Análisis epidemiológico de la mortalidad por causas en la Bahía de Algeciras (2001-2005)

Epidemiological analysis of mortality by causes in Bahía de Algeciras, Spain (2001-2005)

Concepción Cruz Rojo^a y Manuel Almisas^b

^aDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
^bInstituto de Educación Secundaria Fuerte de Cortadura, Cádiz, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Analizar la mortalidad general y prematura por causas de los habitantes de la Bahía de Algeciras, un área particularmente expuesta a la contaminación atmosférica.
Métodos: Se comparan las tasas ajustadas por edad y las tasas de años potenciales de vida perdidos de 1 a 70 años, por sexo y por causas, del área estudiada (años 2001 a 2005), con el resto de Andalucía (años 2001 a 2005) y el conjunto de España (año 2003) mediante la razón de las tasas (riesgo relativo) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%), y las diferencias de las tasas (riesgo atribuible).
Resultados: Se encuentra un exceso de mortalidad general y prematura estadísticamente significativo en los hombres y las mujeres de la Bahía de Algeciras, una zona próxima al estrecho de Gibraltar que soporta unos altos niveles de contaminación atmosférica. El riesgo relativo de la mortalidad prematura en los hombres es de 1,16 (IC95%: 1,15-1,17) respecto a Andalucía y de 1,30 (IC95%: 1,29-1,32) respecto a España, y en las mujeres es de 1,17 (IC95%: 1,15-1,19) y 1,24 (IC95%: 1,22-1,26), respectivamente. De los grandes grupos de causas estudiados destaca el mayor riesgo de muerte por enfermedades infecciosas y parasitarias, respiratorias y tumores malignos. Por causas específicas, sobresalen la isquemia cardiaca y los tumores mal definidos en ambos sexos. En los hombres destaca la sobremortalidad general y prematura de los tumores de traquea, bronquio y pulmón, vejiga urinaria y cirrosis hepática.
Conclusiones: Se constata un mayor riesgo de mortalidad general y prematura en los hombres y las mujeres de la Bahía de Algeciras, una zona con elevada concentración industrial y contaminación atmosférica. Se propone continuar con investigaciones específicas y plantear actuaciones concretas encaminadas a promover un desarrollo económico sostenible.

Palabras clave: Mortalidad. Mortalidad prematura. Causas de muerte. Contaminación atmosférica.

ABSTRACT

Objective: To analyze general mortality and premature mortality by cause in the population of Bahía de Algeciras, an area particularly exposed to air pollution. ]]> Methods: Age-adjusted mortality rates and potential years of life lost (PYLL) rates, by gender and by cause, were compared in the area studied (2001-2005), Andalusia (2001-2005) and Spain as a whole (2003) by using the ratio for mortality rates (relative risk) and its 95% confidence intervals (95%CI) and the differences between the rates (attributable risk).
Results: Statistically significant, high general and premature mortality were found in males and females in Bahía de Algeciras, an area near the Strait of Gibraltar, which is exposed to high levels of air pollution. The relative risk of premature mortality in males with respect to Andalusia was 1.16 (95%CI: 1.15-1.17) and with respect to Spain as a whole was 1.30 (95%CI: 1.29-1.32); in females this rate was 1.17 (95%CI: 1.15-1.19) and 1.24 (95%CI: 1.22-1.26), respectively. A high risk of death from infectious and parasitic diseases, diseases of the respiratory system and malignant tumors was observed. By specific causes, excess mortality due to ischemic heart disease and ill-defined tumors was found in both genders. In males, excess general and premature mortality due to tracheobronchopulmonary cancer, bladder cancer and cirrhosis of the liver were observed.
Conclusions: The present study found a greater risk of general and premature mortality in males and females in Bahía de Algeciras, an area with high industrial concentration and air pollution. We propose to continue with specific investigations in the area and to suggest precise actions aimed at promoting sustainable economic development.

Key words: Mortality. Premature mortality. Causes of death. Air pollution.

Introducción

Los estudios de mortalidad por áreas geográficas y sociales para detectar zonas de mayor o menor riesgo por diferentes causas de muerte han sido habituales en España y en otros países de nuestro entorno. Sus objetivos son mostrar dichos riesgos e indagar las posibles explicaciones sobre sus determinantes, incluidos los socioeconómicos. En España, en muchos de esos estudios de mortalidad general, o por causas como el cáncer, se han señalado como áreas de mayor riesgo, entre otras, las provincias de Cádiz, Sevilla y Huelva, y en los estudios por áreas más pequeñas se destacaban, en dichas provincias, la ciudad de Cádiz y su Bahía, el entorno de Sevilla capital, la ría de Huelva y la zona de Algeciras y La Línea de la Concepción^1-5.

