Impacto del trastorno por consumo de alcohol en la mortalidad: ¿hay diferencias según la edad y el sexo?

Impact of alcohol use disorder on mortality: are there age and gender differences?

Anna M. Guitart^a,b, Albert Espelt^a,b,c, Yolanda Castellano^a,b,c, Montse Bartroli^a,b, Joan R. Villalbí^a,b,c, Antonia Domingo-Salvany^b,d y M. Teresa Brugal^a,b,c

^aAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
^bInstitut d'Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), Barcelona, España
^cCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España ]]> ^dGrupo de Investigación en Epidemiología de las Drogas de Abuso. IMIM-Institut de Recerca de l'Hospital del Mar, Barcelona, España

Esta investigación ha sido posible gracias a la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS PI061807),y a las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud (RTICS FIS RD06/001/1018) y al Plan Nacional de Drogas (PND-P5890009C).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Estimar el exceso de mortalidad en pacientes con trastorno por consumo de alcohol y calcular el impacto poblacional que puede atribuirse a dicho trastorno, haciendo especial énfasis en las diferencias según sexo y edad.
Métodos: Estudio longitudinal de cohorte dinámica de tipo retrospectivo. Se reclutaron 7109 pacientes (76,5% hombres) de 18 a 64 años de edad que iniciaron tratamiento ambulatorio durante el periodo 1997-2006. El seguimiento de las defunciones se realizó mediante el registro de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística. Se estimó la razón de mortalidad estandarizada (SMR) según la edad y el sexo, y el riesgo atribuible poblacional (RAP) por grupo de edad.
Resultados: Murieron 557 personas (83% hombres). El exceso de mortalidad total fue ocho veces mayor respecto a la población general de 18-64 años de edad, y especialmente en el grupo de 25-34 años (SMR: 11,2 [intervalo de confianza del 95% (IC95%): 7,8-16,0] en hombres y 24 [IC95%: 11,5-50,4] en mujeres). Se observaron diferencias significativas según el sexo en todas las variables analizadas. En Barcelona ciudad, se estimó que el trastorno por consumo de alcohol ocasionaba 73 muertes al año; el 3,3% del total de defunciones de la ciudad en esta franja de edad. Este porcentaje era notablemente más alto en el grupo de 25-34 años (RAP: 19,4% [IC95%: 19,2-19,6]) y en el de 18-24 años (RAP: 11,1% [IC95%: 10,7-11,4]).
Conclusiones: Los jóvenes y las mujeres con trastorno por consumo de alcohol tienen un riesgo elevado de mortalidad prematura. Para prevenirla debería mejorarse la detección del consumo problemático de alcohol y reforzar los programas de prevención selectiva e indicada.

ABSTRACT

Objectives: To estimate excess mortality in patients with an alcohol use disorder and to calculate the population-based impact attributable to this disorder, with emphasis on differences according to gender and age.
Methods: We carried out a longitudinal study of a dynamic retrospective cohort in which 7,109 patients (76.5% men) aged 18-64 years who started medical day treatment between 1997 and 2006 were recruited. Deaths were monitored until the end of 2006 using a national mortality register. Standardized mortality ratios (SMR) by age and gender and population attributable risks (PAR) by age group were estimated.
Results: There were 557 deaths (83% were men). The total excess mortality was 8 times higher than in the general population aged 18-64 years, especially in the group aged 25-34 years old (SMR: 11.2 [95% CI: 7.8-16.0] in men and 24 [IC95%: 11.5-50.4] in women). Significant differences by gender were found in all the variables analyzed. In Barcelona, alcohol use disorder was estimated to cause 73 deaths per year, representing 3.3% of the total annual deaths in this city in persons aged 18-64 years. This percentage was substantially higher in the groups aged 25-34 years (PAR: 19.4% [95% CI: 19.2-19.6]) and 18-24 years (PAR: 11.1% [95% CI: 10.7-11.4]).
Conclusions: Women and young men with an alcohol use disorder have a higher risk of early mortality. Early detection of problematic alcohol consumption and selective and well-indicated prevention programs should be improved.

