Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer, asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)

Trends in the risk of late fetal mortality, prematurity and low birth weight associated with advanced maternal age in Spain (1996-2005)

Miguel Ángel Luque Fernández

Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC), Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Describir la evolución de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer, así como su asociación con la edad materna avanzada, en España, durante el período 1996-2005.
Métodos: Estudio ecológico. La prematuridad y el bajo peso en función de la edad materna se analizan mediante tablas de contingencia. La evolución de las tasas de mortalidad fetal tardía se analiza mediante una estandarización directa. El riesgo de mortalidad fetal tardía, ajustado por la edad materna y la prematuridad, se analiza mediante una regresión de Poisson.
Resultados: Las tasas de mortalidad fetal tardía y de fecundidad han aumentado en las mujeres de más de 35 años de edad, sobre todo en las mayores de 45 años. El riesgo de mortalidad fetal tardía es 2,7 veces superior para las mujeres a partir de los 45 años (razón de tasas: 2,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,8-3,0), con una fracción etiológica de la exposición del 69% (IC95%: 55,2-78,6). La prevalencia de prematuridad y de bajo peso para este mismo grupo es 3 veces superior, con una razón de prevalencias de prematuridad de 2,9 (IC95%: 2,7-3,1) y de bajo peso de 3,1 (IC95%: 2,9-3,3).
Conclusiones: El elevado riesgo de las mujeres de 45 o más años de edad se explica por el aumento de la proporción de embarazos en este grupo de edad. Se requieren nuevos estudios, en el ámbito de la epidemiología perinatal, que analicen el impacto de las técnicas de reproducción asistida en los embarazos a edades avanzadas, así como la dinamización de la puesta en marcha del registro nacional de técnicas de reproducción asistida.

Palabras clave: Edad materna. Mortalidad fetal tardía. Recién nacido de bajo peso. Recién nacido prematuro. Técnicas de reproducción asistida.

ABSTRACT

Objectives: To describe trends in fertility, fetal death rate, prematurity and low birth weight, as well as their association with advanced maternal age, in Spain from 1996 to 2005.
Methods: We performed an ecological study. The association between low birth weight and prematurity with maternal age was analyzed through contingency tables. The pattern of fetal mortality rate was analyzed through direct standardization. To study the risk of late fetal mortality, adjusted by age and prematurity, a Poisson regression model was used. ]]> Results: The rates of fertility and late fetal mortality increased in women aged more than 35 years, especially in women aged more than 45 years. The risk of late fetal mortality was 2.7 times higher in women aged 45 years and above (rate ratio, 2.7; 95%CI: 1.8-3), with an etiological fraction of exposure of 69% (95%CI: 55.2-78.6). The prevalence rate of prematurity and low birth weight was three times higher in this age group, with a prevalence rate of prematurity of 2.9 (95%CI: 2.7-3.1) and of low birth weight of 3.1 (95%CI: 2.9-3.3).
Conclusions: The high risk found in women aged more than 45 years is explained by the increase in the proportion of pregnancies within this age group during the period analyzed. Further studies in perinatal epidemiology that analyze the impact of assisted reproduction techniques in pregnancies in older women are required, as well as a national registry of assisted reproduction techniques.

Key words: Maternal age. Fetal death rate. Low birth weight infant. Premature infant. Assisted reproduction techniques.

