Costes asociados a las horas de cuidado informal de los mayores dependientes en un ámbito rural
Costs associated to informal caregiving hours for older people living in rural communities [Spain]
Pablo Moya Martíneza, Francisco Escribano Sotosb, Isabel Pardo Garcíab, Blanca Notario Pachecoa, Consuelo Alfaro Orozcoc, Vicente Martínez Vicaínoa
aCentro de Estudios Sociosanitarios, Universidad de Castilla-La Mancha, Cuenca, España
bFacultad de Ciencias Sociales, Universidad de Castilla-La Mancha, Cuenca, España
cServicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Centro de Salud Cañaveras, Cuenca, España
RESUMEN
Objetivos: Determinar el coste asociado a las variables que mejor predicen las horas de cuidado informal (CI) en mayores residentes en su domicilio con algún grado de dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD).
Métodos: Estudio observacional transversal en 241 personas mayores de 64 años, de ámbito rural y de ambos sexos (un 37,8% hombres y un 62,2% mujeres). La media (desviación estándar) de edad fue de 81,07 (7,01) años. Mediante el cuestionario RAI-HC (Resident Assessment Instrument Home Care) se recogieron variables sociodemográficas, dependencia en AVD y horas de CI recibido. Se empleó el análisis de regresión lineal múltiple para determinar la relación existente entre la variable dependiente horas de CI y el total de variables independientes, sociodemográficas, de las actividades básicas de la vida diaria e instrumentales.
Resultados: Las variables que mejor explican las horas de Cl son vivir solo, la necesidad de ayuda para comer, preparar comidas, moverse en la cama y salir a la calle, que representan el 46,3% de la variabilidad en la necesidad de horas de CI. Los coeficientes estandarizados mayores corresponden a las variables dependencia para comer (0,272) y para preparar las comidas (0,205). Ser dependiente para comer supone un incremento de 275h de CI anual y un coste incremental asociado de 2.406,15 €/año. La dependencia para la preparación de comidas supone un incremento de 307,2 h anuales y un coste incremental asociado de 2.688,18 €/año. La dependencia en función de las AVD tiene un coste de entre 4.972,72 y 21.479,15 € por año.
Conclusiones: Casi la mitad del coste de las horas de CI que precisa una persona mayor con algún grado de dependencia se puede atribuir a vivir solo y a la necesidad de ayuda para un reducido grupo de AVD fáciles de evaluar, como comer, cocinar, moverse en la cama y salir a la calle.
Palabras clave: Envejecimiento. Dependencia. Horas de cuidado informal. Costes. Cuidados a domicilio.
ABSTRACT
]]> Objectives: To determine the costs associated with the variables that best predict hours of informal care among people living at home with some level of dependency for activities of daily living (ADL).Key words: Aging. Dependency. Informal caregiving hours. Cost. Home care.
Introducción
A mitad del siglo XXI se estima que España será el tercer país más envejecido del mundo después de Japón e Italia1, y la proporción de mayores con algún grado de dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD) alcanzará entre el 35 y el 45% del total de la población. Aunque la esperanza de vida en salud también aumenta, no lo hace al mismo ritmo que el envejecimiento de la población2. Por otro lado, el 80% de los servicios destinados a mayores dependientes en España corresponde al cuidado informal (CI)3, y es asumido principalmente por las mujeres4. La incorporación de la mujer al mercado de trabajo es prácticamente incompatible con el actual sistema de cuidados a las personas mayores con algún grado de dependencia para las AVD, por lo que el análisis de los costes y de la organización de la prestación de los cuidados de los mayores es objeto de una gran preocupación social.
En Estados Unidos se estima que el CI supone un promedio de 21,6-36h/semana5-7. Los estudios que evalúan el coste asociado a enfermedades relacionadas con la dependencia estiman el coste incremental anual de las horas de CI que supone el deterioro cognitivo entre 3.630 y 23.310 dólares, según el grado de deterioro8, y el coste anual adicional de CI para pacientes incontinentes que no usan dispositivos de incontinencia en 1.700, y en 4.000 dólares para los que sí los usan9.
Entre los estudios realizados sobre los costes y horas del CI en Europa, el Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) estima que los mayores que viven solos en España reciben como promedio 22,74h/semana de CI, mientras que la media de los 11 países europeos incluidos en el estudio es de 7,81h/semana10.
]]> En la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDES) de 1999 se estima que los mayores españoles reciben entre 10,24 y 21,77h de CI semanal11, y en la Encuesta de Uso del Tiempo (EUT 2003) del CSIC se estima el tiempo medio de CI a dependientes y enfermos de cualquier edad en 24,7h/semana12.Este estudio tiene como objetivo estimar las variables que mejor predicen las horas de CI y determinar el coste en horas de CI de éstas, y el del CI en general, en una provincia especialmente dispersa y envejecida como es Cuenca13-15, dada la ausencia de estudios que relacionen la necesidad de prestación de cuidados asociada a la incapacidad para la realización de las AVD.