Key words: Alcohol-related disorders. Mortality. Attributable risk.

Introducción

El alcohol es una sustancia psicoactiva cuyo consumo se asocia a altos índices de mortalidad, morbilidad y problemas sociales^1,2. En España, se ha estimado que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno por dependencia de alcohol es del 3,6% (6,47% en hombres y 0,96% en mujeres), mientras que la prevalencia para los últimos 12 meses disminuye al 0,69% (1,38% en hombres y 0,05% en mujeres)³. Esta cifra es inferior a la estimada en Europa, con una prevalencia-vida de 5,2% (9,2% en hombres, 1,4% en mujeres) y una prevalencia-año del 1% (1,7% en hombres y 0,3 en mujeres)⁴. En Estados Unidos se ha calculado que la prevalencia de abuso o dependencia en los últimos 12 meses es del 4,7% y el 3,8%, respectivamente^5,6, lo que lo sitúa como el trastorno psiquiátrico más prevalente después de los trastornos de ansiedad (11,08%) y los trastornos afectivos (9,21%)⁷.

Diversos estudios epidemiológicos internacionales han estimado el número de muertes atribuibles al consumo de alcohol, tanto en la población general^9-12 como en la población con dependencia del alcohol⁹. En España, para el periodo 1999-2004, el porcentaje de mortalidad (ajustada a la población estándar europea) atribuible al consumo de alcohol fue del 2,1% (2,9% en hombres y 1,1% en mujeres)¹³. En Cataluña se calculó, para un periodo previo (1988-1997), que el número de muertes atribuibles al consumo excesivo representaba alrededor del 5,5% del total de muertes¹⁴, proporción que descendió al 4,8% en el año 1997¹⁵. Estudios basados en pacientes tratados por dependencia del alcohol han documentado la mortalidad prematura de dicha población^16-18, sin valorar el peso de dichas muertes en la mortalidad general ni el diferencial entre jóvenes o mujeres.

La hipótesis de partida apuntaría a que, a pesar de haber una mayor mortalidad en los hombres, el impacto sería mayor en la población juvenil y en las mujeres. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio fue estimar el exceso de mortalidad en los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol (abuso o dependencia) y calcular el impacto en la mortalidad general que puede atribuirse a este trastorno, haciendo especial énfasis en las diferencias según sexo y edad.

Métodos

Sujetos

Se trata de un estudio longitudinal con una cohorte dinámica de tipo retrospectivo, formada por todos los pacientes de 18 a 64 años de edad, residentes en Barcelona ciudad, que iniciaron tratamiento por primera vez por un trastorno de consumo de alcohol entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2006, independientemente de que hubieran iniciado otro tratamiento en los años anteriores, en nueve de los 14 CAS de la red pública asistencial de drogodependencias de la ciudad, lo que representa el 66% de todos los inicios de tratamiento por alcohol en la red pública de atención a las drogodependencias de la ciudad.

Se excluyeron 211 pacientes con consumo concomitante de opiáceos, ya que se valoró que el consumo simultáneo de heroína comportaría una mayor mortalidad asociada a dicha sustancia (sida/VIH, sobredosis de heroína, etc.)¹⁹ e impediría estudiar el efecto del consumo de abuso o de la dependencia del alcohol, objeto principal del estudio.

Los trastornos por consumo de alcohol estudiados son los que cumplen los criterios del DSM-IV²⁰ de trastorno por abuso o dependencia del alcohol, 305.00 y 303.90, respectivamente, y que se corresponderían en la CIE-10 con el consumo perjudicial (F10.1) y el síndrome de dependencia (F10.2x).

