Los factores psicosociales determinan la aceptación de la hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias

Psychosocial factors determine patients' acceptance of emergency department discharge directly to hospital-at-home care

Sònia Jiménez^a,b, Sira Aguilò^a,b, Victor Gil^a,b, Albert Antolín^a,b, Sergio Prieto^a,b, Ernest Bragulat^a,b, Blanca Coll-Vinent^a,b, Òscar Mirò^a,b y Miquel Sánchez^a,b

^aSección de Urgencias Medicina, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España
^bGrupo de Investigación «Urgencias: procesos y patologías», IDIBAPS, Barcelona, España

Financiación: El presente estudio se ha realizado en parte gracias a la ayuda FIS: 05/0199.

RESUMEN

Objetivo: Identificar los factores asociados a la aceptación por parte del paciente de la hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias.
Pacientes y métodos: Estudio de cohortes prospectivo observacional de pacientes que, una vez visitados en urgencias, reunían criterios de ingreso en sala convencional, podían responder a una entrevista y disponían de un posible cuidador. Se tomó como variable dependiente la predisposición a aceptar o no un ingreso en hospitalización a domicilio. De cada paciente, como variables independientes se recogieron aspectos demográficos, factores de su estado de salud-comorbilidad y de su enfermedad actual, y percepciones psicosociales relacionadas con la hospitalización a domicilio. La relación entre variables se estableció por análisis de regresión logística múltiple.
Resultados: Se realizaron 129 entrevistas. La predisposición a aceptar un ingreso en hospitalización a domicilio fue del 71%. Sólo las percepciones psicosociales del paciente, con independencia de sus aspectos demográficos e incluso de su estado de salud actual y comorbilidad, se relacionaron con la predisposición a aceptar un ingreso en hospitalización a domicilio, en concreto las adecuadas condiciones físicas del domicilio (odds ratio [OR]: 4,31; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,18-15,78), la ausencia de miedo por tener que manejar el oxígeno (OR: 5,99; IC95%: 2,05-17,52), la ausencia de miedo a una mala evolución clínica (OR: 6,07; IC95%: 1,94-18,96) y la percepción de una mayor libertad de horarios (OR: 12,61; IC95%: 3,31-48,01).
Conclusiones: La hospitalización a domicilio tendría una buena aceptación si se ofreciera directamente en el Servicio de Urgencias como alternativa a la hospitalización convencional. Esta aceptación se asocia a percepciones psicosociales, que deberían tenerse en cuenta al ofrecer esta modalidad asistencial.

Palabras clave: Hospitalización a domicilio. Aceptación. Urgencias.

ABSTRACT

Key words: Hospital at home. Acceptance. Emergency department.

Introducción

La hospitalización a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos, abordajes terapéuticos y un plan de cuidados similares a los dispensados en el hospital¹. Por ello, la actividad va dirigida a pacientes que, de otra manera, requerirían ingresar en un hospital de agudos. Para que sea posible es del todo imprescindible que el paciente disponga de un cuidador, habitualmente un familiar, que asume la responsabilidad de la vigilancia y de la administración de alguno de los tratamientos en el domicilio^1-3.

La hospitalización a domicilio engloba diferentes esquemas asistenciales⁴. En nuestro entorno, el 80% de las unidades de hospitalización a domicilio desarrolla esquemas de alta temprana, descarga o evitación de ingreso, lo que las capacita para proporcionar en el domicilio servicios similares a los de una sala de hospitalización convencional¹. En los últimos años, sin embargo, la visión de la hospitalización a domicilio se ha enriquecido y hoy se añaden nuevos aspectos que ofrecen ciertas ventajas frente al modelo tradicional. Son los denominados modelos de atención integrada^5,6, en los cuales participa la atención primaria, el hospital y los servicios sociales, de tal forma que el paciente podría beneficiarse de la hospitalización a domicilio sin necesidad que acudir al hospital.