Métodos
Diseño y muestra
Estudio observacional transversal, realizado en una muestra de personas mayores de 64 años, residentes en poblaciones rurales de entre 1.000 y 3.500 habitantes, de la provincia de Cuenca. Se incluyeron todos los ancianos con un mínimo de deterioro cognitivo (test de Pfeiffer >3)16 y dependencia (test de Barthel <95)17.
Los participantes y, en caso de necesitarlo, su tutor legal, recibieron una explicación cuidadosa y completa del proyecto, y se les preguntó por las dudas que pudieran tener. Posteriormente, firmaron un documento de consentimiento informado.
Variables
Los datos se obtuvieron mediante el Instrumento de Valoración de Pacientes-Cuidados en el Hogar (RAI-HC), un cuestionario multidimensional y estandarizado desarrollado por Fries et al18,19 en la Universidad de Michigan, que evalúa las necesidades y las preferencias de los mayores residentes en sus domicilios. Este cuestionario, que ha sido validado en diferentes países20, incluye información sociodemográfica, estado funcional, cognitivo y de ánimo, servicios de CI y formal, enfermedades diagnosticadas, estado nutricional, dental y de la piel, valoración del entorno y consumo de fármacos.
El RAI-HC incluye, entre otras escalas, la MDS-ADL (Minimun Dataset-Activities of Daily Living), que valora la capacidad funcional para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), la MDS-IADL (Minimun Dataset-Instrumental Activities of Daily Living), que valora la capacidad funcional en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), y la CPS (Cognitive Performance Scale), que evalúa el rendimiento cognitivo21-23.
]]> A partir del RAI-HC se obtuvieron las siguientes variables:• Datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, ser receptor de cuidados formales, vivir solo y recibir ayuda de más de un cuidador informal.
• Horas de CI semanal: sumando 2 ítems en los que se preguntaba acerca del tiempo de ayuda prestada por familiares, amigos vecinos en los últimos 7 días (5 laborables y 2 festivos).
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): movilidad en la cama (cómo se mueve el sujeto para acostarse, levantarse, cómo se gira y cómo se acomoda en la cama), transferencias (cómo se desplaza de la cama a la silla o a la silla de ruedas, si tolera la bipedestación [se excluye de este ítem entrar y salir de la bañera o la ducha y si puede sentarse o levantarse del retrete]), capacidad de desplazamientos en casa y en la calle (movilidad dentro y fuera de la casa, y si utiliza silla de ruedas, movilidad en ella), capacidad de vestirse (parte superior e inferior del cuerpo), uso del aseo (sentarse, levantarse, hábitos higiénicos tras la utilización de éste o en episodios de incontinencia, cambio de los absorbentes, manejo de los dispositivos especiales y capacidad de vestirse), higiene personal (peinarse, lavarse los dientes, afeitarse, maquillarse e higiene de cara y manos [excluidas las duchas y los baños]) y bañarse (ducha o baño por partes [excluido el lavado de la espalda y el pelo]). Se recogieron las ABVD realizadas en los últimos 3 días excepto bañarse, que se registró en los 7 últimos.
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): preparación de las comidas, realización de las labores domésticas, capacidad de administración del dinero y de la medicación, uso del teléfono, hacer la compra y uso del transporte. Se registró la dependencia en los últimos 7 días.
El RAI-HC lo administraron 9 enfermeros/as entre 2004 y 2006, que fueron entrenados/as según el protocolo estándar24, a quienes se proporcionó un manual25 en el cual se explicaban los procedimientos para la recogida de los datos. No tuvieron conocimiento de las puntuaciones en las escalas empleadas ni de los objetivos del estudio.
Análisis estadístico
La variable dependiente horas de CI se calculó como la suma de los ítems de horas de CI los días ordinarios y los fines de semana. Independientemente del número de horas, se impuso un límite de 16h de CI diarias para permitir 8h de sueño26, que afectó al 4,15% de la muestra. Como no se obtuvo una distribución normal, se transformó mediante la siguiente ecuación:
siendo h el número de horas de CI y c una constante de valor 3 que mejoró la asimetría.
]]> Se realizaron análisis descriptivos, univariantes y de correlación de variables sociodemográficas, ABVD y AIVD, así como de las enfermedades recogidas en el cuestionario RAI-HC.Se analizaron varios modelos de regresión lineal múltiple para identificar las mejores variables predictoras. Se encontraron variables que compartían gran parte de su fuerza de asociación con h', con un riesgo de colinealidad. La ecuación que mejor predecía las horas de CI incluyó las variables comer, preparación de comidas, movilidad en la cama, vivir solo y desplazamiento en la calle.