La Bahía de Algeciras comprende un conjunto de términos municipales donde se ha producido una alta concentración industrial, especialmente petroquímica y eléctrica, con un gran riesgo de contaminación atmosférica. A esta situación se ha añadido el denso tráfico rodado y marítimo, en torno al puerto de Algeciras y a sus numerosas empresas, que contribuye al grave problema ambiental que padece. El mayor conocimiento, tanto entre los científicos como en la población general, que se tiene de los efectos para la salud de dicha contaminación, ha contribuido a la sensación de inseguridad de las comunidades más afectadas y concienciadas, y a la necesidad de conocer mejor su situación mediante estudios más específicos, como el realizado por iniciativa del Centro Superior de Investigaciones Científicas y otros, no publicados, llevados a cabo por las Consejerías de Salud y Medio Ambiente de la Junta de Andalucía y la Escuela Andaluza de Salud Pública^6-9.

El objetivo del presente trabajo es analizar la mortalidad general y prematura por grandes grupos de causas, y algunas específicas, de la Bahía de Algeciras, comparándolas con Andalucía y el conjunto de España. Queríamos constatar que con esta configuración geográfica encontraríamos una mayor mortalidad, sobre todo por las causas de muerte más relacionadas con las zonas expuestas a una mayor contaminación atmosférica.

Área de estudio

El estudio se realizó en la comarca del Campo de Gibraltar, que comprende los términos municipales de Algeciras, Los Barrios, San Roque y La Línea, que rodean la Bahía de Algeciras. Los datos de población general y ocupada por sectores económicos se obtuvieron del Censo de población y viviendas del año 2001¹⁰, y las principales industrias y sus sectores de actividad del catálogo de zonas industriales de la Cámara de Comercio del Campo de Gibraltar¹¹. Los datos de emisión e inmisión atmosféricas se recogieron de las fichas de superación de umbrales de la provincia de Cádiz del informe EPER-Andalucía del año 2005¹² y del informe final del CSIC sobre el diagnóstico de la situación ambiental del entorno del Campo de Gibraltar, de diciembre de 2006⁹. Los datos de emisión se compararon con los de las provincias de Cádiz, Sevilla y Huelva mediante los resultados ofrecidos por el Inventario de emisiones a la atmósfera de Andalucía del año 2005¹³, y los de inmisión se compararon con los de algunos núcleos de población de otras zonas de España que ofrece el referido informe del CSIC⁹.

Indicadores de mortalidad

El estado de salud negativa de la población se analizó mediante una serie de indicadores de mortalidad que se compararon con el conjunto de la población andaluza y española, utilizados como grupos control.

Los indicadores calculados fueron las tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes, por sexo y por causa de muerte. Se escogió el método directo de estandarización utilizando la población estándar europea. Las causas elegidas fueron los más frecuentes grandes grupos de causas (o capítulos), y en algunos, especialmente en los tumores malignos, se obtuvieron enfermedades más específicas (etiqueta G97) de la CIE-10¹⁴. Para valorar la mortalidad prematura se calcularon las tasas ajustadas por 100.000 habitantes de años potenciales de vida perdidos (APVP) de 1 a 70 años¹⁵.

Se obtuvieron las defunciones de las personas residentes en los municipios de la Bahía de Algeciras y de Andalucía durante los años 2001 a 2005, facilitadas por el Servicio de Difusión y Publicaciones del Instituto de Estadística de Andalucía. La población elegida fue la del Censo de población y viviendas del año 2001, que aunque no se encontraba en la mitad del periodo, la considerábamos más depurada y fiel a la realidad de los habitantes que viven en la zona¹⁰. A partir de estos datos se calcularon las tasas de mortalidad promedio anuales, consiguiendo así darles más estabilidad. Con respecto a los indicadores calculados para el conjunto de España, y dado que éstos fueron facilitados por el Área de Análisis Epidemiológico y Situación de Salud del Centro Nacional de Epidemiología de forma anual, para la comparación elegimos el año comprendido en la mitad del periodo anterior (2003), considerando que al ser el área tan grande tendría la suficiente estabilidad.

