El cáncer de pulmón como marcador de tabaquismo: relación con la mortalidad por cáncer no pulmonar
Lung cancer as an index of tobacco exposure: association with non-lung cancer mortality
Mónica Pérez-Ríosa,b,c, Bruce Leistikowd y Agustín Montesa,b
aDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
cServicio de Epidemiología, Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade, Santiago de Compostela, España ]]>
dDepartment of Public Health Sciences, University of California, Davis, CA, USA
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Valorar el papel del tabaquismo, empleando como proxy la mortalidad por cáncer de pulmón, en la mortalidad por otros cánceres (excluyendo el de estómago).
Métodos: Análisis de series temporales de mortalidad por cáncer en los hombres españoles (1970-2003) para valorar la posible asociación entre cáncer de pulmón y los cánceres «no pulmón-no estómago» (NPNE). Para evitar el efecto de posibles autocorrelaciones se aplicó la regresión Prais-Winsten.
Resultados: Las tasas anuales de mortalidad por cánceres NPNE están linealmente relacionadas con la mortalidad por cáncer de pulmón en el período 1970-2003, con una pendiente de la recta de 1,07, intervalo de confianza del 95% de 0,98-1,17 y R2 de 0,97.
Conclusiones: Las variaciones de las tasas de mortalidad por cánceres NPNE pueden ser modeladas en función de los cambios en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en el período estudiado. Los resultados presentados parecen mostrar una posible asociación entre el tabaquismo y los cánceres NPNE.
Palabras clave: Cáncer de pulmón. Mortalidad. Tabaquismo.
Objective: To assess the possible role of tobacco smoke in non-lung cancer (excluding stomach cancer) using changes in lung cancer mortality rates as a proxy for tobacco exposure.
Methods: A time series analysis of cancer mortality was performed to evaluate the possible association between changes in mortality rates for lung cancer and for non-lung, non-stomach cancer (NLNS) from 1970 to 2003 in Spanish males. To avoid problems with autocorrelation, Prais-Winsten regression was applied.
Results: Changes in NLNS cancer death rates showed a parallel trend with lung cancer death rates in the study period, with an adjusted slope of 1.07, 95% CI of 0.98-1.17, and R2 of 0.97.
Conclusion: Variation in NLNS cancer death rates can be accurately modelled as a function of changes in lung cancer death rates for the study period, suggesting a possible association between tobacco exposure and NLNS cancers.
Key words: Lung cancer. Mortality. Smoking.
Introducción
En España, el consumo de tabaco constituye desde hace tiempo un importante problema de salud pública, especialmente en los varones, tanto por las prevalencias de consumo de años atrás como por, décadas después, las altas tasas de mortalidad por cánceres relacionados causalmente con el tabaquismo. En los hombres españoles, la prevalencia de consumo en 1945 era del 42,5%, y alcanzó su punto máximo, del 59,3%, en 19801.
El informe del Surgeon General de Estados Unidos publicado en 20042 estableció una relación causal entre el consumo de tabaco y ocho tipos de cáncer. A pesar de que en el desarrollo del cáncer de pulmón influyen otros factores, como la exposición al asbesto, al radón o la ocupación, el tabaco es su factor de riesgo más importante. El cáncer de pulmón se ha considerado un marcador de epidemia tabáquica3 y se ha utilizado como proxy de prevalencia de consumo en la estimación de la mortalidad atribuida4.
]]> En distintas poblaciones5-8 se ha observado, a partir del estudio de series temporales de mortalidad por cáncer, una fuerte relación temporal entre cáncer de pulmón, empleado como proxy de consumo de tabaco, y los cánceres «no pulmón-no estómago» (NPNE).El principal objetivo de este estudio fue valorar la relación temporal entre las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón, empleado como proxy del tabaquismo, y las tasas de mortalidad por cánceres NPNE en los hombres españoles en el período comprendido entre 1970 y 2003 a partir del análisis de series temporales de mortalidad.
