Análisis del desempeño de los servicios sanitarios de Cataluña: evaluación de los primeros resultados del proyecto demostrativo

Performance assessment of health services in Catalonia (Spain): Evaluation of initial results of the Catalan healthcare service project

Anna García-Altés^a,b, Albert Dalmau-Bueno^a,b, Cristina Colls^c, Joan Mendivil^a, Josep Benet^d, Anna Mompart^c, Elvira Torné^d, Corinne Zara^d, Carme Borrell^a,b, Pilar Brugulat^c y Alex Guarga^d por el Grupo de Análisis del Desempeño de los Servicios Sanitarios de Cataluña¹

^aAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
^bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
^cDirecció General de Planificació i Avaluació, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España ]]> ^dRegió Sanitària de Barcelona, CatSalut, Barcelona, España

1 Grupo deAnálisis del Desempeño de los Servicios Sanitarios de Cataluña: Josep Benet (CSB),Lluís Bohigas (Departament de Salut), Carme Borrell (ASPB), Pilar Brugulat (Departament de Salut), Xavier Castells (IMAS), Cristina Colls (Departament de Salut), Albert Dalmau-Bueno (ASPB), Josep Lluís de Peray (Departament de Salut), David Elvira (Departament de Salut), Jaume Estany (Corporació Sanitària de Barcelona), Gonc-al Foz (ICS), Anna García-Altés (ASPB), Josep Maria Giralt (Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental), Alex Guarga (CSB), Josep Jimenez Villa (CatSalut), Joan Mendivil (ASPB), Anna Mompart (Departament de Salut), Esther Pérez Velasco (Hospital Parc Taulí), Joan Manel Pérez-Castejón (Clínica Barceloneta), Aina Plaza (CSB), Josep Serrat (Badalona Gestió A.), Elvira Torné (CSB), Glòria Torras (Hospital Vall d'Hebron) y Corinne Zara (CSB).

Trabajo parcialmente financiado por la beca 043/05/2004, Desigualtats socials en l'acompliment dels serveis sanitaris de la regió metropolitana de Barcelona, de la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La medida del desempeño de los servicios sanitarios está recibiendo una mayor atención debido al aumento del gasto sanitario y de las expectativas de la población, y a la necesidad de obtener el máximo rendimiento de los recursos invertidos. En Cataluña, en el año 2005, aprovechando la experiencia previa de la Agència de Salut Pública de Barcelona y del Consorci Sanitari de Barcelona comparando los servicios sanitarios de Barcelona y Montreal, una beca de investigación de la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, y el interés de planificación sanitaria del Departament de Salut, se puso en marcha el proyecto de análisis del desempeño de los servicios sanitarios de Cataluña. El objetivo de este artículo es presentar el desarrollo del proyecto, mostrar algunos ejemplos que ilustran el tipo de información que se ha podido obtener y el tipo de análisis que esta información permite, exponer posibles explicaciones de los resultados presentados y discutir algunas limitaciones e implicaciones. De hecho, el valor añadido de este proyecto es que permite conocer el desempeño del sistema sanitario en la consecución de sus objetivos, establecer un conjunto de indicadores homogeneizados de referencia y ser una pieza clave en el desarrollo de la Central de Resultats del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Palabras clave: Evaluación de resultados. Variaciones de la práctica médica. Desigualdades en salud.

ABSTRACT

Key words: Outcome assessment (health care). Clinical practice variations. Health inequalities.

Introducción

La medida del desempeño de los servicios sanitarios está recibiendo una mayor atención debido al aumento del gasto sanitario y de las expectativas de la población, y a la necesidad de obtener la máxima efectividad y eficiencia de los recursos invertidos. De hecho, existen experiencias internacionales interesantes sobre este tema, como el World Health Report 2000¹, y estrategias nacionales como las del National Health Service², Canadá³, Estados Unidos⁴, Australia⁵, Nueva Zelanda⁶, Suecia⁷, etc. Su denominador común es que se basan en la definición de indicadores que permitan medir los objetivos de los servicios sanitarios, para su posterior evaluación y la puesta en marcha de intervenciones, definición de políticas y rendición de cuentas ante la sociedad.

