Efectividad de las intervenciones cognitivas en la prevención del deterioro de la memoria en las personas mayores sanas

Review of the effectiveness of cognitive interventions in preventing cognitive deterioration in healthy elderly individuals

Ana M. Novoa^a,b, Olga Juárez^a,c, Manel Nebot^a,c,d

^aAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.
^bUnidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública IMAS-UPF-ASPB, Barcelona, España
^cCentro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) ]]> ^dUniversitat Pompeu Fabra, Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Antecedentes: En los últimos años han aparecido diversas intervenciones no farmacológicas destinadas a prevenir el deterioro cognitivo asociado a la edad, concretamente los problemas de memoria, cuya efectividad no ha sido suficientemente evaluada.
Objetivo: Establecer la efectividad de las intervenciones cognitivas en la prevención del deterioro de la memoria asociado a la edad mediante una revisión de la literatura científica.
Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed. Se incluyeron los estudios publicados desde 1990 que evaluaran la efectividad de una intervención cognitiva sobre la memoria en personas mayores sin deterioro cognitivo leve ni demencia, y se clasificaron según su calidad. Se evaluaron los efectos, a corto y a largo plazo, sobre el rendimiento en tareas de memoria objetiva y subjetiva y la transferencia a otros dominios cognitivos.
Resultados: Veinticinco estudios cumplieron los criterios de inclusión. Once (44%) fueron considerados de elevada calidad, de los cuales todos excepto uno mejoraron algún indicador de memoria. El tipo de memoria más evaluada fue la memoria objetiva reciente verbal, que mejoró en 8 de 9 de los estudios de elevada calidad. La memoria objetiva reciente no verbal y de asociación, evaluadas principalmente por los estudios de calidad media, mejoraron en 4 de 7, y en 10 de 11 estudios, respectivamente. Los resultados referentes a memoria subjetiva fueron muy heterogéneos. La transferencia únicamente se observó en uno de 7 estudios de elevada calidad.
Conclusiones: Los resultados sugieren que determinadas intervenciones cognitivas desarrolladas en personas mayores sanas son efectivas en la prevención del deterioro de la memoria, especialmente sobre la memoria reciente verbal.

ABSTRACT

Background: In the last few years, several non-pharmacological interventions have been developed to prevent age-associated cognitive deterioration, specifically memory deterioration. The effectiveness of these interventions has not been sufficiently evaluated.
Objective: To determine the effectiveness of cognitive interventions in preventing age-associated memory impairment by means of a literature review.
Methods: An exhaustive search was carried out in PubMed. Studies published from 1990 onwards that assessed the effectiveness of cognitive interventions on memory outcomes in older adults without mild cognitive impairment or dementia were included. The studies were classified according to their quality. The short- and long-term effects of the interventions on objective and subjective memory tasks and transfer of gains to other cognitive domains were assessed.
Results: Twenty-five studies met the inclusion criteria. Eleven (44%) were considered high-quality, of which all except one reported improved memory outcomes. The most common type of memory assessed was recent verbal objective memory, which improved in eight out of nine high-quality studies. Recent non-verbal and association objective memory, mainly assessed in medium-quality studies, improved in four out of seven and in 10 out of 11 studies, respectively. The results concerning subjective memory were heterogeneous. Transfer of gains was only observed in one out of seven high-quality studies.
Conclusions: The results of this study suggest that certain cognitive interventions performed in healthy older adults are effective in preventing cognitive deterioration, especially recent verbal memory.

Key words: Mental health. Memory. Program evaluation. The elderly. Prevention.

Antecedentes

Los trastornos cognitivos son uno de los principales problemas de la población de edad avanzada. Su prevalencia se estima en un 10% en los mayores de 65 años⁴. El envejecimiento comporta una serie de cambios, como la pérdida de neuronas y la disminución de neurotransmisores, que se manifiestan por la alteración de la memoria, lentitud general de las actividades y déficit perceptivos y de las habilidades psicomotoras⁵. El deterioro cognitivo asociado a la edad está causado por la combinación de cambios físicos en el cerebro junto con la disminución progresiva de actividades que comporten un aprendizaje y que requieran un mínimo de atención⁶. Se estima que el 25-50% de las personas mayores de 60 años presenta una disminución de su capacidad de memoria⁷. En personas de edad avanzada, las alteraciones de la memoria se clasifican en alteraciones fisiológicas de la memoria, alteraciones de memoria asociadas a la edad (AMAE) u olvido senil benigno, deterioro cognitivo leve y alteraciones de memoria asociadas a enfermedades (p. ej., depresión, Alzheimer)⁸. Las AMAE implican la pérdida de funciones cognitivas -quejas repetidas de memoria y olvidos frecuentes de hechos de la vida diaria, aunque sin cumplir criterios de deterioro cognitivo leve ni de demencia-, que repercute sobre la autonomía personal del individuo y limita sus relaciones interpersonales^9-11.