Métodos
Población en estudio
En el análisis se ha incluido la mortalidad por cáncer, excepto por cáncer de estómago, en hombres. La mortalidad por cáncer para el periodo comprendido entre 1970 y 2003 se obtuvo de la base de datos de mortalidad de la OMS9. Las tasas de mortalidad se ajustaron por edad empleando como estándar la población europea. Las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón se emplearon como indicador de tabaquismo. Este indicador integra los efectos del consumo actual de tabaco, los efectos acumulados, los sinérgicos y la exposición al humo ambiental.
Análisis estadístico
Para estudiar la relación entre consumo de tabaco y mortalidad por cáncer NPNE se ajustó un modelo de regresión lineal simple, siendo las variables dependiente e independiente, respectivamente, las tasas de mortalidad por cáncer NPNE y pulmón, con las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón como proxy de consumo de tabaco. El resultado del test de Durbin-Watson10 fue 0,67, lo que sugería la posible presencia de autocorrelación. Por lo tanto, para obtener el coeficiente de correlación y la pendiente de la recta de regresión ajustada por la posible autocorrelación se aplicó la regresión Prais-Winsten11. El modelo de Prais-Winsten es un modelo de regresión lineal en el cual las variables son dependientes del tiempo, los errores están correlacionados y se asume que siguen un proceso autorregresivo de primer orden. En el caso univariado, el modelo se especifica del modo siguiente:
]]> en donde el término de error ut sigue un proceso autorregresivo AR(1):
y los errores et son independientes e idénticamente distribuidos N (o, σ2).
Resultados
Las tasas de mortalidad por cáncer NPNE y las de cáncer de pulmón en los varones españoles en el período estudiado se muestran en la figura 1. En ella se observa que en España se produjeron aumentos importantes de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y por cánceres NPNE entre 1970 y 1995 (porcentaje de cambio anual del 3,3% y 1,3%, respectivamente), seguidos de un ligero descenso en los últimos años de la serie.
Figura 1. Mortalidad por cáncer de pulmón y cáncer «no pulmón-no estómago» (NPNE) en los hombres
españoles. Tasas anuales por 100.000 ajustadas a la población europea, durante el período 1970-2003.
La figura 2 representa las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en el eje de abscisas frente a las tasas de mortalidad por cánceres NPNE en ordenadas. La pendiente estimada del modelo de regresión Prais-Winsten no difiere significativamente de 1 (1,07; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,98-1,17), lo que confirma la evolución paralela de las dos tasas de mortalidad en el período estudiado, como se observaba en la figura 1. En el período 1970-1995, de tendencia creciente en las tasas, se obtiene un resultado similar; sin embargo, en el período 1995-2003, en el cual se observa un ligero descenso en la mortalidad, la pendiente estimada de la recta de regresión es significativamente mayor que 1 (2,03; IC95%: 1,36-2,70), y esto indica que la mortalidad por cáncer de pulmón se reduce a un ritmo ligeramente más lento que la mortalidad por cánceres NPNE. La carga de tabaquismo, asimilada a la mortalidad por cáncer de pulmón, explica un 97% de la variabilidad en las tasas de mortalidad por cánceres NPNE. Esta relación se observa tanto en el periodo 1970-1995 (R2=0,97), en el cual las tasas de mortalidad por cánceres NPNE aumentaron, como cuando descendieron entre 1995 y 2003 (R2=0,98). El estadístico de Durbin-Watson toma en todos los casos un valor próximo a 2, por lo que no hay evidencia de autocorrelación de primer orden en los residuos de los modelos ajustados.
Figura 2. Modelo de regresión Prais-Winsten de la mortalidad por cáncer «no pulmón-no estómago»
sobre la mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres españoles, durante el período 1970-2003.