Los datos procedían de la encuesta clínico-epidemiológica estandarizada que se completó cuando el paciente inició tratamiento en los CAS monitorizados. Esta encuesta contempla variables sociodemográficas, patrones de consumo, historia toxicológica, antecedentes de patología somática y psiquiátrica distinta al trastorno por consumo de alcohol, y salud autopercibida²¹. El porcentaje de datos completos en dichas variables superó el 95%, teniendo en cuenta la variable peor completada (antecedentes patológicos). Las variables se analizaron estratificando por sexo.

La información recogida en los centros de tratamiento se almacenó en una base de datos central con identificadores cifrados. La vinculación entre bases de datos se realizó con un identificador construido a partir de las dos primeras letras de cada apellido, la fecha de nacimiento, el sexo y la provincia de nacimiento, velando por la confidencialidad absoluta. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. El diseño del estudio fue aprobado por el Comité de Bioética.

Análisis estadístico

Las diferencias entre grupos en las variables estudiadas se analizaron mediante la prueba de χ². Las diferencias estadísticas se consideraron significativas para un valor de p<0,05.

La estimación de la prevalencia-año para cualquier trastorno por consumo de alcohol, según grupos de edad, se extrajo de estudios recientes en nuestro entorno³.

El exceso de mortalidad de la población del estudio se valoró con la razón estandarizada de mortalidad (SMR) y su intervalo de confianza²² del 95% (IC95%) según el método indirecto para hombres y mujeres, y según grupos de edad, con la mortalidad de la población de Barcelona del año 2006 como estándar.

Para evaluar el impacto del riesgo de morir derivado de un trastorno por consumo de alcohol en la población general de la ciudad se calculó el riesgo atribuible poblacional (RAP) o fracción atribuible poblacional, a partir de la fórmula²³:

donde P_OH es la prevalencia-año para cualquier trastorno por consumo de alcohol en la población general.

El tratamiento estadístico se realizó con el paquete SPSS 15.0.

Resultados

En total, 7109 pacientes iniciaron por primera vez un tratamiento por un trastorno de consumo de alcohol en los CAS monitorizados de la red pública asistencial de drogodependencias de la ciudad de Barcelona. Estos pacientes aportaron un total de 32.130 personas-año de seguimiento durante los 10 años que se prolongó el estudio, con una media de seguimiento de 4,5 años (desviación estándar [DE]: 2,9). Al iniciar el tratamiento, el 76,5% eran hombres, con una media de edad de 41 años (DE: 9,6). Las diferencias entre hombres y mujeres fueron estadísticamente significativas en todas las variables sociodemográficas, de patrones de consumo y clínicas, salvo en la distribución de la cohorte por grupos de edad, que es similar en ambos sexos. En comparación con los hombres, se observó una mayor proporción de mujeres en paro o amas de casa, con estudios universitarios, viviendo en familia (pareja o con hijos), con una peor salud autopercibida y con un menor consumo concomitante de otras sustancias psicoactivas en los 30 días antes de iniciar el tratamiento (tabla 1). En cuanto a la patología asociada, destaca la mayor prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en las mujeres (51%) respecto a los hombres (31,4%). Por el contrario, las enfermedades orgánicas o la ausencia de cualquier tipo de afección eran más prevalentes en los hombres. Otro aspecto a subrayar son los años de consumo de alcohol previos al inicio de tratamiento, con una mayor proporción de hombres que iniciaron el tratamiento con 25 o más años de consumo de alcohol (39,3% frente al 29,9% de las mujeres).

Durante el periodo de seguimiento, se identificaron como fallecidas 557 personas, el 7,4% del total de la población, lo que supone una tasa de 1,7 por 100 personas-año. El 83,3% eran hombres y la media de edad de defunción de la cohorte fue de 49,7 años (DE: 8,9). El porcentaje de hombres fallecidos durante el periodo de seguimiento fue del 8,5%, con una tasa anual de 1,9 por 100 personas-año; en las mujeres, el porcentaje fue del 5,6% y la tasa de 1,2 por 100 personas-año.