En el servicio de urgencias hospitalario, la permanencia, una vez concluido el proceso asistencial urgente, de pacientes ingresados que están a la espera de una cama libre de hospitalización se ha identificado como uno de los principales determinantes de disfunción del servicio⁷, que con frecuencia explica su saturación^8,9. Desde esta perspectiva, la hospitalización a domicilio con un esquema de evitación de ingreso forma parte de un conjunto de medidas que podrían revertir en una mayor fluidez y un mejor funcionamiento de los servicios de urgencias⁸ al disminuir la necesidad de hospitalización convencional.

El objetivo del presente estudio se centra en este segundo aspecto y pretende identificar los factores psicosociales del paciente que subyacen en la aceptación de un ingreso en hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio de cohortes prospectivo basado en la recogida de variables del informe asistencial de urgencias y en la realización de entrevista directa a los pacientes. El estudio se inició en julio de 2005 y finalizó en octubre de 2005, cuando se completó la inclusión de pacientes. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital.

Ámbito de estudio

El presente estudio se realizó en la Sección de Urgencias Medicina (SUM) del Área de Urgencias de un hospital urbano universitario de tercer nivel que atiende unas 125.000 urgencias anuales. Según el motivo de consulta, los pacientes son dirigidos a una de sus cuatro secciones principales: medicina, cirugía y especialidades quirúrgicas, traumatología y psiquiatría. No se atienden urgencias pediátricas ni tocoginecológicas. La SUM atiende unas 42.000 urgencias anuales que se distribuyen en varias unidades que, de forma grosera, corresponden a los niveles del sistema español de triage¹⁰: la unidad de asistencia a críticos (nivel 1, pacientes que requieren reanimación), la unidad de emergencias (nivel 2, pacientes que por la gravedad de la patología que les lleva a urgencias requieren un tiempo de atención médica inferior a 7min desde su llegada) y la unidad de urgencias (niveles 3, 4 y 5, en la cual se asiste a pacientes que requieren una atención médica inferior a 30, 45 y 60min, respectivamente, desde su llegada). Ésta última dispone, a su vez, de un área de observación donde permanecen los pacientes hasta que se decide su ingreso o el alta definitiva. Para el presente estudio se seleccionaron del área de observación 146 pacientes consecutivos con afección médica aguda o crónica descompensada (infecciones agudas del tracto urinario, de partes blandas o respiratorias, descompensación de neumopatía y cardiopatía crónica, enfermedad tromboembólica venosa), que después del pase de visita a primera hora del turno de mañana cumplían criterios de ingreso hospitalario convencional (no cuidados intensivos). Además, se exigió que se dispusiera de un posible cuidador para cada paciente incluido (familiar o conocido que, en caso de que el paciente ingresara en su domicilio, se haría cargo o cuidaría de él). Se excluyeron sábados y festivos. Así mismo, se excluyeron aquellos pacientes que necesitaban ingreso en una unidad de cuidados especiales (intermedios, intensivos), aquellos en que no se identificó un posible cuidador y los que era imposible entrevistar por deterioro cognitivo. Todos los pacientes incluidos en el estudio ingresaron finalmente en salas de hospitalización convencional.

Variables incluidas

La variable dependiente del estudio fue la pregunta dicotómica que se realizó al paciente: «Después de estas horas de tratamiento y estabilización en la SUM y en las condiciones actuales de salud, si le asegurasen que el ingreso en el hospital y en casa tienen el mismo pronóstico de curación, recibirá el mismo tratamiento en un lugar y en otro, lo visitará diariamente un médico/enfermera del hospital, tendrá un teléfono de consulta las 24h y en el supuesto de que su enfermedad necesita un ingreso, ¿aceptaría que éste fuese en el domicilio?».

• Factores demográficos del paciente: edad, sexo, estado civil (soltero/casado/separado/viudo), nivel de estudios (ninguno/primaria/secundaria/universidad), situación laboral (estudiante/trabajador activo/parado/jubilado), titularidad del domicilio (domicilio propio/domicilio de hijos o padres/residencia/otros) y personas que conviven en el domicilio (solo/adultos/otros). Específicamente se registró si tenía cuidador habitual (sí/no); en caso afirmativo, si vivía con él (sí/no) y si, en su opinión, iba a necesitar más ayuda ahora que había enfermado (sí/no); en caso negativo, se preguntó si, en su opinión, había alguien que pudiera hacer de cuidador (sí/no) y, en caso afirmativo, si vivía con él (sí/no).