Introducción

En la década de los ochenta se inició en España un progresivo descenso de la natalidad. En 2006, con 1,3 hijos de media por mujer en edad reproductiva, se situaba en el grupo de países con el índice sintético de fecundidad más bajo del mundo, por encima de Ucrania y Grecia (entre otros), con 1,1 y 1,2 hijos por mujer, respectivamente¹. El descenso de la fecundidad experimentado se produce sobre todo en las mujeres menores de 35 años, ya que en los últimos 20 años ha aumentado el número de embarazos en mujeres de más de 35 años, que representan el 21,2% de los embarazos del año 2006². Los determinantes sociales de esta modificación del patrón reproductivo pueden explicarse por los cambios culturales, sociales y económicos acontecidos en nuestra sociedad durante el último tercio del siglo XX. La incompatibilidad de la conciliación entre la vida familiar y laboral, la ausencia durante años de políticas protectoras de la maternidad, y la progresiva medicalización del embarazo y el parto, se han propuesto como determinantes del descenso de la natalidad y del aumento de la edad media para el primer embarazo^2,3. Las técnicas de reproducción asistida comenzaron a desarrollarse en España en la década de los setenta. En 1984 nacía el primer niño fecundado in vitro⁴. La probabilidad de conseguir un embarazo disminuye con la edad, y a partir de los 35 años esta disminución es más marcada⁵. Las técnicas de reproducción asistida, entre otras muchas indicaciones, están utilizándose en los casos de disminución de la fertilidad debida a la edad materna avanzada y, por tanto, están contribuyendo al aumento del número de embarazos en mujeres mayores de 35 años. En los países desarrollados, se estima que alrededor del 1% de los nacimientos son fruto de la reproducción asistida⁶. En España, actualmente se desconoce el número exacto de niños nacidos mediante estas técnicas. La ley 14/06, de la que cabe destacar la creación del «Registro de actividad» de los centros de reproducción asistida, nos abre la posibilidad de controlar en un futuro este estadístico⁷. Son muchos los trabajos que han puesto de manifiesto la asociación entre la edad materna avanzada y el aumento de la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer^8-14. El presente estudio describe la evolución de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer, así como su asociación con la edad materna avanzada, en España, para el período 1996-2005.

Métodos

Diseño

Estudio ecológico de tendencias para el análisis de la evolución de las tasas de fecundidad y de mortalidad fetal tardía, y transversal para la estimación de la prevalencia de prematuridad y de bajo peso al nacer.

Nacimientos de hijos de mujeres residentes en España durante el período 1996-2005.

Descripción de las variables

Los datos agregados de este estudio se obtuvieron de las estadísticas de la base de datos del Movimiento Natural de la Población, y del padrón municipal de habitantes del Instituto Nacional de Estadística (INE) de España². Las tasas de fecundidad y de mortalidad fetal tardía se calcularon como sigue:

Tasa de fecundidad específica por edad =

Tasa de mortalidad fetal tardía =

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las tasas de mortalidad fetal tardía, de fecundidad, de la proporción de prematuridad y del bajo peso al nacer. Para el análisis de la evolución de las tasas de mortalidad fetal tardía se llevó a cabo una estandarización directa. Como nos interesaba valorar la evolución temporal de la mortalidad, se tomó como referencia el año 1996, obteniendo las tasas de mortalidad estandarizadas de los años siguientes. Las tasas ajustadas así obtenidas se interpretaron como la mortalidad de la población, en el tiempo t, de no haber cambiado la estructura de edades de dicha población a lo largo del tiempo considerado¹⁶. En segundo lugar, se analizaron las tasas de fecundidad y de mortalidad fetal tardía en función de la edad materna para cada uno de los años del estudio, y para el total de los 10 años, calculando la razón de tasas (RT) como medida de asociación y la fracción etiológica debida a la exposición (FEE) como medida de impacto en la población. La FEE se calculó como la RT expresada en términos relativos (RT - 1/RT), con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%), interpretada como el porcentaje de riesgo de mortalidad fetal tardía atribuible a la edad materna. Para el cálculo de la RT de la mortalidad fetal tardía ajustada en función de la edad materna, para el período total de 10 años, se utilizó un primer modelo de regresión binomial negativa. La prematuridad se asocia con la mortalidad fetal tardía y, a su vez, con la edad materna, y no es un factor intermedio de la asociación entre la mortalidad fetal tardía y la edad materna. Por tanto, se controló el efecto de la prematuridad introduciéndola como covariable en un segundo modelo de regresión de Poisson. Los dos modelos empleados fueron:

- Tasa de mortalidad fetal tardía = β₀ + β₁ x edad materna.

- Tasa de mortalidad fetal tardía = β₀ + β₁ x edad materna + β₂ x prematuridad.

De este modo obtuvimos la RT de mortalidad fetal tardía en función de la edad materna, ajustada por la prematuridad, con sus respectivos IC95%, para el conjunto de los 10 años en estudio. La bondad del ajuste de los modelos fue verificada mediante el estadístico de desviación y el contraste de verosimilitud. Finalmente, para el análisis de la proporción de recién nacidos prematuros y de bajo peso en función de la edad materna, se llevó a cabo un análisis de tablas de contingencia, calculando como medida de la fuerza de la asociación la razón de prevalencias (RP)^17,18. El programa estadístico utilizado para el análisis de los datos fue el Stata v.10.0¹⁹.