En los últimos años han aparecido diversas terapias no farmacológicas destinadas a prevenir el deterioro cognitivo, concretamente los problemas de memoria. Algunas se están ofreciendo como productos comerciales de gran consumo, otras se ofrecen desde los servicios sociales y comunitarios. Si bien algunas intervenciones dirigidas a frenar el deterioro cognitivo en individuos con Alzheimer en estadios iniciales han demostrado su utilidad¹², no está clara la efectividad de las que se dirigen a personas sanas. Dos revisiones previas han evaluado la eficacia del entrenamiento cognitivo en una muestra de población sana, aunque fueron publicadas hace más de 10 años y se centran únicamente en los efectos a corto plazo de las mnemotecnias sobre la memoria objetiva¹³ y en los efectos sobre la memoria subjetiva¹⁴.

El objetivo de este estudio fue establecer, mediante una revisión de la literatura científica, la efectividad de las intervenciones cognitivas en la prevención o la estabilización de los problemas de memoria asociados a la edad en las personas mayores sanas.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Durante el primer trimestre de 2007 se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed combinando los siguientes términos de búsqueda: «Education»[MeSH], «Memory»[MeSH], «Aged»[MeSH], Effects, Memory training intervention, «Memory training», Program y «Training program».

Criterios de inclusión

Se incluyeron los tipos de estudios siguientes: a) que evaluaran la efectividad de una intervención cognitiva sobre la memoria; b) cuyas intervenciones estuvieran dirigidas a personas de edad ≥ 55 años sin deterioro cognitivo leve ni demencia; c) publicados entre el año 1990 y marzo de 2007 (fecha en que se finalizó la búsqueda bibliográfica), y d) publicados en inglés o español. No se excluyó ningún estudio en función del tipo de diseño utilizado (p. ej., inclusión o no de grupo control).

Se identificaron 491 artículos. Un revisor (A.N.P.) determinó, mediante la lectura de los resúmenes, y posteriormente de los artículos completos, los que cumplían los criterios de inclusión. La revisión de los artículos publicados en el período seleccionado llevó a la identificación de 2 estudios publicados previamente (en 1987 y 1988), que fueron incluidos en la revisión por ser considerados relevantes debido a su largo período de seguimiento (2 años y 10 meses, y 3 años, respectivamente). Por tanto, finalmente se incluyeron 24 artículos, que describen 25 estudios.

Criterios de calidad

Los siguientes criterios se utilizaron para evaluar la calidad de los estudios¹⁵: a) homogeneidad de la población de estudio (p. ej., algunos estudios incluyen tanto individuos de la comunidad como individuos que habitan en residencias); b) equivalencia entre los grupos de comparación (aleatorización o comprobación de equivalencia entre los grupos de comparación en cuanto a características sociodemográficas y capacidad intelectual); c) existencia de grupo control; d) tamaño muestral (≥ 90 individuos); e) tiempo de seguimiento (≥ 4 meses); f) calidad de los indicadores de efecto (utilización de pruebas y cuestionarios referenciados en la bibliografía), y g) existencia de medidas basales previas a la intervención (pretest). Se consideraron estudios de elevada calidad los que cumplieran 6 o 7 de estos criterios.

Clasificación de las intervenciones

Las actividades realizadas en los programas de entrenamiento de la memoria se clasificaron según las estrategias utilizadas^16,17. En este contexto, se entiende por estrategia cualquier procedimiento o conjunto de procedimientos diseñados para optimizar el funcionamiento de la memoria favoreciendo las distintas fases del procesamiento de la información (registro, retención y recuerdo). Las principales estrategias se resumen en la tabla 1.