El proyecto de comparación de los servicios sanitarios de Barcelona y Montreal nació en el marco de la declaración conjunta de cooperación entre Cataluña y Québec. En particular, el Consorci Sanitari de Barcelona y la Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux de Montréal-Centre firmaron un acuerdo de cooperación en el ámbito sanitario. Uno de los proyectos incluidos en el acuerdo era el desarrollo de un conjunto de indicadores que permitiesen medir el desempeño de los servicios sanitarios de las ciudades de Barcelona y Montreal. Este proyecto es un ejemplo de colaboración internacional, que ha tenido implicaciones en la política sanitaria de ambas ciudades, y cuyos resultados han sido publicados y presentados en diversos foros⁸.

En Cataluña, en el año 2005, aprovechando la experiencia previa de la Agència de Salut Pública de Barcelona y el Consorci Sanitari de Barcelona comparando los servicios sanitarios de Barcelona y Montreal, y un proyecto de investigación financiado por la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, se puso en marcha el proyecto de análisis del desempeño de los servicios sanitarios de Cataluña. Éste se diseñó inicialmente teniendo como ámbito la Regió Sanitària de Barcelona, con aproximadamente cinco millones de habitantes. Luego, por interés de planificación sanitaria del Departament de Salut, se extendió a toda Cataluña (7,2 millones de habitantes), contó con la participación de la Direcció General de Planificació i Avaluació, y se convirtió en proyecto demostrativo de su iniciativa de evaluación y análisis de la calidad de los servicios sanitarios.

El objetivo del proyecto es analizar el desempeño de los servicios sanitarios de Cataluña durante 2005-2006. Los objetivos específicos planteados son conocer la calidad de los servicios sanitarios de Cataluña por territorios, obtener información transversal de algunos de los problemas de salud más prevalentes e identificar diferencias y desigualdades geográficas, de sexo y de clase social. Este artículo presenta el desarrollo del proyecto y algunos ejemplos de los resultados obtenidos, así como algunas de sus limitaciones e implicaciones.

El trabajó partió de una revisión sistemática de iniciativas de análisis del desempeño de los servicios sanitarios⁹. Posteriormente se evaluó la aplicabilidad de las iniciativas identificadas al contexto de Cataluña, valorando su capacidad para reflejar las particularidades del estado de salud de la población y de los servicios sanitarios de este marco sanitario. De las iniciativas internacionales identificadas se escogió la del Reino Unido, NHS Performance Assessment Framework (versión 2002), que tiene en cuenta las diferentes dimensiones que conforman el estado de salud, a la vez que incluye indicadores de áreas problemáticas más específicas (VIH/sida, salud de la población inmigrante, salud comunitaria, cáncer, desigualdades geográficas)². Adicionalmente, la mayoría de los indicadores pueden obtenerse de los registros epidemiológicos, de actividad y económicos.

El NHS Performance Assessment Framework define un conjunto de 51 indicadores agrupados en seis dimensiones:

• Mejora del estado de salud: refleja los objetivos amplios de mejora general de la salud de la población y de reducción de las desigualdades en salud, que están influidos por otros factores que van mucho más allá de los servicios sanitarios.

• Acceso equitativo: reconoce que la contribución del sistema nacional de salud empieza por ofrecer un acceso equitativo a los servicios sanitarios, en relación a las necesidades de la población, sea cual sea su localización geográfica, grupo socioeconómico, etnia, edad o sexo.

• Provisión efectiva de servicios sanitarios apropiados: muestra que el acceso equitativo ha de serlo a servicios que sean efectivos, apropiados y en el momento que se demandan, y que cumplan con los estándares establecidos.

• Eficiencia: asegura que los servicios efectivos se proveen con el mínimo gasto.

• Experiencia del usuario: valora la manera en que los pacientes y cuidadores experimentan y viven la calidad de los servicios que reciben, y asegura que el sistema es sensible a las necesidades individuales.

• Resultados en salud de los servicios sanitarios: evalúa la contribución de los servicios sanitarios a la mejora de la salud.

En el transcurso de dos reuniones, el grupo revisó los indicadores de la iniciativa británica, modificándolos y añadiendo indicadores nuevos. En concreto se incluyeron indicadores transversales para accidente vascular cerebral (AVC), enfermedad coronaria, fractura de cadera y diabetes mellitus, de manera que se pudiera hacer un análisis transversal de estas enfermedades mediante las dimensiones. Estas afecciones fueron escogidas por su relevancia en términos poblacionales y de planificación de servicios sanitarios, ya que o bien se trata de causas muy frecuentes de morbimortalidad, o bien suponen un uso importante de recursos sanitarios, tanto de atención primaria como especializada y farmacéutica, o bien tienen un importante impacto social. Para priorizar los indicadores obtenidos, el grupo de expertos los evaluó en cuatro aspectos -importancia, fiabilidad, disponibilidad de información, posibilidad de hacer comparaciones- en una escala del 1 al 5. Los indicadores con peores puntuaciones y los que no podían obtenerse al menos a corto plazo fueron eliminados, conformando un total de 84 indicadores. En la tabla 1 pueden verse agrupados los 84 indicadores incluidos en el proyecto y las fuentes de información utilizadas en su cálculo; las definiciones técnicas que se desarrollaron para cada indicador pueden solicitarse al equipo investigador.