Resultados

Se observa una disminución progresiva de la tasa de mortalidad fetal tardía en España durante el período 1996-2005, a la vez que un aumento de la tasa de fecundidad general, debido a los nacidos vivos de madres de ≥ 35 años (tablas 1 y 2). Cabe destacar el incremento del 60% de la tasa específica de fecundidad para las mujeres de ≥ 45 años en el año 2005 con respecto a 1996 (tabla 2). Si tomamos como población de referencia los recién nacidos del año 1996 y comparamos los siguientes años con éste mediante una estandarización directa de las tasas de mortalidad fetal tardía, se observa una clara y progresiva disminución de las tasas estandarizadas (tabla 1). Por el contrario, podemos destacar un aumento progresivo de la prevalencia de prematuridad y de bajo peso al nacer durante los años del estudio. Desde 1996 a 2005, el incremento de la prematuridad y del bajo peso al nacer ha sido de un 20,8 y un 31%, respectivamente (tabla 1). El riesgo de mortalidad fetal tardía para cada año del estudio se concentra en el grupo de mujeres de ≥ 45 años; en 5 de los 10 años nos encontramos con más de un 70% del riesgo de mortalidad fetal tardía atribuible a este grupo de edad. Así, la disminución global de las muertes fetales tardías que se produce durante este período no se acompaña de una distribución homogénea en función de la edad materna. Si bien disminuye en el grupo de menos de 35 años, sucede lo contrario para las mayores de esta edad y muy particularmente para las de ≥ 40 años (tabla 2 y fig. 1). Debido a la dispersión de las muertes fetales tardías, el modelo empleado para el cálculo de las razones de las tasas de mortalidad fetal tardía en función de la edad materna para el conjunto de los 10 años fue una regresión binomial negativa. Mediante el test de la razón de verosimilitud (χ² = 11,28; p < 0,001) se comprobó que este modelo era equivalente a una regresión de Poisson. El modelo nos muestra que, a pesar de la clara disminución de las tasas de mortalidad fetal tardía durante el período 1996-2005, el riesgo de muerte fetal tardía se concentra en las mujeres mayores de 40 años, y muy particularmente por encima de los 45 años. En un segundo modelo de regresión de Poisson se introdujo la prematuridad controlando el efecto confusor descrito en la bibliografía para esta última variable^8-14. De una RT en el primer modelo de 3,1 (IC95%: 2,1-4,5) para el grupo de edad de ≥ 45 años, pasamos a una RT ajustada de 2,7 (IC95%: 1,8-3), con una disminución global del efecto de la edad materna sobre la mortalidad de un 12,9% (tabla 3). La prevalencia de recién nacidos con bajo peso es significativamente mayor en las mujeres mayores de 35 años, y muy notable para las mujeres de ≥ 45 años. Se observa que a mayor edad materna mayor es la RP, lo cual apoya el criterio de consistencia causal de «gradiente biológico». Cabe destacar las RP de las mujeres mayores de 45 años a partir de 1999, con valores > 3 (figs. 2 y 3). El grupo de mujeres mayores de 45 años tiene una RP 3,10 veces superior (IC95%: 2,86-3,33) de tener un recién nacido de bajo peso, frente al grupo de menores de 35 años, en el período 1996-2005 (tabla 4). La proporción de recién nacidos de menos de 37 semanas de gestación se comporta de manera semejante a la de bajo peso al nacer, con tan sólo pequeñas variaciones en los valores de RP. Cabe destacar las RP de las mujeres mayores de 45 años, que para el conjunto de los 10 años en estudio presentan una RP de prematuridad 2,92 veces superior (IC95%: 2,71-3,14) a la del conjunto de las mujeres menores de 35 años. La prevalencia de prematuridad para el total de los 10 años del estudio en este grupo de edad es destacablemente superior a la del resto de las edades, con cifras cercanas al 20% (tabla 4).