Análisis estadístico

Se compararon los indicadores de mortalidad de la Bahía de Algeciras con los de Andalucía y España mediante las razones de tasas ajustadas o riesgo relativo (RR), calculando una aproximación a los intervalos de confianza del 95% (IC95%) con la propuesta de Miettinen¹⁶. También se valoraron las diferencias de las tasas ajustadas, o riesgo atribuible (RA), mediante la aproximación de la distribución de Poisson a una normal.

La población de Algeciras, San Roque, Los Barrios y La Línea, de 202.078 habitantes, reside en un radio máximo de 7km desde los complejos industriales que se ubican en el centro de la Bahía de Algeciras (figura 1). La población ocupada es de 65.628 habitantes, de los cuales 10.046 trabajaban en la industria manufacturera y en la producción de electricidad, agua y gas, lo que supone el 15,3% de dicha población¹⁰. El área estudiada se caracteriza por su gran concentración industrial, especialmente en los polígonos de Palmones, Guadarranque y Puente Mayorga, que albergan las empresas más importantes: centrales térmicas convencionales y de ciclo combinado, industrias petroquímicas, siderúrgicas y del papel (anexo 1). En la tabla 1 se aprecian los niveles de emisión e inmisión de importantes contaminantes en la Bahía de Algeciras, comparándolos con otras zonas de Andalucía y de España, y destaca que los valores de emisión de PM₁₀, SO₂ y NO_x de origen industrial son muy superiores a los de las provincias de Huelva y Sevilla. Los valores de inmisión de los cuatro municipios del área de la Bahía de Algeciras presentan concentraciones superiores de SO₄^2- y de NO₃^- (µg/m³) que la zona urbana de Alcobendas, pero no tanto si los comparamos con zonas urbanas e industrializadas como Huelva y Tarragona. También destacan (sobre todo en el polígono industrial de Puente Mayorga) los valores más altos de la mayoría de los metales, a excepción del titanio (Ti).

Figura 1. Mapa de la Bahía de Algeciras y ubicación de sus principales industrias. Modificada del
Informe del CSIC: Diagnóstico de la situación ambiental del entorno del Campo de Gibraltar⁹.
CTLB: Central Térmica Los Barrios. CELUPAL: actualmente Torraspapel.

Los hombres de la Bahía de Algeciras presentan un mayor riesgo de mortalidad en el conjunto de causas en comparación con los de Andalucía (RR=1,15, IC95%: 1,11-1,19, RA=134,30), y mayor aún respecto a los de España (RR=1,33, IC95%: 1,28-1,38, RA=258,86). Lo mismo se observa en la mayoría de los principales capítulos, destacando por su mayor riesgo relativo el grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias (RR=2,05, IC95%: 1,67-2,51 en Andalucía; RR=2,43, IC95%: 1,95-3,02 en España), y por su mayor riesgo atribuible los de tumores malignos, enfermedades circulatorias y afecciones respiratorias (tabla 2).

Las mujeres de la Bahía de Algeciras, aunque con tasas ajustadas más bajas, también presentan un exceso de mortalidad estadísticamente significativo en el conjunto de causas cuando lo comparamos con Andalucía (RR=1,13, IC95%: 1,09-1,17, RA=68,01), y mayor aún cuando lo hacemos con España (RR=1,34, IC95%: 1,29-1,39, RA=151,23) (tabla 3). De los grandes grupos de causas destacan, por su mayor mortalidad general en las mujeres, las enfermedades respiratorias (RR=1,62, IC95%: 1,44-1,81; RR=1,75, IC95%: 1,55-1,96), seguidas de las enfermedades infecciosas y parasitarias, los tumores malignos, las enfermedades genitourinarias y las causas mal definidas (tabla 3). Por causas específicas sobresalen los tumores de colon y mal definidos, y la isquemia cardiaca, destacando esta última por sus diferencias de tasas y con un riesgo relativo de 1,38 (IC95%: 1,23-1,54) respecto a Andalucía y de 1,23 (IC95%: 1,11-1,37) respecto a España. En el caso de los tumores de tráquea, bronquios y pulmón, la mortalidad es significativamente menor en el área respecto a España, y no se han encontrado diferencias significativas con Andalucía (tabla 3).