Los indicadores se calcularon en un corte transversal, en su mayoría para el año 2005-2006, a excepción de los indicadores de mortalidad, que se calcularon para el sexenio 1999-2004. Para cada indicador se calcularon conteos, porcentajes, razones y tasas, de acuerdo con las definiciones. Los indicadores se calcularon teniendo en cuenta el gobierno territorial de salud (GTS) de residencia de la persona, a excepción de los indicadores de eficiencia, que se calcularon tendiendo en cuenta el GTS al cual correspondía el centro sanitario donde fue atendida la persona. La información proviene de bases de datos demográficas, administrativas, epidemiológicas, económicas y de actividad. Los datos procedentes de la Encuesta de Salud de Cataluña se estandarizaron por edad y sexo según el padrón de habitantes de 2005, y los indicadores de mortalidad (general y por causa de defunción) son razones resultantes de la estandarización indirecta; en ambos casos se estimaron también los intervalos de confianza del 95%. Las unidades de análisis fueron Cataluña, las regiones sanitarias, los GTS y los distritos de Barcelona.

Los GTS son estructuras de base territorial que tienen por objetivo mejorar la adaptación de las políticas de salud a la pluralidad del territorio, mediante una mejor cooperación entre los gobiernos locales (administración local) y el gobierno catalán (Generalitat de Catalunya), y a una mayor participación ciudadana¹⁰. Cataluña está dividida en 37 GTS, con una media de 194.500 habitantes (mediana de 122.811 habitantes), de las cuales el mayor territorio corresponde al GTS Barcelona (1.682.511 habitantes) y el menor al GTS Alta Ribagorça (3.609 habitantes).

Algunos ejemplos de resultados del proyecto

A modo de ejemplo de la información que puede obtenerse y los análisis que pueden realizarse, en la figura 1 se muestran los valores para hombres y mujeres y para los 37 GTS de seis indicadores, uno de cada una de las dimensiones que componen el NHS Performance Assessment Framework. Complementariamente, en la tabla 2 se presentan los estadísticos descriptivos correspondientes a estos indicadores.

Figura 1. Valores de los indicadores seleccionados de cada dimensión según gobierno
territorial de salud (GTS), clase social y sexo.

En la dimensión de estado de salud, el porcentaje de mujeres que tiene bueno, muy bueno o excelente estado de salud percibido varía tanto entre clases sociales como entre territorios. Los valores oscilan entre el 100,0% en el GTS34 y el 69,2% en el GTS20 en las clases sociales I y II, y entre el 83,8% en el GTS22 y el 49,5% en el GTS28 en las clases sociales IV y V. Las diferencias por clase social se corresponden con las ya descritas en la literatura científica sobre el tema^11-13.

La tasa de hospitalización por artroplastia de cadera en la población de 65 años y más, como indicador de acceso equitativo, muestra variaciones entre territorios y entre sexos. Los valores se mueven entre 0,0 y 2,6 por 1.000 habitantes en los hombres, y entre 0,0 y 3,8 por 1.000 habitantes en las mujeres. Sin embargo, los valores son siempre más altos en las mujeres que en los hombres. Estos resultados reflejan las diferencias en la morbilidad de esta afección, debido a la mayor prevalencia de osteoporosis en las mujeres. Además, pueden indicar diferencias en la disponibilidad de recursos y, por consiguiente, diferencias en las listas de espera. Por otra parte, pueden reflejar también un problema de sobreutilización, de manera que esta intervención se indique relativamente más en unos territorios que en otros¹⁴.

En la dimensión de provisión efectiva de servicios sanitarios apropiados, el porcentaje de hospitalizaciones evitables, definidas a partir de las Ambulatory Care Sensitive Conditions, varía no tanto entre sexos como entre territorios. Así, los valores oscilan entre el 13,4% en el GTS4 y el 22,8% en el GTS19 en los hombres, y entre el 7,2% en el GTS37 y el 16,1% en el GTS19 en las mujeres. En este caso, el porcentaje de hospitalizaciones evitables es siempre mayor en los hombres que en las mujeres. En estas diferencias pueden desempeñar algún papel relevante tanto la oferta de servicios disponibles, la diferente prevalencia de las enfermedades de hospitalización evitable y la estructura demográfica de la población, como el posible mayor cometido de la atención primaria resolviendo problemas de salud¹⁵.