Finalmente, se retransformó la variable dependiente para obtener las horas de CI y poder asignarles un coste. Como en la transformación se empleó una función no lineal, fue necesario introducir el término ε = σ2/2, donde σ2 es igual a la varianza del error, para realizar una estimación más eficiente27. En la muestra, ε = 0,319/2. La retransformación final es:
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 14.
Cálculo del coste
Para obtener el precio de 1h de CI y calcular su coste, encontramos dos métodos en la bibliografía. El primero implica medir el coste de oportunidad del tiempo de un cuidador informal, que se obtiene calculando la media del coste de las horas de trabajo de individuos con las mismas características sociodemográficas, pero si los cuidadores son personas jubiladas el cálculo no es apropiado28. El segundo método emplea el precio de mercado de un servicio equivalente, como el coste de los servicios públicos de ayuda a domicilio.
Se utilizó el segundo método para estimar el coste incremental anual de cada una de las variables predictoras, multiplicando el coste del servicio público de ayuda a domicilio en Castilla-La Mancha por el incremento de las horas de CI de cada variable independiente, y después se multiplicó por las 52 semanas del año. El rango se estableció con el coste más bajo y el más alto del servicio público de atención a domicilio en España29.
Resultados
]]> De los 500 mayores a los que se invitó a participar, se estudiaron 241 (48,2%). En la tabla 1 se muestran las características de la población de estudio, las AVD en que son dependientes y las horas recibidas de CI semanal.El 62,2% eran mujeres y la media (desviación estándar [DE]) de edad era de 81,07 (7,01) años. El 56,3% estaba casado, el 38,3% viudo y el 5,4% soltero. El 14,1% tenía algún nivel de estudios. El 27,8% tenía más de un cuidador, sólo el 8,3% recibió cuidados formales y el 17,4% vivía solo. El mayor porcentaje de dependientes se situaba en las actividades relacionadas con el baño (98,3%), usar el transporte (96,7%), realizar las labores domésticas (94,8%) y hacer las compras (96,7%). Los participantes recibieron una media (DE) de 25,7 (24,92) h de CI semanal.
Las puntuaciones de las escalas que permiten evaluar el nivel funcional y cognitivo de los participantes se muestran en la tabla 2. La mayor puntuación se obtuvo en la escala que evalúa la dependencia en las AIVD (IADL-MDS, de 0 a 21 puntos); además, hubo diferencias significativas entre las puntuaciones de mujeres (13,91 [6,20]) y hombres (16,99 [4,76]). La escala que mayor correlación obtuvo con las horas de CI fue la ADL-MDS (r=0,611; p<0,00).
En la tabla 3 se muestra, mediante un análisis de regresión lineal simple, en qué grado cada variable independiente explica las horas de CI. De las variables sociodemográficas sólo alcanzan significación estadística tener algún nivel de estudios y vivir solo, con una proporción muy pequeña de la variación en las horas. Todas las variables de las AVD son significativas, excepto bañarse; la dependencia en comer y en la movilidad en la cama son las que explican un mayor porcentaje de variabilidad.
El análisis de regresión final (tabla 4) muestra que ser dependiente en las variables comer, preparación de comidas, movilidad en la cama y desplazamiento en la calle incrementa las horas de CI recibidas, mientras que la variable vivir solo es un factor predictor negativo.
En la tabla 5 se muestran los resultados finales en el incremento de horas que supone la dependencia en cada actividad, ajustada por las demás variables independientes, así como su coste incremental anual y rango. Ser dependiente para preparar las comidas supone el mayor incremento, seguido de la dependencia en comer y en la movilidad en la cama.
El modelo estima que una persona de la muestra, perteneciente a un ámbito territorial disperso y envejecido, con un dependencia leve, recibe una media de 358,8h anuales de CI, equivalente a una media de gasto en servicios de ayuda de 4.972,72 €; mientras que una persona con gran dependencia recibirá 1.549,7h de CI anuales, que supondrán 21.479,15 €.
Discusión
El presente trabajo analiza la relación entre las horas de CI y un grupo de variables sociodemográficas, ABVD y AIVD, e indica que el coste asociado a dichas horas puede calcularse a partir de 4 variables, que coinciden con AVD y la variable vivir solo. Con un coste entre 1.612,47 y 2.406,15 € por persona y dependencia al año se alivia parte de la carga del cuidador informal y se previenen ciertas enfermedades asociadas a este grupo de población (p. ej., estrés y problemas de salud física y mental). Esta información permite modelar el coste del cuidado en el ámbito nacional o en otras poblaciones30, y más si tenemos en cuenta que las variables sociodemográficas del presente estudio revelan valores esperados para toda nuestra sociedad. El porcentaje de mayores que reciben cuidado formal es muy bajo; los hombres generalmente tienen dos cuidadores informales que son, principalmente, la esposa y algún hijo, y las enfermedades más comunes son la hipertensión, la artritis y las cataratas.