Clasificación de los efectos

Los indicadores de efecto se clasificaron según evaluaran: a) los efectos sobre el rendimiento en tareas de memoria objetiva; b) los efectos sobre el rendimiento en tareas de memoria subjetiva, y c) la presencia de transferencia a otros dominios cognitivos, es decir, la mejora en áreas de la memoria no directamente entrenadas.

Para la memoria objetiva se consideraron los aspectos temporales de la memoria, distinguiendo los efectos de las intervenciones sobre: a) la memoria sensorial (de segundos de duración, que es la que capta la información, que o bien se elimina o continúa el circuito hasta la memoria inmediata o a corto plazo); b) la memoria inmediata, que almacena 7 ± 2 ítems de información (p. ej., un número de teléfono) durante un minuto, eliminándose posteriormente o almacenándose en la memoria a largo plazo; c) la memoria a largo plazo reciente que almacena la información durante semanas, eliminándose posteriormente o almacenándose en la memoria a largo plazo remota, y d) la memoria a largo plazo remota, que es la memoria consolidada. Para la memoria reciente se hizo distinción entre las pruebas que evaluaban la memoria reciente de recuerdo inmediato (p. ej., recordar una lista de 20 palabras inmediatamente después de su estudio) y la de recuerdo demorado (p. ej., recordar una lista de 20 palabras 30 min después de su estudio). Finalmente, para cada una de estas categorías de memoria objetiva se clasificaron los indicadores de memoria según evaluaran: a) la memoria verbal, que nos permite recordar palabras o números (p. ej., recordar la lista de la compra o una serie de números); b) la memoria no verbal, que incluye, entre otras, la memoria visual (p. ej., recordar una imagen), y c) la memoria de asociación, que relaciona material verbal y no verbal.

Además, tanto para la memoria objetiva como para la subjetiva y la de transferencia, los indicadores se clasificaron según si la evaluación se realizó inmediatamente después del entrenamiento (hasta un mes después) o a largo plazo (un mes o más).

En el conjunto de los 25 estudios de la revisión, el tipo de memoria objetiva más frecuentemente evaluada fue la memoria reciente y, por tanto, es en la que se centrarán los resultados.

Resultados

Características de los estudios y de las intervenciones

En la revisión se incluyeron 24 artículos, que describen 25 estudios^6,18-40 (tabla 2). En total, 40 grupos recibieron algún tipo de intervención cognitiva. El tamaño muestral osciló entre 9 y 2.832 individuos (mediana de 60 y media de 199). La población de estudio consistió en individuos residentes en la comunidad, a excepción de un estudio realizado en una residencia²⁴. Únicamente un estudio no realizó una medición basal²⁹ y 5 no compararon sus resultados con un grupo control^{18,22,24,31,40}. Tres estudios administraron la intervención mediante un ordenador^6,20,24, y en 4 grupos la intervención fue autoadministrada, utilizando un manual^21,30,38,39.

Once estudios (16 grupos de intervención) se consideraron de elevada calidad^{19,22,23,25,33-36}. Todos ellos dispusieron de grupo control. El tiempo de seguimiento fue superior a 4 meses en 7 de los estudios, e igual o superior a un año en 4 de ellos. La intensidad de la intervención (número de sesiones por la duración de cada sesión) fue inferior a 10 h en 5 grupos de intervención, entre 10 y 15 h en 8 grupos, entre 16 y 20 h en 2 grupos, y de más de 20 h en tan sólo un grupo. La duración de las sesiones fue mayoritariamente entre 60 y 90 min (10 grupos), y entre 90 y 120 min en los 6 grupos restantes. Las estrategias utilizadas con más frecuencia fueron las de ensayo (11 grupos) y las de elaboración (11 grupos), mientras que las de organización y las externas fueron las menos utilizadas (3 grupos). Once grupos incluyeron mnemotecnias en la intervención (tabla 3).

Memoria objetiva reciente

Nueve de los 11 estudios de elevada calidad evaluaron los efectos de una intervención cognitiva sobre el rendimiento en tareas de memoria reciente (tabla 3). Catorce grupos de intervención forman parte de dichos estudios. Ocho de los 9 estudios hallaron una mejoría estadísticamente significativa en alguno de los subtipos de memoria evaluadas. Las mejorías observadas en la evaluación inmediata se mantuvieron en el tiempo en los 10 grupos en que se realizó el seguimiento a largo plazo.