En la dimensión de eficiencia, la estancia media por AVC refleja diferencias entre territorios y no entre sexos: varía entre 4,0 y 12,0 días en los hombres, y entre 5,2 y 13,0 días en las mujeres. En este caso, las diferencias territoriales pueden relacionarse con el envejecimiento poblacional y con la existencia de recursos sociosanitarios de media y larga estancia alternativos a la hospitalización, de manera que la estancia media es mayor en aquellos territorios que no disponen de centros de rehabilitación a donde derivar los pacientes¹⁶. De hecho, los territorios con mayor estancia media también tienen tasas más altas de hospitalización por AVC entre la población de 65 años y más, y porcentajes más elevados de pacientes de 65 años y más hospitalizados por AVC con más de 20 días de estancia. Por el contrario, los territorios con estancia media menor tienen un mayor porcentaje de pacientes con AVC derivados para rehabilitación a un centro sociosanitario.

El tiempo medio de demora por hallux valgus es uno de los indicadores de experiencia del usuario. Las diferencias entre territorios son muy notorias, desde 0,9 meses en el GTS18 hasta 20,9 meses en el GTS26. En esta ocasión influyen tanto temas de acceso a los servicios sanitarios y discrecionalidad en la práctica médica, como preferencias de la población. En cualquier caso, en el momento de realizar este análisis, el tiempo medio de garantía establecido por el Departament de Salut por hallux valgus era de 12 meses, pero en la actualidad es de seis meses, por lo que muchos territorios tienen todavía espacio para la mejora¹⁷.

Finalmente, en la dimensión de resultados en salud de los servicios sanitarios, la tasa de mortalidad evitable por los servicios de asistencia sanitaria por enfermedades hipertensivas y vasculares cerebrales muestra variaciones tanto entre sexos como entre territorios^13,18. Así, los valores oscilan entre 5,7 y 28,4 por 100.000 habitantes en los hombres, y entre 0,0 y 13,0 por 100.000 habitantes en las mujeres, y las tasas siempre son mayores en los hombres que en las mujeres. Estas variaciones pueden deberse tanto a factores epidemiológicos (p. ej., desigualdades socioeconómicas en la incidencia de factores de riesgo¹⁹) como a variaciones en la disponibilidad de recursos entre hospitales (neurólogo de guardia 24 horas, unidades de ictus), o a la existencia de protocolos como el «código ictus»^20,21, así como a factores idiosincráticos de la población (percepción de urgencia en los pacientes y consecuente demora en la atención)²².

También en la dimensión de eficiencia, en la figura 2 se muestra la distribución en forma de mapa del porcentaje de prescripción de genéricos. Este indicador varía entre territorios y no entre sexos: los porcentajes muestran valores entre el 26% y el 12%, lo que hace pensar en un problema de variaciones en la prescripción y en la posibilidad de mejorar la gestión de los recursos.

Figura 2. Porcentaje de prescripción de genéricos según gobierno territorial de salud y sexo.

Discusión

La iniciativa de análisis del desempeño permite avanzar en el conocimiento de la calidad de los servicios sanitarios de Cataluña por territorios, y está siendo útil para identificar áreas de mejora y áreas satisfactorias. Aquí se han presentado algunos ejemplos que ilustran el tipo de información numérica y gráfica que se ha podido obtener del proyecto, y el tipo de análisis que la información obtenida permite hacer.

Como en cualquier otro caso, pueden encontrarse algunas limitaciones relacionadas principalmente con el proceso seguido, la disponibilidad de información y la robustez de los resultados obtenidos. En primer lugar, la selección de indicadores se basó en un conjunto preexistente y fue llevada a cabo por un grupo de expertos. El uso de este grupo de expertos para seleccionar, añadir y priorizar indicadores tiene limitaciones intrínsecas a la participación de cualquier grupo particular de personas. En cuanto al marco conceptual, la selección del UK NHS Performance Assessment Framework fue consecuencia de la evaluación cuidadosa de la aplicabilidad de todas las iniciativas encontradas a nuestro sistema sanitario. A pesar de los problemas de trasladar iniciativas entre países²³, éstas pueden ser útiles para aprender de marcos conceptuales de otros entornos, de ejemplos de buena práctica y de los errores cometidos en otros lugares, e incluso se proponen para evaluar reformas sanitarias^24-26.