• Factores relacionados con el estado de salud-comorbilidad del paciente: índice de comorbilidad de Charlson¹¹, índice de Barthel¹² habitual y actual, número de ingresos hospitalarios en el último año, número de visitas a urgencias en el último año y número de medicamentos habituales.

• Factores relacionados con la enfermedad actual del paciente: días de evolución de la clínica, tiempo de espera para ser visitado en urgencias, horas transcurridas desde su llegada hasta la entrevista, signos vitales a la llegada (presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria y saturación basal de oxígeno), puntuación APACHE II¹³, si la visita actual era una revisita (definida como nueva visita antes de 72h de una visita previa) y si había precisado ingresos previos por el mismo motivo.

• Percepciones psicoemocionales del paciente medidas con escala de Likert de 1 (gran dificultad, no me gusta o en desacuerdo) a 5 (gran facilidad, me gusta o de acuerdo): se valoró el grado de facilidad que expresaron para aceptar la hospitalización a domicilio debido a las adecuadas condiciones estructurales o logísticas del domicilio, la disponibilidad de tiempo de los miembros de la familia, la ausencia de miedo por tener que manejar sueros, oxigenoterapia o administrar fármacos subcutáneos, la presencia de personal sanitario en el domicilio, la ausencia de miedo a una mala evolución clínica con necesidad de regresar al hospital, la posibilidad de estar en compañía de la familia en todo momento, la mayor libertad de horarios en el domicilio, el mayor confort del entorno y la ausencia de otros pacientes en el entorno.

Análisis de los datos

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las continuas como media y desviación estándar. Se realizó un análisis univariado para la descripción de la población y la frecuencia de sus preferencias en relación a la aceptación o no de la hospitalización a domicilio. Para ello se usó el test de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas, y el test de Student o la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, según las variables siguieran o no una distribución normal. Las asociaciones entre la variable independiente y las variables dependientes se estimaron mediante la odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para conocer las variables predictoras de que el paciente acepte la hospitalización a domicilio y descartar posibles factores confusores se realizó un estudio multivariado, mediante un modelo de regresión logística múltiple hacia delante por pasos, incluyendo todas las variables independientes que, en el análisis univariado, tuvieron una p<0,10. La bondad del ajuste se evaluó con el test de Hosmer-Lemeshow y la discriminación con análisis de la curva ROC (receiver operating curve). El análisis estadístico se efectuó con el paquete estadístico SPSS (SPSS 14.0; SPSS Inc, Chicago, Ill).

Para detectar un 10% de diferencias entre los dos grupos (aceptación de la hospitalización a domicilio/no hospitalización a domicilio) con una significación de 0,05, un poder estadístico del 80% y una aceptación de la hospitalización a domicilio del 60%, fueron necesarios 130 pacientes.

Resultados

Respecto a la pregunta del estudio, 92 (71%) pacientes de los 129 incluidos respondieron que estarían dispuestos a aceptar una hospitalización a domicilio.

Tras el análisis univariado (tabla 2), algunas características demográficas (como estar casado, vivir en el domicilio propio y no vivir solo) y muy pocas relacionadas con el estado de salud o la comorbilidad del paciente (menor número de visitas a urgencias en el año previo y tomar menor número de medicamentos), se mostraron relacionadas con la hipotética aceptación de la hospitalización a domicilio. Por el contrario, todas excepto el miedo a tener que estar al cuidado de los sueros o la presencia de extraños en el domicilio se asociaron significativamente con dicha aceptación.

Las características demográficas y sociales de todos los pacientes y separados según su aceptación o negación de la hospitalización a domicilio se muestran en la tabla 3.