La asociación entre la edad materna avanzada, el riesgo de mortalidad fetal tardía y la morbilidad neonatal es un hallazgo esperado que no difiere de los encontrados en la bibliografía revisada^8-14. La disminución de la mortalidad fetal tardía se relaciona clásicamente con los avances sociales, económicos y de salud pública acontecidos durante el pasado siglo, entre los que cabe destacar la universalización y la gratuidad de los cuidados prenatales y los cambios estructurales, diagnósticos y terapéuticos que la perinatología experimentó en el último tercio del siglo XX²⁰. Sin embargo, gracias a los resultados de este estudio se demuestra que la disminución global de las muertes fetales tardías para este período no se acompaña de una distribución homogénea en función de la edad materna: si bien disminuye en el grupo de edad de menos de 35 años, sucede lo contrario para las mayores de 35, y muy particularmente para las de ≥ 45 años. Entre las limitaciones de este estudio hay que destacar el infrarregistro de la mortalidad perinatal en las estadísticas oficiales de España^21,22, circunstancia que puede haber desplazado los resultados hacia la no asociación. Otra limitación que hay que tener en cuenta, relacionada con el tipo de estudio realizado, es que las medidas de asociación y de impacto encontradas no pueden expresarse como el riesgo individual de una mujer de determinada edad, ya que incurriríamos en el principal sesgo de este tipo de estudios: la falacia ecológica. Los resultados de las medidas del riesgo expresadas en razones de tasas y fracciones etiológicas debidas a la exposición pueden estar confundidas con otros múltiples factores no controlados en este estudio, como las técnicas de reproducción asistida, los antecedentes obstétricos, los datos antropométricos, la enfermedad mate rna, la paridad, las gestaciones múltiples^22,23, etc. De todos estos factores, la prematuridad y la edad materna fueron los únicos que se pudieron controlar en este estudio. Como consecuencia de la modificación de la normativa padronal de 1996, que establecía un nuevo sistema de gestión continua e informatizada de los padrones municipales, no disponemos de los datos de la población referidos a 1997 para el cálculo de la tasa de fecundidad. Finalmente, nos encontramos con un 5% de pesos no declarados para los 10 años en estudio. A pesar de las limitaciones, el estudio nos ha mostrado un cambio en el patrón epidemiológico de la fecundidad y de las tasas de mortalidad fetal tardía para el período 1996-2005 en España. La relación entre la edad materna avanzada y el mayor riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal, muy notable a partir de los 45 años de edad, está asociada con el incremento de la fertilidad de las mujeres mayores de 35 años. Por tanto, hay que preguntarse qué impacto están teniendo las técnicas de reproducción asistida en el aumento de la fertilidad de estos grupos de edad y si, independientemente de cualquier otro factor, aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal. En este sentido, una reciente revisión sistemática de la literatura médica y 3 metaanálisis encuentran un mayor riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal en los recién nacidos concebidos mediante técnicas de reproducción asistida^6,24-29. Estas técnicas se están utilizando, entre otras muchas indicaciones, para el caso de la fertilidad natural disminuida en las mujeres de edad avanzada. Sería importante establecer los riesgos de mortalidad fetal tardía y de morbilidad neonatal asociados a las técnicas de reproducción asistida, ajustados por la edad materna. Así, podríamos obtener el riesgo atribuible a ellas independientemente de la edad materna, y viceversa. El importante incremento del número de embarazos en las mujeres mayores de 35 años se está manifestando con un aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal para este grupo de edad. En términos de impacto sobre la salud pública, esta situación se manifiesta con elevadas fracciones etiológicas de mortalidad fetal y altas prevalencias de prematuridad y bajo peso, para la edad materna avanzada, con el consiguiente efecto económico que supone la atención hospitalaria de la morbimortalidad fetal y neonatal^30,31. En el aspecto político, se debería incidir en la génesis de los determinantes sociales del aumento de la proporción de embarazos en edades muy avanzadas. Así, el Parlamento Europeo insta a tomar las medidas necesarias que faciliten y apoyen la toma de la decisión de tener hijos a edades más tempranas³².

El mayor riesgo de las mujeres mayores de 35 años, muy acentuado a partir de los 45 años, se explica por el aumento de la proporción de embarazos en este grupo de edad durante el período de estudio. Se requieren nuevos estudios, en el ámbito de la epidemiología perinatal, que nos proporcionen el porcentaje de embarazos en edades avanzadas atribuible a las técnicas de reproducción asistida, así como sus resultados. Es necesaria la dinamización de la puesta en marcha del registro nacional de técnicas de reproducción asistida, como elemento básico de vigilancia epidemiológica en el ámbito de la salud reproductiva.

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Dirección para correspondencia: ]]> Miguel Ángel Luque Fernández.
Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC).
Centro Nacional de Epidemiología.
Instituto de Salud Carlos III.
Sinesio Delgado, 6. Pabellón 12.
28029 Madrid. España.
Correo electrónico: fmiguelangel@isciii.es

Recibido: 27 de agosto de 2007.
Aceptado: 16 de enero de 2008.