Se observó un exceso de mortalidad estadísticamente significativo respecto a la población general en todos los grupos de edad, con una SMR total de 8,1 (IC95%: 7,5-8,8). Este exceso de mortalidad es superior en las mujeres en todos los grupos de edad, y es especialmente relevante en las edades más jóvenes: en el grupo de 25 a 34 años de edad, la SMR fue de 11,2 (IC95%: 7,8-16,0) en los hombres y de 24 (IC95%: 11,5-50,4) en las mujeres (tabla 2).

En cuanto al RAP de mortalidad, se observa que en los grupos de edad más jóvenes hay un mayor porcentaje de muertes atribuibles al alcohol: en el grupo de 18 a 24 años es el 11,1% de todos los fallecimientos anuales que se producen en la ciudad de Barcelona, en el grupo de 25 a 34 años el 19,4%, en el de 35 a 44 años el 5,2%, y en el de 50 a 64 años es el 1,1% (tabla 3). Puede estimarse que un 3,3% de todas las defunciones anuales que se producen en Barcelona son atribuibles a un trastorno por abuso o dependencia del alcohol en la franja de edad de 18 a 64 años.

Este estudio documenta el exceso de mortalidad que presentan los pacientes con trastorno por abuso o dependencia del alcohol respecto a la población general del ámbito de estudio. Destaca el grupo de 25 a 34 años de edad que, en comparación con la población general del mismo grupo de edad y sexo, sufre 15 veces más mortalidad en el caso de los hombres y 24 veces más en las mujeres.

Hemos de hacer énfasis en la relativa juventud de los fallecidos, con una media de edad de 50 años, lo que ratifica la mortalidad prematura de las personas con trastorno por consumo de alcohol descrita por otros autores^17,18,24,25. Este impacto afecta principalmente a los jóvenes y los adultos jóvenes, entre los cuales casi uno de cinco fallecidos es por un trastorno por abuso o dependencia del alcohol, cifra superior a la asociada al consumo de drogas ilegales en España, que en este grupo de edad representa poco más del 10% del total de la mortalidad¹⁹.

Si se tiene en cuenta la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol en la población general³, el cálculo estimado del número de defunciones en Barcelona debidas a este trastorno sería de 73 muertes por año. Esta cifra nos indica que el 3,3% de la mortalidad total de la ciudad, para las edades de 18 a 64 años, está relacionado con un trastorno por consumo de alcohol. Si a esta cifra se añade el porcentaje de mortalidad atribuible al consumo de riesgo de alcohol (bebedores excesivos que no cumplen criterios de abuso o dependencia), el impacto del consumo de alcohol sería aún mayor.

A pesar de que las tasas anuales de mortalidad de los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol son más altas en los hombres (1,9 por 100 personas-año) que en las mujeres (1,2 por 100 personas-año), el impacto en la mortalidad, medido con la SMR, es superior en las mujeres con este trastorno. Una explicación podría ser que, en la población general, la mortalidad de las mujeres menores de 65 años es muy pequeña en comparación con los hombres, especialmente en los grupos de edad más jóvenes, y por ello el impacto del trastorno por consumo de alcohol en la mujer es mayor²⁶.

Las tasas de mortalidad más altas en los hombres, ya descritas en otros estudios, podrían deberse a sus distintos patrones de consumo²⁷, las diferencias en el rol social²⁸ y los estilos de vida²⁹. Estos determinantes, junto con una larga historia de consumo de alcohol previa al inicio del tratamiento, harían que en los hombres fuera mayor el riesgo de morir³⁰, como muestra este estudio. En el caso de las mujeres, la demora en el inicio del tratamiento es menor (fenómeno también observado en otros problemas de salud³¹) y la adherencia sería mayor que en los hombres; esto podría explicar la menor tasa de mortalidad femenina, concordante con otros estudios^30,32.