Todas las variables con p<0,10 en el anterior análisis univariado se introdujeron en un análisis multivariado. Tras éste, sólo las percepciones psicoemocionales del paciente permanecieron en el modelo final, y se convirtieron en los predictores de que un determinado paciente se mostrara dispuesto a aceptar una hospitalización a domicilio desde la SUM. En concreto, dichos predictores, que se muestran en la tabla 4, fueron las adecuadas condiciones físicas del domicilio, la ausencia de miedo por tener que manejar el oxígeno, la ausencia de miedo a una mala evolución clínica y la percepción de una mayor libertad de horarios. El comportamiento predicitvo del modelo, valorado por medio del análisis de la curva ROC (figura 1), alcanzó un área bajo la curva de 0,94 (IC95%: 0,89-0,99).

]]> Figura 1. Curva ROC de los factores asociados a la aceptación
de la hospitalización a domicilio directamente desde urgencias.

Discusión

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto el alto grado de aceptación que tendría, como alternativa a la hospitalización convencional, un ingreso en hospitalización a domicilio cuando ésta se plantea en el servicio de urgencias, una vez que el paciente ha sido visitado, tratado y estabilizado, y el ingreso decidido. La aceptación de esta modalidad asistencial depende, por parte del paciente y en contra de lo que cabría esperar, no de la propia enfermedad o del estado basal de comorbilidad del paciente, sino de la existencia de un cuidador y de las percepciones psicosociales que el paciente tiene sobre el ingreso en el domicilio. Así, factores como percibir unas adecuadas condiciones físicas en el domicilio, la ausencia de miedo a tener que manejar el oxígeno y a poder sufrir una mala evolución que obligue a volver al hospital, así como una mejor disponibilidad de horarios, se identifican como determinantes a la hora de que el paciente vea en la hospitalización a domicilio una alternativa atractiva. Resulta algo sorprendente, sin embargo, que la vivencia de la enfermedad por parte del paciente o su impacto en las actividades de la vida diaria no tenga ningún peso, sobre todo teniendo en cuenta que el mismo entorno en que se produce la decisión (urgencias, en un proceso agudo o descompensación de un proceso crónico) no tenga ninguna influencia.

Hasta la fecha no se dispone de ningún estudio similar realizado desde la perspectiva de urgencias. La mayoría de los trabajos^14-17 versan sobre la satisfacción y la calidad percibidas de la hospitalización convencional y a domicilio una vez que se ha producido el alta médica, o bien sobre las preferencias de pacientes y cuidadores entre una y otra modalidad asistencial en el caso de necesidad de reingreso^18,19. En este sentido, todos ellos parecen apuntar que la hospitalización a domicilio es una modalidad asistencial muy bien valorada y que, si necesitaran un nuevo ingreso, los pacientes la preferirían una vez más sobre la hospitalización convencional. Sin embargo, no se ha profundizado en las razones de los pacientes para realizar esta elección. Puesto que la no aceptación por parte del paciente, con independencia de la enfermedad actual y la comorbilidad, constituye un criterio de exclusión para el ingreso domiciliario, conocer las razones y las percepciones que subyacen en esta preferencia es determinante para vencer posibles temores o resistencias a la hospitalización a domicilio.

En este sentido, los hallazgos de nuestro estudio indican que la aceptación de la hospitalización a domicilio no depende de factores relacionados con la enfermedad actual ni con el estado de salud-comorbilidad, sino de determinadas percepciones psicosociales en relación con la propia hospitalización a domicilio. En un estudio americano¹⁸ que analiza las preferencias de pacientes ancianos para la hospitalización convencional o en domicilio mediante una encuesta, todos los pacientes se encontraban ya hospitalizados en el momento de realizar la encuesta. En ese estudio, a diferencia del 71% actual, sólo un 46% prefirieron la hospitalización a domicilio. Un nivel socioeconómico superior, vivir con la esposa, ser profundamente religioso o tener algún tipo de dependencia se asoció positivamente a dicha preferencia. Además, determinadas percepciones, como el confort y la seguridad de que el tratamiento sería el mismo en casa que en el hospital, fueron mayores entre aquellos que aceptaron la hospitalización a domicilio. Probablemente, el hecho de que el paciente esté hospitalizado, y por lo tanto en una cama en una sala determinada, puede constituir, a nuestro juicio, un factor que dificulta la aceptación posterior de una hospitalización a domicilio. En esta línea, un estudio británico¹⁸ encontró, tras realizar una entrevista telefónica a dos grupos de pacientes después del alta, uno ingresado de forma convencional y el otro en régimen de hospitalización a domicilio, que las preferencias de los pacientes del primer grupo para la hospitalización a domicilio eran del 59,3%, mientras que ascendían a un 96,3% en el grupo previamente ingresado en su domicilio. Estos resultados apoyarían la hipótesis explorada en el presente trabajo, y justificarían que se ofreciera la hospitalización a domicilio en el propio servicio de urgencias, siempre antes de que el paciente ya esté ubicado en una cama convencional de hospitalización.