Cuando analizamos la mortalidad prematura volvemos a encontrar unas mayores tasas ajustadas de años potenciales de vida perdidos, estadísticamente significativas, en los hombres de la Bahía de Algeciras en el total de causas y en la mayoría de los grandes grupos de causas, además de los trastornos mentales y las enfermedades del sistema nervioso, ojo y oído. Destacan las enfermedades infecciosas y parasitarias, con riesgos relativos de 2,55 (IC95%: 2,45-2,66) y 3,69 (IC95%:3,51-3,87) y unas diferencias de tasas de 564,72 y 676,54 en Andalucía y España, respectivamente, así como las enfermedades del sistema nervioso, ojo y oído, las enfermedades circulatorias y los tumores malignos (tabla 4). Se observa que, a diferencia de la mortalidad general, la mortalidad prematura por enfermedades respiratorias no muestra diferencias significativas en relación a España. Por causas específicas sobresalen la cirrosis hepática y la isquemia cardiaca por el mayor riesgo de muertes prematuras del área respecto a Andalucía y España, y por localizaciones tumorales vuelven a destacar los tumores de tráquea, bronquios y pulmón, vejiga urinaria y mal definidos, pero ahora también encontramos una mayor mortalidad prematura debido a cáncer de páncreas, de colon, leucemias y cáncer de laringe (que antes no mostraba una sobremortalidad general respecto a Andalucía) (tabla 4).

En las mujeres de la Bahía de Algeciras también existe una mayor mortalidad prematura, con diferencias estadísticamente significativas respecto a Andalucía y España, en el total de causas y en los más importantes capítulos, pero ahora se añaden las enfermedades del sistema nervioso, ojo y oído. Destacan las enfermedades infecciosas y parasitarias, con unos riesgos relativos de 1,95 (IC95%: 1,79-2,11) y 1,92 (IC95%: 1,77-2,08), y unos riesgos atribuibles de 90,96 y 89,64; las enfermedades circulatorias (RR=1,36, IC95%: 1,29-1,42; RR=1,70; IC95%: 1,61-1,79; RA=116,62 y RA=182,16); los tumores malignos y las enfermedades respiratorias (tabla 5). Por localizaciones tumorales, las cifras son superiores por los cánceres de páncreas, encéfalo y mal definidos, mientras que la mortalidad prematura por tumores de tráquea, bronquios y pulmón es inferior a la de Andalucía, pero superior a la de España (tabla 5).

Discusión

Hemos analizado en cinco años recientes la mortalidad de la población de la Bahía de Algeciras, una zona que presenta altos niveles de contaminación atmosférica debido a una alta concentración industrial. En este marco geográfico, la población de la Bahía de Algeciras sufre un claro exceso de mortalidad general y prematura cuando se compara con Andalucía y, en mayor medida, con el conjunto de España. Por causas, en ambos sexos, destacan el grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias, enfermedades respiratorias y tumores malignos. La sobremortalidad por enfermedades circulatorias se produce, sobre todo, a expensas del exceso de riesgo por isquemia cardiaca. Esta misma situación se repite en la mortalidad prematura, añadiéndose el grupo de enfermedades del sistema nervioso, ojo y oído, si bien las causas respiratorias en los hombres sólo muestran un mayor riesgo de muerte prematura en comparación con Andalucía. Aunque no se han encontrado diferencias significativas en la mortalidad general y prematura por enfermedades digestivas, en los hombres sí se observó un exceso de riesgo de muerte por cirrosis hepática.

En relación con el mayor riesgo de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, y aunque este grupo incluye una amplia variedad de enfermedades transmisibles, entre ellas se encuentra la que está produciendo la mayor mortalidad por causas infecciosas en las últimas décadas en nuestro país: la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y el sida. Por ello es muy probable que este exceso de mortalidad se deba a dicha infección, cuya incidencia y mortalidad son muy altas en esta zona, en relación con el tráfico y el consumo de drogas que está determinado, entre otras circunstancias sociales, por su ubicación geográfica¹⁷. Esta situación también podría estar influyendo en el exceso de muerte por cirrosis hepática en hombres.

Las enfermedades respiratorias y cardiovasculares comprenden un conjunto de afecciones con múltiples causas y determinantes individuales, como los comportamientos alimentarios, las exposiciones ocupacionales y el consumo de tabaco^18,19. Además, diversos estudios han demostrado los efectos a corto y largo plazo que la contaminación atmosférica tiene sobre la función respiratoria, pulmonar y circulatoria, provocando una mayor incidencia y mortalidad por enfermedades respiratorias^20-24 y cardiovasculares^20-23,25, aunque se controlen otros posibles factores de riesgo como el tabaco.