]]> La determinación del modelo final supuso que previamente se evaluaran diversas variables y escalas del cuestionario RAI-HC. Finalmente, tanto en los modelos intermedios como en el modelo final las variables más importantes fueron las AVD. Tras esta conclusión encontramos que las AVD no conformaban una simple escala acumulativa jerárquica y que muchas explicaban la misma parte de la variabilidad que otras; por ejemplo, los participantes que no podían hacer la comida generalmente tampoco podían realizar las labores domésticas. En cualquier caso, las variables independientes del modelo final resultaron ser las mejores para predecir las horas de CI. La dependencia para comer y para preparar las comidas fueron las más importantes. Además, la variable vivir solo tuvo un impacto negativo, lo que sugiere que los cuidadores informales no prestan la ayuda suficiente a estas personas, al margen de su grado de dependencia (puesto que ajustamos por las variables que miden la dependencia), y que vivir solo incrementa la necesidad del dependiente para realizar tareas que en otro caso no haría. La variable bañarse, que no entró en el modelo final y que en otros estudios aparece como importante para este tipo de valoraciones, no pudo evaluarse en ningún modelo debido a que se consideraba como una constante, ya que un 98,3% de los participantes era dependiente para esta actividad.Las escalas mostradas en la tabla 2 ayudan a conocer el estado general de la población de estudio en sus capacidades funcionales y cognitivas. Por ejemplo, los participantes se sitúan sobre el percentil 25 en las escalas CPS (deterioro cognitivo) y MDS-ADL (independencia para las ABVD), y en la escala MDS-IADL (dependencia para las AIVD) están sobre el percentil 75. Además, permiten comparar la población de este estudio con otros trabajos que las emplean, sobre todo en el ámbito internacional.
Entre las principales limitaciones del estudio hay que señalar su orientación al ámbito rural y, por tanto, las conclusiones son diferentes a las que podrían obtenerse en el ámbito urbano. Por otro lado, es un hecho conocido que los cuidadores informales tienden a sobrestimar las horas que dedican al CI, si bien el truncamiento realizado para permitir 8h de sueño se puede considerar como un factor de corrección. Otra limitación es que el uso del cuestionario RAI-HC restringe el análisis a las variables y escalas que contiene, y aunque el modelo expuesto explica un alto porcentaje de la variación en las horas de CI, concluimos que otras variables que no se recogen podrían explicarlas en mayor medida. Por ejemplo, este estudio cuenta con muy poca información sobre los cuidadores informales; recientemente, un estudio europeo ha encontrado que los que tienen mayor nivel de estudios tienden a ser más responsables con sus mayores, mientras que los cuidadores con un menor nivel de estudios tienden a proporcionar más horas de CI. Además, este estudio evalúa algunas variables socioeconómicas de los cuidadores31.
Tras los análisis concluimos que las limitaciones de un sujeto pueden evaluarse en función de las dependencias en las AVD, sin necesidad de tener que valorar otras variables más complejas, como el diagnóstico de enfermedades, los dispositivos de ayuda o el deterioro cognitivo; pero si se pretende conocer los costes de las horas de CI, es necesario tener en cuenta también otras variables que de momento sólo suponemos, como las socioeconómicas del dependiente y del cuidador, las sociodemográficas del cuidador o de acondicionamiento del hogar. La probable relación se muestra en la figura 1.
Figura 1. Esquema sobre los factores que influyen directa e indirectamente en las horas de cuidado informal.
En definitiva, resulta conveniente realizar otros estudios que obtengan evidencias sobre si la información aquí expuesta es similar en el ámbito urbano. También hay que recoger variables principalmente socioeconómicas del dependiente, y socioeconómicas y sociodemográficas del cuidador, a fin de corroborar si pueden explicar en mayor medida el coste de las horas de CI. En cualquier caso, este estudio permite explicar la mitad del coste de la variación en las horas de CI recibidas por personas mayores residentes en sus domicilios, lo que supone un avance importante a la hora de planificar el coste de los servicios que disminuyan la carga de trabajo de los cuidadores informales, así como una referencia para la investigación en este campo.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer el apoyo y la dedicación del personal de enfermería que han participado en el proyecto.
]]>Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses en esta investigación.
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Dirección para correspondencia:
pablo.moya@uclm.es ]]>
(P. Moya Martínez)
Recibido 17 Octubre 2007
Aceptado 20 Febrero 2008