El ejercicio de la autoridad sanitaria: los principios, lo reglamentado y la incertidumbre

On the exercise of health authority: principles, regulations and uncertainty

Joan R. Villalbí, Meritxell Cusí, Joan A. Caylà, Júlia Duràn, Joan Guix

Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El ejercicio de la autoridad sanitaria es un servicio básico de la salud pública. Parte de la responsabilidad de los gestores de la salud pública es hacer cumplir normas. Éstas se desarrollan cuando se dan circunstancias que llevan a considerar inadmisibles ciertos riesgos. El grueso del ejercicio de la autoridad sanitaria se basa en la aplicación relativamente sistemática de normativas detalladas de referencia, aunque siempre hay cierta incertidumbre, ejemplificada en la frecuente adopción de medidas cautelares por un inspector sanitario aplicando el principio de precaución. Pero la vigilancia epidemiológica plantea de forma intermitente situaciones de afectación de la salud humana sin normas de referencia, en las que la autoridad sanitaria debe actuar según su criterio, contrapesando los riesgos de intervenir con los de no actuar. En este manuscrito presentamos 3 casos de este tipo: la coerción en el tratamiento de enfermos con tuberculosis bacilífera; la regulación de actividades con haba de soja que plantean riesgos de asma; y la limitación del ejercicio profesional de un médico infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Palabras clave: Autoridad sanitaria. Regulación. Vigilancia epidemiológica. Ley.

ABSTRACT

Implementing health authority is a basic public health service. Part of the responsibility of public health managers is to ensure compliance with regulations. These are developed when certain risks are considered inadmissible. Mostly, the exercise of health authority deals with the routine application of detailed norms, although there is always some uncertainty, as shown by the frequent use of cautionary measures by health officers during inspections. However, epidemiologic surveillance periodically involves situations in which human health is damaged and there is no reference regulation; in these situations, health authorities must act according to their own criteria, weighing the risks of intervention against those of nonintervention. In this article, we present 3 such scenarios: using coercion in the treatment of patients with smear-positive tuberculosis, regulation of activities with soy beans posing asthma risks, and setting limits to the professional activity of an HIV-positive physician.

Keywords: Health authority. Regulation. Epidemiologic surveillance. Law.

Introducción

El ejercicio de la autoridad sanitaria es un servicio básico de la salud pública¹. Esto no está exento de problemas; por ello, se suele basar en normas legales, sometidas además a principios garantistas para los derechos de las partes afectadas. Es una actividad cotidiana de los servicios de protección de la salud. En situaciones que plantean riesgos inminentes para la salud, la ley orgánica 3/1986 antepone la salud pública a las libertades personales o de empresa, y otorga a la autoridad sanitaria cierta capacidad de actuación. Este documento, basado en nuestra experiencia de gestión de los servicios de salud pública, presenta algunas reflexiones sobre este tema, aportando casos concretos.

Conocimiento, libertad y obligación

El constante progreso del conocimiento desvela la influencia que todo tipo de factores tienen sobre la salud. La evidencia científica sobre tal o cual factor se acumula, y el conocimiento se organiza mediante revisiones sistemáticas². Su difusión en medios académicos y profesionales se extiende con frecuencia a la población general. Muchas personas cambian de comportamiento para mejorar su salud o disminuir sus riesgos. Pueden surgir esfuerzos organizados para fomentarlo. En algunos casos, el peso de los riesgos y otras consideraciones llevan a la formulación de regulaciones: ya sea obligando a todos a adecuar su patrón de comportamiento en el sentido favorable a la salud, u obligando a algunos operadores que intervienen a cambiar su forma de hacer para proteger la salud.

Hace décadas se recomendaba hervir la leche cruda y mantenerla refrigerada para evitar infecciones: la responsabilidad de hacerlo recaía en buena parte en los consumidores. Hoy se regula estrechamente la producción lechera y su comercio: los consumidores no suelen tener acceso a leche cruda, y la responsabilidad de la seguridad de los productos radica en los titulares de los establecimientos. Hace una década se intentaba persuadir a los fumadores para que no fumaran en recintos cerrados con otras personas. Actualmente se ha prohibido fumar en lugares de trabajo, y se hace responsable al empresario o directivo de que se cumpla la norma. En ambos casos, la inaceptabilidad social del riesgo (y su persistencia) llevó a formular regulaciones orientadas para eliminarlo. Su existencia permite un uso relativamente sistemático de la autoridad sanitaria para garantizar su cumplimiento.

