total en la producción de servicios y virtual, porque las 2 organizaciones mantienen una personalidad jurídica independiente y se relacionan por un acuerdo de gestión⁶².

Entorno. En la comarca, prestan servicios el Institut Català de la Salut y otras 2 OSI, Mútua de Terrassa y Consorci Sanitari del Parc Taulí. Con esta última ha establecido un convenio para promover la coordinación asistencial^63,64.

El CatSalut compra los servicios al CSdT/FHSLL por línea asistencial, con distintos objetivos por nivel^65-67, de los cuales, sólo algunos promueven la coordinación asistencial.

Elementos internos. La organización consta de 2 gobiernos: el Consell rector del CSdT y el Patronato de FHSLL, compuestos por directivos del CatSalut con mayoría absoluta, en el primer caso, y por políticos y empresarios locales en ambos^68,69. De las diversas funciones estratégicas otorgadas al gobierno⁶², en la práctica ejerce la aprobación de acuerdos con otros proveedores, apertura de nuevas líneas asistenciales y seguimiento de la actividad asistencial y presupuesto⁷⁰. Los políticos locales centran sus intervenciones en la insuficiencia de recursos sanitarios y listas de espera en sus municipios⁷⁰.

En la dimensión estratégica de CSdT/FHSLL ha establecido objetivos y estrategias globales centrados en la mejora de la coordinación y la eficiencia^63,71,72 (tabla 3), y propone un modelo integral y la actuación en una población definida^61,62,73.

Su estructura organizativa es de tipo funcional, con integración de las direcciones asistenciales (médica, de enfermería) y de las funciones de apoyo, y descentralización en ámbitos asistenciales⁷³. Cuenta con 3 órganos de gestión -dos con rol estratégico y uno operativo asistencial- y un comité de dirección por nivel asistencial⁷⁴.

Discusión

Las 2 organizaciones, con recorrido histórico parejo, surgen en el contexto de un sistema nacional de salud y, aunque con diferencias, presentan tipologías similares. Mientras el CSdM integra sus servicios bajo la figura del consorcio de gestión, la FHSLL ha mantenido su personalidad jurídica junto al CSdT. El consorcio es una fórmula jurídica utilizada con frecuencia por la Generalitat para compartir con los ayuntamientos la prestación de un servicio²². El determinante de la constitución de los consorcios fue la construcción del hospital, por lo que pueden considerarse como integraciones verticales desde el nivel hospitalario y podría implicar su liderazgo en la red^23,24. Si bien la red se beneficia de su experiencia financiera y organizativa²⁵, se enfrenta al riesgo de un excesivo «hospitalcentrismo» en las decisiones que podría retrasar la reasignación de recursos entre niveles, especialmente en entornos con un sistema de compra que no la incentiva²⁶.

Elementos del entorno que favorecen y obstaculizan la coordinación asistencial

Los entornos son diferentes: el CSdT/FHSLL se encuentra próximo a otras OSI que actúan de referencia para algunos servicios especializados, mientras que la mayor parte de la población del CSdM recibe atención primaria de otro proveedor y su atención sociosanitaria abarca toda la comarca. Aunque ambas entidades recogen en sus estrategias la necesidad de coordinarse en el territorio^51,63, pocos avances se han producido: un convenio y pactos de circuitos y normas de derivación para contener la demanda de atención especializada. Para garantizar la continuidad asistencial se debería reforzar la coordinación entre los proveedores del territorio.

La escasa utilización de mecanismos de coordinación y la limitada alineación de los objetivos de las diferentes unidades con los globales de la organización parece reflejar una escasa incentivación a la coordinación asistencial del sistema de compra de servicios de salud en Cataluña. Bajo la compra actual, además de tener que responder a objetivos por niveles asistenciales, son escasos los estímulos para mejorar la capacidad de resolución de la atención primaria y altos para incrementar la actividad hospitalaria²⁴. Predominan los incentivos a la eficiencia intranivel y no a tratar el problema de salud en el lugar más coste-efectivo del continuo²⁷. La introducción de un pago per cápita global, en teoría, debería promover la coordinación entre niveles al alinear los incentivos de los proveedores con los objetivos globales²⁶. En este sentido, el nuevo sistema de financiación en base territorial podría constituir una oportunidad para mejorar la coordinación entre los distintos proveedores del territorio, pero sólo si se mejorasen algunos elementos esenciales de su diseño²⁶.