Las localizaciones neoplásicas que han producido un exceso de mortalidad general y prematura en los hombres del área respecto a Andalucía y España son los tumores de tráquea, bronquios y pulmón, los tumores de vejiga urinaria, los mal definidos, el cáncer de páncreas y el de laringe, y únicamente una sobremortalidad prematura por cáncer de colon y leucemias. En las mujeres, el exceso de mortalidad general observado ha sido por cáncer de colon y tumores mal definidos, y en la mortalidad prematura nuevamente los tumores mal definidos y los de páncreas y encéfalo.

Los factores asociados al cáncer de vejiga urinaria han sido, además del consumo de tabaco, la exposición a sustancias presentes en el medio laboral y en aguas y suelo, como las aminas aromáticas y el arsénico, y también se han estudiado los efectos que produce la polución atmosférica sobre este tumor y otros como los del sistema hematopoyético y la laringe^5,26,30-33.

Los factores causales asociados a las leucemias son las radiaciones ionizantes y el benceno; y el consumo de tabaco y alcohol, así como la exposición ocupacional a partículas de madera, carbón o derivados del petróleo, se han relacionado con los tumores de laringe. Menos evidencia hay sobre las causas del cáncer de páncreas, aunque se ha relacionado, entre otros, con contaminantes como el níquel, los pesticidas y los hidrocarburos aromáticos policíclicos^5-7,29,30. En relación con el cáncer de colon hay que señalar que los datos de mortalidad no reflejan la verdadera incidencia debido a la mayor supervivencia que se está produciendo en los últimos años en nuestro país, siendo sus principales factores de riesgo conocidos los de tipo alimentario, como un excesivo consumo de carne y grasas animales y una dieta pobre en fibra y sustancias antioxidants^5,30.

A pesar de la importancia que el tabaco tiene en el origen de muchas de las enfermedades que han provocado un exceso de mortalidad en el área estudiada, y aun cuando no disponemos de datos de tabaquismo a ese nivel de desagregación, sí se ha establecido que ni Andalucía ni la provincia de Cádiz presentan diferencias apreciables respecto al conjunto de España en cuanto a prevalencia de consumo de tabaco, e incluso que la tendencia, desde el año 1987, es a igualarse en las sucesivas encuestas de salud³⁴.

Los estudios geográficos y de desigualdades sociales en salud muestran de forma consistente que las áreas con peores indicadores económicos y sociales presentan mayores tasas de mortalidad general y por las principales causas de muerte, como las cardiovasculares y los tumores malignos^4,5,35. Somos conscientes de que el área estudiada, al igual que Andalucía en su conjunto, presenta unos indicadores socioeconómicos desfavorecidos, por lo que la sobremortalidad encontrada podría sugerir un desarrollo económico e industrial poco equilibrado en la zona^5,35.

Algunas limitaciones de este estudio tienen que ver con la inestabilidad que se produce en algunas tasas por causas poco frecuentes en una zona relativamente pequeña. Ése era uno de los inconvenientes a la hora de elegir el método directo de estandarización frente al indirecto, y pese a ello decidimos elegir el primero y calcular las tasas promedio anuales de un periodo de cinco años, lo cual nos ha permitido hacer comparaciones directas con las áreas utilizadas como control. Asimismo, debido al escaso número de defunciones en las edades más tempranas de la vida, no se pudo analizar la mortalidad infantil y juvenil, que es donde se podría estar produciendo el exceso de mortalidad prematura encontrado en causas como las enfermedades del sistema nervioso (y haberse obtenido de forma más específica separadas de las enfermedades de ojo y oído) o las leucemias. A pesar de estas limitaciones, creemos haber alcanzado el objetivo principal de constatar el mayor riesgo de mortalidad por importantes causas de muerte en los hombres y las mujeres de los municipios que conforman la Bahía de Algeciras.

Estos resultados señalan la importancia de continuar las investigaciones para conocer mejor la situación de riesgo del área estudiada y sus determinantes. Creemos que también es necesario plantear actuaciones concretas y planificadas sobre uno de los posibles orígenes del problema, como su población hace tiempo viene reclamando, máxime cuando los planes actuales de las administraciones públicas no son de minimizar la concentración industrial y sus redes de comunicación, sino de aumentarlas e incrementar un desarrollo económico cada vez más insostenible.

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Dirección para correspondencia:
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(C. Cruz Rojo)

Recibido 12 Junio 2008 ]]> Aceptado 13 Octubre 2008