La comorbilidad de los trastornos por dependencia del alcohol con otros trastornos mentales es alta. En nuestro estudio, las mujeres tienen una comorbilidad psiquiátrica del 51%, ligeramente inferior al 58,2% de un estudio europeo⁴. En el caso de los hombres, los porcentajes son menores y más altos que los hallados en otros estudios (31% frente a 19%)⁴.

El tamaño de la muestra, el elevado número de personas-año de seguimiento y ser el primer estudio en España realizado con una perspectiva poblacional, al incluir todos los inicios de tratamiento en los centros ambulatorios de la red pública de drogodependencias, serían las fortalezas de este estudio. Sus principales limitaciones serían: 1) una posible subestimación de la fracción atribuible poblacional si la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol descrita en otros estudios^3,33 está subestimada, y por consiguiente del número de muertes atribuibles al trastorno por consumo de alcohol; 2) que las personas que migraron, cuyo estado vital se desconoce, fueran sistemáticamente distintas en algunas de las variables estudiadas, circunstancia poco probable dado que el porcentaje de censurados fue inferior al 1%; 3) que al adoptar el criterio conservador de considerar vivas a aquellas personas de quienes no hay indicios de muerte pueden subestimarse las defunciones, por ejemplo las de aquellos que, aunque murieron en España, pudieron no ser identificados por haber algún error en los datos identificativos; y 4) la falta de potencia estadística en algunos resultados estratificados por sexo, dado el bajo número de inicios de tratamiento en las mujeres. A pesar de estas limitaciones, considerando la estrecha coordinación establecida entre los centros de tratamiento en los últimos años, se cree que la calidad y la cantidad de la información recogida garantizan una elevada validez.

Este estudio pone de relieve que los jóvenes y las mujeres son especialmente vulnerables a una muerte prematura asociada a un trastorno relacionado con el abuso o la dependencia del alcohol. La estimación del número de muertes anuales que se producen en nuestra ciudad es sólo una medida parcial de su impacto: no se ponderan las muertes por los años potenciales de vida perdidos, ni el número de víctimas por los daños relacionados por cualquier trastorno por consumo de alcohol⁹, ni los años de vida perdidos por discapacidad³⁴. En cualquier caso, el efecto devastador de los trastornos por consumo de alcohol en la morbilidad y la mortalidad plantea la necesidad de mejorar la detección temprana del consumo de riesgo y problemático de alcohol, especialmente entre las mujeres y los jóvenes, desde la atención primaria sanitaria y social, y desde los servicios de urgencias, promoviendo estrategias basadas en la evidencia, tales como las intervenciones breves motivacionales³⁵, para fomentar el inicio del tratamiento e implementar estrategias terapéuticas que mejoren su adherencia. Asimismo, sería necesario reforzar los programas de prevención selectiva e indicada dirigidos a prevenir el consumo problemático de alcohol en los jóvenes, teniendo en cuenta el factor diferencial de sexo.

A. Espelt y Y. Castellano obtuvieron los datos y los analizaron. M.T. Brugal concibió y diseñó el estudio, y supervisó todos los aspectos de su realización. A.M. Guitart interpretó los hallazgos y redactó el primer borrador del manuscrito. J.R. Villalbí y A. Domingo-Salvany realizaron una revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. M. Bartroli y el resto de los autores aportaron ideas e interpretaron los hallazgos. Todos los autores aprobaron la versión final. A.M. Guitart es la responsable del artículo.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores agradecen el esfuerzo de las personas e instituciones sin cuya ayuda no hubiera sido posible esta investigación, a los profesionales del registro de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística por su colaboración en la identificación de los pacientes fallecidos, y a los profesionales de los Centros de Atención y Tratamiento de Barcelona por su contribución en la recogida de los datos de las historias clínicas de los pacientes en tratamiento.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: aguitart@aspb.cat
(A. M. Guitart)

Recibido el 28 de octubre de 2010
Aceptado el 20 de marzo de 2011