Discusión
El tabaquismo, empleando como proxy la mortalidad por cáncer de pulmón, explica la mayor parte de la variabilidad que se ha producido en la mortalidad por cánceres NPNE en los hombres entre 1970 y 2003 en España. A pesar de la importancia de la relación temporal encontrada, estos resultados deben tomarse con cautela, ya que los estudios ecológicos pueden tener importantes limitaciones. En estos diseños, estudios de series temporales, la unidad de estudio es el grupo, por lo que los resultados no se pueden inferir a individuos y además es difícil controlar la confusión, lo que puede provocar que se obtengan resultados sesgados. Para minimizar estos problemas se incluyeron en el análisis temporal datos de más de tres décadas, con lo cual es menos probable que una variable confusora esté actuando durante un período de tiempo tan prolongado. Otra de las posibles limitaciones consiste en que en este análisis se está estudiando la mortalidad en todos los grupos de edad, si bien cuando se estima la mortalidad atribuida a factores de riesgo como consumo de tabaco o alcohol se fija un límite inferior en la edad a partir de la cual se realiza el análisis, que para el caso del tabaco suelen ser los 35 años. Este hecho no es importante en nuestro estudio, ya que sólo el 1% (689 muertes) de las muertes por cáncer en España en 2005 ocurrieron en menores de 35 años y el 0,32% en el caso del cáncer de pulmón. Otra limitación se debe al hecho de que en este estudio se asume que el consumo de tabaco produce la muerte a la misma edad que otras causas, y éste es un criterio conservador, ya que se sabe que un porcentaje muy importante de las muertes atribuidas a su consumo son prematuras. El principal factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de pulmón es el consumo de tabaco, pero no es el único.
Otra posible limitación se encuentra en el análisis de los datos de mortalidad desde 1970, ya que no se han tenido en cuenta las variaciones en la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ocurridas en el período. No nos parece un problema importante porque la razón de comparabilidad entre las distintas CIE es, en casi todas las causas de muerte aquí analizadas, próxima a 1.
Destaca el hecho de que este análisis se haya restringido al estudio de la relación entre el cáncer de pulmón y el resto de los cánceres excluyendo el de estómago, una de cuyas localizaciones, el cardias, está asociada causalmente con el consumo de tabaco2. La exclusión del análisis se debe a que durante el período de estudio (1970-2003) la prevalencia de otros factores de riesgo asociados a este cáncer, como son el consumo de salazones y la presencia de Helicobacter pylori, disminuyeron de manera importante en todo el mundo2. Esto ocasionó la disminución de su riesgo basal y el descenso de la mortalidad12.
]]> La mortalidad por cáncer de pulmón como proxy de consumo de tabaco ya se había utilizado antes en España13, y los autores lo calificaban como un buen indicador de prevalencia, aunque destacaban que estaba sujeto a una cierta confusión residual. En el presente estudio, la mortalidad por cáncer de pulmón actúa como proxy de tabaquismo, lo cual no hace referencia sólo a su consumo sino también a la exposición al humo de tabaco ambiental y a otras exposiciones o consumos breves u olvidados que hayan podido producirse.A la vista de los resultados, podría ser plausible que los mismos efectos que tiene el consumo de tabaco en el desarrollo de la epidemia tabáquica de cáncer de pulmón pudieran contribuir simultáneamente en la variación de la mortalidad por cánceres NPNE, mientras no varíen de manera importante los factores de riesgo de estos cánceres durante el período en estudio. La sinergia entre los factores de riesgo o los estilos de vida que influyen en el desarrollo de los procesos cancerígenos podría ser una de las explicaciones para estos resultados, si bien no se debe olvidar la importancia de la concurrencia temporal de otros factores de riesgo precipitantes de la mortalidad, como por ejemplo las olas de calor o las epidemias de gripe.
En resumen, los resultados obtenidos en este trabajo apoyan hallazgos previos5-8 y establecen la relación temporal entre el cáncer de pulmón y los cánceres NPNE en los hombres españoles durante los 34 años estudiados.
Agradecimientos
A Soly Santiago por su importante ayuda en la aplicación de los métodos estadísticos. A Alberto Ruano por la lectura crítica de las diferentes versiones del manuscrito y por sus aportaciones.
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Dirección para correspondencia:
monica.perez.rios@usc.es
(M. Pérez-Ríos)
Recibido 10 Junio 2007
Aceptado 11 Junio 2008