Verbal

De los grupos que mejoraron la memoria verbal, todas las intervenciones fueron administradas mediante sesiones grupales. El único grupo que recibió la intervención de forma individual no obtuvo mejoría en los aspectos evaluados. Todos los grupos en que se observó una mejoría, menos uno, incluyeron el uso de algún tipo de mnemotecnia. Sin embargo, no todas las intervenciones que incluyeron mnemotecnias obtuvieron una mejoría. Los resultados fueron positivos en los 3 grupos que incluyeron la estrategia de organización. No se observa ningún patrón para el resto de las estrategias utilizadas. Aunque la mayoría de los grupos que mejoran algún aspecto de la memoria reciente administran intervenciones de intensidad media (entre 10 y 15 h), en algunos la intensidad de la intervención es menor o mayor. La duración de las sesiones parece mostrar un patrón más claro, de manera que en todos los grupos que mejoran la memoria verbal las sesiones duran entre 60 y 90 min.

No verbal y de asociación

La memoria no verbal fue evaluada únicamente en 2 estudios de calidad elevada, ninguno de los cuales halló una mejoría estadísticamente significativa. Sólo un estudio evaluó el efecto sobre la memoria de asociación, que mejoró de manera estadísticamente significativa a corto plazo. Estos dos subtipos de memoria fueron evaluados sobre todo en los estudios de calidad media (tabla 4). Concretamente, 11 de los 12 estudios de calidad media (19 grupos de intervención) evaluaron el efecto del entrenamiento cognitivo sobre el rendimiento en tareas de memoria reciente. Cuatro de los 7 grupos que evaluaron la memoria no verbal observaron un efecto estadísticamente significativo a corto plazo, que se mantuvo en el tiempo en uno de los 2 grupos que lo evaluaron. También se observó un efecto a largo plazo en un estudio que no evaluó los efectos inmediatos. La memoria de asociación mejoró de forma estadísticamente significativa en 10 de 11 grupos, y el efecto se mantuvo en el tiempo en uno de los 2 grupos que lo evaluaron. Los resultados fueron negativos en un estudio que únicamente evaluó el efecto a largo plazo.

Memoria subjetiva

La memoria subjetiva fue evaluada en 4 estudios de elevada calidad y en 4 de calidad media. Los resultados fueron muy heterogéneos entre los diversos estudios, de forma que no se observó un patrón claro (datos no mostrados).

Transferencia a otros dominios cognitivos

La presencia de transferencia a otros dominios cognitivos fue evaluada en 7 estudios (9 grupos) de elevada calidad, entre los cuales únicamente en uno se observó transferencia, en 2 de los 15 indicadores utilizados (datos no mostrados).

Discusión

El efecto positivo de las intervenciones se mantiene en el tiempo sin necesidad de sesiones recordatorias. Un estudio incluido en la revisión evaluó el efecto del entrenamiento booster (administración de sesiones adicionales posteriormente a la finalización del entrenamiento cognitivo), sin observar una mejoría estadísticamente significativa en comparación con el grupo que no recibió sesiones adicionales¹⁹.

Los resultados de esta revisión se centraron en memoria reciente. Entre los restantes tipos de memoria, no se halló ningún estudio que evaluara la memoria sensorial. Un estudio evaluó la memoria remota²⁸, con resultados negativos, y 6 la memoria inmediata, que mejoró de forma estadísticamente significativa sólo en uno de ellos⁶. Sin embargo, cabe destacar la importancia de la memoria reciente en la capacidad de los individuos de relacionarse con la sociedad, dado que es la que posibilita recordar los acontecimientos acaecidos los días previos (p. ej., nuevas personas que se han conocido, una cita a la que se debe acudir).

Los resultados de esta revisión confirman y amplían los de una revisión publicada en 1992 que evaluó la eficacia de las mnemotecnias sobre la memoria objetiva¹³. Mediante un metaanálisis de estudios publicados entre 1974 y 1990 se observó, a corto plazo, un aumento en el rendimiento en tareas de memoria objetiva que fue estadísticamente diferente al de los grupos placebo y control. El aumento en la edad de los participantes y en la duración de las sesiones disminuyó el rendimiento, mientras que el entrenamiento en grupo, la inclusión de información sobre la memoria y de estrategias de apoyo y el preentrenamiento tuvieron un efecto positivo. En esta revisión tampoco se observó transferencia a otros dominios cognitivos.

