Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio?*
New diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus after the HAPO study. Are they valid in our environment?
Rosa Corcoya,b, Blanca Lumbrerasc,d, José Luis Barthae y Wifredo Ricartf,g, Grupo Español de Diabetes y Embarazo*
aServei d'Endocrinologia i Nutrició, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
bCIBER de Bioingenieria, Biomateriales y Nanotecnología, España
cDepartamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España ]]>
dCIBER de Epidemiología y Salud Pública, España
eSección de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
fServei de Diabetis, Endocrinologia i Nutrició, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, Girona, España
gCIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, España
*El Grupo Español de Diabetes y Embarazo es un grupo multidisciplinario, compuesto mayoritariamente por miembros de la Sociedad Española de Diabetes y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, cuya composición actual consta en el anexo.
Nota: El mismo artículo se publica simultáneamente en las revistas Avances en Diabetología, Endocrinología y Nutrición, Progresos de Obstetricia y Ginecología, y Gaceta Sanitaria, con el conocimiento y la aceptación de los respectivos editores.
Dirección para correspondencia
El cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) han sido siempre temas controvertidos por aquellos que dudaban de los beneficios del diagnóstico y del tratamiento1,2, y por la profusión de distintos criterios diagnósticos3-10. Tales beneficios quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), que comparaba los beneficios del diagnóstico y del tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual11,12. En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los de la OMS5,10 y los de O'Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de los valores de glucosa en sangre total3. Posteriormente, los valores fueron adaptados a la glucosa en plasma de sangre venosa4, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 198213. Sin embargo, las recomendaciones de las International Workshop-Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 19989, con los resultados del Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project4. Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial del 3,8%, y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con DMG «sólo según CC» (tabla 1).
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Cuando el 4th IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, el grupo que elaboró las Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la DMG de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron qué implicaciones tendrían en nuestro medio. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál sería la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG «sólo según CC» sería similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital. Éste fue el origen del Estudio Multicéntrico Español sobre el posible impacto de la aplicación de los criterios CC. Los resultados confirmaron la alta prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» del National Diabetes Data Group (8,8%), que aumentaría aún más (hasta un 11,6%) con la aplicación de los criterios CC15. Esta alta prevalencia era concordante con lo descrito en otros estudios en que la prevalencia en las mujeres de origen mediterráneo era más alta que en las de origen nórdico16. Por lo que respecta a la morbilidad perinatal, las mujeres con DMG «sólo según CC» únicamente presentaban un aumento en dos de las siete variables secundarias15. La conclusión fue que en nuestro medio no era necesario adoptar los criterios CC, y así se reflejó en un editorial17 y en la 3.a Guía Asistencial del Grupo Español de Diabetes y Embarazo, que fue publicada en las revistas oficiales de la Sociedad Española de Diabetes18 y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia19.
La crítica principal a los criterios diagnósticos de DMG es que no son específicos para la gestación (OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM (O'Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DMG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras una sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua20, y en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del estudio, publicadas hace escasas semanas21, se indican los puntos de corte recomendados para el diagnóstico, que se caracterizan por: 1) se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90; 2) son inferiores a los de CC (tabla 2), y 3) un solo punto anormal, sea basal o 1 o 2h postsobrecarga, será suficiente para el diagnóstico. El editorial que acompaña a la publicación22 reconoce el esfuerzo realizado, pero identifica varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, en gran medida derivados del elevado número de diagnósticos (coste para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como la posibilidad de iatrogenia asociada a la intervención y el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios.
Con la aplicación de los criterios HAPO en nuestro medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC (11,8%) y probablemente superior a la del estudio HAPO (en el cual era del 16,1% una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes manifiesta). Nuevamente, el tema no es sólo cuál sería la prevalencia de DMG en nuestro medio con la aplicación de estos criterios, sino cuál sería la morbilidad asociada al diagnóstico. Por lo que hace referencia al riesgo de peso al nacer superior al percentil 90, según los resultados del Estudio Multicéntrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la odds ratio (OR) asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población, que es como se han definido los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). No disponemos de información respecto a la adiposidad subcutánea y al péptido C en cordón en nuestro medio, pero no parece probable que su relación con la glucemia sea diferente de la mostrada por el peso al nacer. En el estudio HAPO, los puntos de corte para las tres variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media21.
En conclusión, nos encontramos ante una disyuntiva. Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que han sido calculados para predecir los resultados perinatales a partir de datos de una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de DMG. Pero por los datos previos en nuestro medio17 creemos que se identificaría un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Esto parece difícilmente aceptable, si además tenemos en cuenta las implicaciones para el sistema sanitario que el cambio puede suponer. La contrapartida sería no adoptar los nuevos criterios basándose en los datos locales, y mantener sine die los criterios de O'Sullivan, adaptados según el National Diabetes Data Group. Tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG han sido seleccionados según los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros. Con la información actualmente disponible parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo está contemplando la posibilidad de realizar un estudio en nuestro medio reproduciendo la metodología del estudio HAPO para dilucidar definitivamente si las cifras de glucemia asociadas a una morbilidad 1,75 veces superior a la de la media corresponden a las propuestas por los criterios del IADPSG o son más altas, lo cual sería la hipótesis de partida. Si la hipótesis se confirmara, no sería la primera vez que en nuestro medio se objetiva que la asociación entre un factor de riesgo y una variable de resultado mantiene una relación diferente a la encontrada en otras áreas geográficas, como es el caso de las fórmulas de predicción de riesgo cardiovascular23,24. Mientras tanto, la recomendación actual del Grupo Español de Diabetes y Embarazo es la de mantener los criterios del National Diabetes Data Group4.
Financiación
Ninguna.
]]>Contribuciones de autoría
R. Corcoy y W. Ricart redactaron el primer documento; todos los autores hicieron contribuciones significativas al contenido y aprobaron la versión final.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Miembros del Grupo Español de Diabetes y Embarazo
Domingo Acosta, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Montserrat Balsells, Hospital Mútua de Terrassa, Terrasa (Barcelona); Jordi Bellart, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona; Mercedes Codina, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Alicia Cortázar, Hospital de Cruces, Baracaldo (Vizcaya) y CIBERDEM; Ana Isabel Chico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; Sergio Donnay Candil, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Alcorcón (Madrid); Stella González, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga; Nieves Luisa González, Hospital Universitario d' Canarias, La Laguna (Tenerife); Lucrecia Herranz, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Mercedes Jañez, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Ana Megía Colet, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona; Maria del Mar Goya, Hospital Universitario Vall d' Hebrón, Barcelona; José López, Hospital Virgen de la Salud, Toledo; Ma Reyes Luna, Hospital Xeral-Cies, Vigo (La Coruña); Eduardo Moreno, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Juan Mozas, Hospital Materno Virgen de las Nieves, Granada; Ma del Pino Navarro Téllez, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy (Alicante); Isabel Rojas, Clínica Plató, Barcelona; Ma Antonia Sancho, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; Octavio Ramírez, Hospital Materno Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria; Ma Asunción Recasens, Fundació Hospital Asil de Granollers, Granollers (Barcelona); Maria Rosa Rossell, Hospital General de Catalunya, Barcelona; José Antonio Rubio, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid); Petra Sánchez, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Eva Solá, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: rcorcoy@santpau.cat
(R. Corcoy)