]]> Elementos internos que favorecen y obstaculizan la coordinación asistencial

Para la buena gobernabilidad, uno de los elementos facilitadores de la integración asistencial, se considera fundamental que el gobierno, en representación de la propiedad, formule las políticas de las OSI y evalúe su desempeño¹³. En ambos casos, aunque los estatutos otorgan este rol estratégico, el gobierno desempeña un papel pasivo y sancionador, con excepción de la presidencia del CSdT, que participa activamente en las decisiones de la organización. La incorporación de políticos locales que recogen temas relativos a las necesidades de salud de la población es un elemento favorable, aunque limitado por la perspectiva municipal. Entre los elementos desfavorables destaca la evaluación inapropiada del desempeño de las OSI. La información facilitada al órgano de gobierno, por línea asistencial, poco relacionada con resultados asistenciales globales, no permite fortalecer una visión global de la OSI.

En su dimensión estratégica, la existencia de un conjunto de objetivos y estrategias globales para la organización orientado a la coordinación asistencial y la eficiencia constituye una importante fortaleza interna de las OSI analizadas⁴. Además, ambas contemplan estrategias consideradas efectivas para la integración (tabla 3). Para que estos objetivos pudieran actuar como vínculo en la organización deberían estar alineados con los de las unidades operativas²⁸, pero en ambos casos falta su traducción a objetivos específicos de las unidades operativas.

La coordinación asistencial se ve influida por la estructura que adopta la organización y, concretamente, por cómo agrupa las actividades interrelacionadas del proceso asistencial, el grado de descentralización en la toma de decisiones y los mecanismos de coordinación utilizados²⁹. El diseño funcional del CSdM y el CSdT/FHSLL, con agrupación de las actividades asistenciales por nivel asistencial, tiende a compartimentar la atención y dificulta la coordinación del proceso asistencial³⁰. Se requeriría la utilización de instrumentos de coordinación interniveles, cuyo desarrollo, no obstante, es limitado en ambas OSI.

Por otro lado, la integración de las funciones de dirección y de apoyo, en ambos casos, facilita la coordinación asistencial³¹. Ambas OSI emplean la figura del directivo integrador de las actividades asistenciales, pero es mayor la centralización de la toma de decisiones en el CSdM. A pesar de ser el mecanismo más preciso para coordinar las decisiones, ante información abundante o la necesidad de reaccionar rápidamente, podría ser preferible contar con estructuras descentralizadas por ámbitos transversales y diversos mecanismos de coordinación^4,32. Hacia este tipo de estructura se orienta el CSdT/FHSLL.

Finalmente, ambas organizaciones han desarrollado mecanismos de coordinación basados en la normalización de procesos y de habilidades (sistema experto), sobre todo, entre la atención primaria y la atención especializada de agudos. Resulta coherente con la tendencia a la estandarización de procesos que se observa en el entorno sanitario, como consecuencia de la búsqueda de contener costes y mejorar la calidad³³. No obstante, para coordinar los procesos asistenciales en los que participan profesionales de diferentes servicios con tareas interdependientes²⁹ o con un elevado nivel de incertidumbre que requiere un volumen de información elevado³⁴, este tipo de mecanismos resulta ineficaz. Se recomienda establecer estructuras orgánicas con mecanismos basados en la adaptación mutua para resolver el problema en el mismo nivel que genera la información^30,35: grupos de trabajo entre los diferentes ámbitos, profesionales de enlace entre niveles, estructuras matriciales, etc.

En síntesis, el CSdM y el CSdT/FHSLL se están desarrollando progresivamente como organizaciones sanitarias integradas en el interior de un sistema nacional de salud y presentan tanto elementos favorables como desfavorables a la coordinación asistencial. En su mejora se debería tener en cuenta el contexto del sistema de salud en que se desempeñan.

Agradecimientos

Las autoras agradecen al Ministerio de Sanidad y Consumo la otorgación de fondos FIS (PI042688), que ha contribuido a financiar parcialmente este estudio.

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Dirección para correspondencia:
Dra. Ingrid Vargas Lorenzo.
Servei d'Estudis i Prospectives en politiques de salut
del Consorci Hospitalari de Catalunya.
Avda. Tibidabo, 21.
08022 Barcelona. España.
Correo electrónico: ivargas@chc.es

Recibido: 16 de enero de 2006.
Aceptado: 20 de noviembre de 2006.