Floyd y Scogin¹⁴ revisaron la evidencia sobre la eficacia del entrenamiento cognitivo en la memoria subjetiva mediante un metaanálisis realizado con estudios publicados entre 1975 y 1994. No observaron diferencias entre el grupo placebo y el resto de grupos. Aunque no hay acuerdo en cuanto a la relación entre la presencia de quejas relacionadas con la memoria y la ejecución en las pruebas objetivas⁴¹, en general se observa una disociación entre las pruebas objetivas y subjetivas. Es posible que las quejas de memoria no se relacionen con factores cognitivos, sino con factores psicológicos y sociales que afectan a la percepción subjetiva del sujeto.

El efecto del entrenamiento cognitivo sobre el rendimiento en las tareas de memoria se podría explicar por la existencia de la reserva cognitiva⁴². Se ha descrito una falta de correlación entre el daño cerebral y sus manifestaciones clínicas, que podría deberse a una compensación por parte de la reserva cognitiva. El entrenamiento cognitivo podría implicar una mayor activación neuronal, un aumento de la irrigación cerebral, un metabolismo aumentado y una mayor habilidad de generación de neuronas en la edad adulta, que podrían contribuir al incremento de la reserva cognitiva, lo cual prevendría el deterioro cognitivo.

Las intervenciones no cognitivas también pueden tener un efecto positivo sobre la cognición. Varios estudios informan de la asociación entre la presencia de recursos sociales y la disminución del riesgo de deterioro cognitivo en la gente mayor^43-47. La integración social obtenida mediante la participación en actividades sociales y de ocio, así como la interacción con familiares y amigos, mejoran la función cognitiva y confieren apoyo emocional, que asimismo mejora la función cognitiva. El aumento de la motivación que se obtiene con metas mejora la memoria cuando está afectada por la sensación de un bajo control⁴⁸.

Hay cierta controversia en cuanto a la efectividad de las intervenciones basadas en una actividad física aislada^49,50. Algunos autores argumentan que la cognición puede mejorar con el ejercicio físico aeróbico por los siguientes motivos²⁶: a) aumenta la perfusión y, por tanto, la concentración de oxígeno en el cerebro; b) puede aumentar los neurotransmisores relacionados con la memoria, y c) disminuye la ansiedad, que se relaciona con la disminución de la atención, a su vez relacionada con la disminución en la capacidad de memoria.

El uso de pruebas psicométricas para medir los efectos del entrenamiento cognitivo tiene algunos inconvenientes. El simple hecho de realizar una prueba conlleva un efecto aprendizaje¹³, lo que justifica la necesidad de un grupo control con el cual comparar el grupo intervención. Además, cabe destacar el fenómeno conocido como «efecto techo», según el cual los individuos que ya han obtenido una puntuación basal elevada en la prueba psicométrica tienen poco margen para mejorar dicha puntuación⁶. Es posible que la restricción por idioma y la utilización exclusiva de PubMed para la búsqueda de estudios hayan supuesto la no inclusión de algunos estudios que evaluaran intervenciones cognitivas.

Ésta es la primera revisión que evalúa la efectividad de las intervenciones cognitivas sobre el rendimiento en tareas de memoria en población mayor sana, incluidas las intervenciones cognitivas independientemente de las estrategias que utilicen y analizando los efectos sobre todos los tipos de memoria.

Los resultados sugieren que las intervenciones más efectivas y, por tanto, las que sería aconsejable aplicar en los programas realizados en la comunidad, son las que se administran mediante sesiones grupales con una duración entre 60 y 90 min. El tipo de estrategia utilizada no es determinante. Además, dado que únicamente se mejoran las áreas entrenadas, las intervenciones deberían incluir actividades en diferentes áreas o ajustarse a las necesidades de cada individuo.

Agradecimientos

Agradecemos a Joan Ramón Villalbí las aportaciones y comentarios realizados en la elaboración de este trabajo.

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Dirección para correspondencia: ]]> Manel Nebot.
Avda. Prínceps d'Astúries, 63.
08012 Barcelona. España.
Correo electrónico: mnebot@aspb.es

Recibido: 26 de octubre de 2007.
Aceptado: 7 de marzo de 2008.