Hacer cumplir las normas

Es práctica habitual de los servicios de protección de la salud velar por el cumplimiento de normas. Los conceptos subyacentes en la responsabilidad del Estado para la protección de la salud fueron sistematizados entre 1779 y 1817, en un ingente sistema, por Johan Peter Frank, que acuñó el término de «policía médica»³. Hoy esta actividad se basa en la normativa de referencia y en instrumentos pautados con procedimientos bien establecidos en la administración (tabla 1), consagrados actualmente en la ley 30/1992, que establece el régimen jurídico de las administraciones públicas y el procedimiento administrativo común. Su gestión es habitual en el día a día de estos servicios^4,5. En esta actividad es clave el carácter de agente de la autoridad que la normativa confiere al empleado público en el uso de sus atribuciones: justamente por este motivo se le otorga la presunción de veracidad (que afecta a las inspecciones, actas e informes que emite), y se suele restringir a personal funcionario.

Acciones y omisiones

En realidad, siempre hay cierto grado de incertidumbre, como cuando un inspector adopta medidas cautelares por el principio de precaución. Pero la vigilancia epidemiológica plantea situaciones para las que no hay normas de referencia: hay que usar el criterio, contrapesando los riesgos de intervenir con los de no actuar. La ley 3/1986 es el marco general, con algunas normativas autonómicas (en Cataluña, la ley 7/2003 de protección de la salud). Presentamos algunos casos.

En el marco del programa de control de la tuberculosis de la ciudad, el seguimiento de casos para garantizar su curación llevó a identificar pacientes con la enfermedad que no cumplían con el tratamiento, y que planteaban riesgos a sus convivientes⁶. Las limitaciones de la persuasión se manifestaron con un enfermo bacilífero que convivía con 2 bebés y que nunca inició tratamiento (falleció a causa del sida poco después). A partir de esta situación, se desarrolló un esquema de intervención coactiva para pacientes no cumplidores. Se basa en el requerimiento escrito entregado a domicilio por un enfermero de salud pública acompañado de un policía municipal uniformado. Se advierte al enfermo que en caso de incumplimiento se informará al poder judicial, que podía ordenar el internamiento forzoso. Desde su adopción, este esquema se ha utilizado en 10 pacientes (menos del 0,5% de los casos), y se documentó un buen cumplimiento del tratamiento en 7.

Suspensión y limitación de la actividad industrial

La investigación de epidemias de asma en la ciudad llevó a identificar que una proteína del haba de soja era la causa de este problema, que afectó a centenares de personas con algunas víctimas mortales⁷. La descarga de haba de soja de barcos en el puerto era la operación causante de la emisión del alérgeno, bajo la forma de polvo transportado por el viento al casco urbano. El polvo emitido por las instalaciones implicadas era inferior al regulado como polvo general, y no había una normativa ambiental ni sanitaria específica para el de haba de soja (ni para los riesgos de salud ambiental por alérgenos, fuera del campo ocupacional). Sin embargo, la demostración de causalidad llevó a decretar la suspensión de las operaciones mediante un decreto municipal en 1986 y en 1996, y a limitarlas mediante un criterio sanitario, incorporado a las condiciones de las licencias de actividades expedidas en 1999⁸. Aunque la suspensión fue recurrida judicialmente, los tribunales la ratificaron. Además, condenaron a las empresas a compensar económicamente a los familiares de algunas de las víctimas.

Limitación del ejercicio profesional

La investigación epidemiológica de una posible transmisión iatrogénica del virus de la inmunodeficiencia humana llevó a identificar un médico seropositivo con ejercicio clínico privado que implicaba riesgo de transmisión⁹. Tras una valoración sanitaria y jurídica y de común acuerdo con el Colegio de Médicos, se le requirió a una comparecencia en la Agencia de Salud Pública. En su curso se le informó de la situación, se le advirtió de que su práctica debía limitarse a actividades sin riesgo de transmisión, y se le solicitó un listado de pacientes para poder convocarlas y ofrecerles una analítica por sospecha de posible exposición iatrogénica. Acudió con asesoramiento jurídico, firmó el acta de comparecencia y colaboró con la intervención y la investigación de posibles expuestos (se confirmó que no hubo otros casos de transmisión). Todo el proceso se llevó con estricto respeto de la confidencialidad. Sigue en activo, sin actividad quirúrgica.

Estos ejemplos documentan la oportunidad y la necesidad de actuar de forma proporcionada a los riesgos. En estas situaciones, el bien social del derecho colectivo a la salud tiene prioridad sobre otros derechos personales, y es obligación de los poderes públicos actuar¹⁰. Con normativas sectoriales se reduce la incertidumbre y se facilita la acción de las autoridades¹¹. Pero su actuación proactiva no puede obviarse por la ausencia de desarrollo normativo en situaciones específicas, habitualmente marcadas por la existencia de personas afectadas. Obligará a tener criterio propio, a valorar la proporcionalidad de las actuaciones, y a ser sensible a los derechos de los afectados, pero no puede incapacitarnos para actuar: hacerlo forma parte del núcleo esencial de nuestro catálogo de servicios.

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Dirección para correspondencia:
Dr. Joan R Villalbí.
Agència de Salut Pública de Barcelona. ]]> Pl Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jrvillal@aspb.es

Recibido: 19 de mayo de 2006.
Aceptado: 4 de octubre de 2006.