También es importante destacar que algunos indicadores que se creyeron interesantes fueron finalmente desestimados por no estar disponibles. A pesar de que esto es una limitación, el ejercicio ha sido útil para identificar vacíos de información, y más aún, todos los indicadores que no se han podido obtener han sido recopilados y se analizarán posteriormente. En particular, la dimensión de experiencia del usuario es la que tiene menos indicadores, dado el poco desarrollo de sistemas de información que recojan estos aspectos. De hecho, uno de los aspectos clave de este tipo de iniciativas es la necesidad de disponer de excelentes sistemas de información y de indicadores validados y sólidos, así como una apuesta política por la transparencia en la transferencia de información. En su diseño debe tenerse en cuenta cuál va a ser su utilidad futura y la posibilidad de reflejar cambios atribuibles a políticas específicas²⁷.

Relacionado con lo anterior, vale la pena un apunte sobre la robustez de los resultados obtenidos. El análisis detallado de la información ha permitido apreciar algunos problemas relacionados con la representatividad de los resultados. Así, merecen una cautela especial los resultados de GTS pequeños, en los cuales el número extremadamente pequeño de algunos sucesos hace que su interpretación no sea posible, además de suponer problemas de confidencialidad. En este caso, la agregación de varios años o el uso de métodos bayesianos permitiría obtener resultados más robustos²⁸.

Finalmente, la variabilidad detectada informa de diferencias y desigualdades geográficas, de sexo y de clase social, que pueden estar relacionadas con varias causas: estructura de la población, oferta sanitaria, sobreutilización de algunos procedimientos, morbilidad diferencial, infraestructuras viarias, etc. Ahora bien, esta información ha de ser complementada con la valoración del tipo de intervenciones (efectivas o sujetas a incertidumbre sobre su efectividad), la adecuación a la situación clínica de los pacientes y la calidad técnica con que se realizan los procedimientos médicos²⁹.

A modo de conclusión

La información obtenida en este proyecto y los análisis que de ella se desprenden ilustran el interés de este tipo de iniciativas. Desde un punto de vista meramente descriptivo, dan información sobre el funcionamiento del sistema y permiten identificar lagunas y áreas de mejora³⁰. En la práctica, sin embargo, como es el caso de las iniciativas de Australia, Nueva Zelanda y la atención primaria del Reino Unido³¹, pueden llegar más allá, ya que establecen la base sobre la cual realizar la asignación de recursos y, en definitiva, son un instrumento de ayuda en el diseño de políticas. De hecho, estas iniciativas son una oportunidad para alinear objetivos de mejora de la efectividad de la práctica médica con objetivos financieros, a pesar de sus limitaciones^32,33.

En el presente caso, además de la identificación de desigualdades de sexo y geográficas, este tipo de información está permitiendo el análisis de la provisión de servicios desde el punto de vista poblacional, y por lo tanto la vigilancia del funcionamiento del sistema sanitario. Pero, además, permite obtener información transversal para distintos problemas de salud⁴⁷, determinar intervenciones para corregirlas y dar a los ciudadanos y a las administraciones información sobre el estado de salud de la población y el desempeño del sistema sanitario⁴⁸.

De hecho, el valor añadido de este proyecto es permitir conocer el desempeño del sistema sanitario en la consecución de sus objetivos, establecer un conjunto de indicadores homogeneizados de referencia y ser una pieza clave en el desarrollo de la Central de Resultats⁴⁹. Algunas líneas de investigación y trabajo futuro derivadas del proyecto son la definición y la obtención de indicadores de experiencia del usuario, y la aplicación de esta iniciativa en el marco de la Central de Resultats.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Contribuciones de autoría

Anna García-Altés ha liderado el proyecto de investigación y la escritura del artículo. Albert Dalmau-Bueno, Cristina Colls, Joan Mendivil y Anna Mompart realizaron el análisis de datos y han contribuido en la redacción. Josep Benet, Elvira Torné, Corinne Zara, Carme Borrell, Pilar Brugulat y Alex Guarga participaron activamente en el proyecto como miembros del equipo investigador y también han contribuido al artículo.

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Dirección para correspondencia:
agarcia@aspb.cat
(A. García-Altés)

Recibido 19 Diciembre 2008
Aceptado 21 Febrero 2009