Los servicios de urgencias hospitalarios se han afanado en las últimas décadas por crear diferentes sistemas (unidades de estancia corta, áreas de observación, «vía rápida», etc.) que permitan revertir la situación de colapso prácticamente habitual en que se encuentran. Son medidas que en la mayoría de los casos dependen de los propios servicios^20,21, lo que permite su mejor funcionamiento. La creación de unidades de hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias constituiría una alternativa más, y los resultados actuales la apoyan por su buena aceptación.

En este sentido, cabría pensar en la creación de hospitalización a domicilio del tipo de alta precoz, descarga o evitación de ingreso, ligada a los servicios de urgencias o nutrida por pacientes de estos servicios, en la cual la valoración y la correcta aproximación a las percepciones psicosociales desempeñaría, más allá incluso que la afección que aconseja el ingreso, un papel crucial. De hecho, la patología de los pacientes del presente estudio era variada, y aunque el concepto de hospitalización a domicilio nació para la atención de enfermedades crónicas, los pacientes de urgencias se adecuan de forma notable a la opción de hospitalización a domicilio más multidisciplinaria que se ha ido imponiendo en los últimos años, que incluye infecciones²², enfermedad tromboembólica venosa²³, patología nefrológica²⁴, insuficiencia cardíaca congestiva²⁵ y enfermedad pulmonar obstructiva crónica²⁶. En estas dos últimas enfermedades, la detección de que el cuidado de una hipotética oxigenoterapia puede ser vivida mal a la hora de aceptar la hospitalización a domicilio debe ser crucial para facilitar información al respecto y vencer posibles resistencias del paciente.

Sin embargo, aunque el modelo de hospitalización a domicilio tipo evitación de ingreso sería muy apropiado para los servicios de urgencias hospitalarios, otros modelos, como el de atención integrada^27,28, tienen muy buenos resultados y podrían ser beneficiosos no sólo para los servicios de urgencias de forma indirecta sino también para el hospital en general, al permitir la atención inicial del paciente directamente en el domicilio.

En resumen, ofrecer la hospitalización a domicilio en el servicio de urgencias a los pacientes que precisan ingreso hospitalario parece una opción plausible²⁹, bien aceptada por los enfermos y en la línea de lo defendido por otros autores^30-32. En dicha aceptación, más que la patología actual o la comorbilidad asociada, son las percepciones psicosociales del paciente las que desempeñan un papel principal. Estudios posteriores, realizados con la posibilidad real de ingreso en hospitalización a domicilio, deben confirmar estos hallazgos, así como valorar el impacto de la medida en los frecuentemente saturados servicios de urgencias.

Contribuciones de autoría

La concepción y el diseño del estudio corresponden a S. Jiménez, M. Sánchez y O. Miró. La adquisición de datos la realizaron S. Jiménez, S. Aguiló, A. Antolín, V. Gil y S. Prieto. El análisis y la interpretación de los datos la llevaron a cabo S. Jiménez, M. Sánchez y O. Miró. La redacción del artículo la realizó S. Jiménez. La revisión crítica, con importantes contribuciones intelectuales, corrió a cargo de M. Sánchez, O. Miró, E. Bragulat y B. Coll-Vinent. La aprobación de la versión final para su publicación la efectuaron M. Sánchez y O. Miró.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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Dirección para correspondencia:
sjimenez@clinic.ub.es
(S. Jiménez).

Recibido 26 Septiembre 2009
Aceptado 11 Marzo 2010